เทมเพลตการสอบกายภาพปกติ

การตรวจร่างกายคืออะไร?

การตรวจร่างกายเป็นองค์ประกอบสำคัญของการประเมินผู้ป่วยและการดูแลทางการแพทย์เกี่ยวข้องกับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ประเมินระบบร่างกายของผู้ป่วยอย่างเป็นระบบเพื่อรวบรวมข้อมูลเชิงวัตถุเกี่ยวกับสถานะสุขภาพและสถานะสุขภาพของผู้ป่วยการตรวจร่างกายมีวัตถุประสงค์เพื่อระบุสัญญาณของโรค การบาดเจ็บ หรือความผิดปกติที่อาจต้องมีการตรวจสอบหรือรักษาเพิ่มเติม (Garibaldi & Elder, 2021)

ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพใช้เทคนิคต่าง ๆ เพื่อประเมินสุขภาพโดยรวมของผู้ป่วยและระบบร่างกายเฉพาะในระหว่างการตรวจร่างกายข้อมูลนี้ยังช่วยแจ้งแผนการรักษาของผู้ป่วย

ส่วนต่าง ๆ ของการตรวจทางกายภาพ

การตรวจร่างกายคือการประเมินสุขภาพของผู้ป่วยที่ครอบคลุมนี่คือรายละเอียดขององค์ประกอบที่สำคัญ:

• สัญญาณสำคัญ: ความดันโลหิตอัตราการเต้นของหัวใจอัตราการหายใจและอุณหภูมิให้การประเมินสุขภาพพื้นฐาน
• รูปลักษณ์ทางร่างกายและสถานะทางจิต: ซึ่งรวมถึงการสังเกตอารมณ์ผลกระทบและความสามารถในการสื่อสาร
• ผิวหนังผมและเล็บ: ตรวจสอบสี พื้นผิว ความชื้น และความผิดปกติ เช่น ผื่นหรือแผล
• ศีรษะ ดวงตา หู จมูก และลำคอ (HEENT): ตรวจสอบศีรษะเพื่อหาอาการบาดเจ็บการมองเห็นหูจมูกคอและสุขภาพช่องปาก
• คอและต่อมน้ำเหลือง: คลำเพื่อความอ่อนโยนตึงหรือต่อมน้ำเหลืองขยายตัวต่อมไทรอยด์ได้รับการประเมินเช่นกัน
• หน้าอกและปอด: ผนังหน้าอกได้รับการตรวจสอบเพื่อหาสมมาตรและสัญญาณของความผิดปกติปอดจะถูกหูฟังเพื่อหาเสียงลมหายใจ
• ระบบหัวใจและหลอดเลือด: พัลส์จะถูกตรวจสอบอัตราจังหวะและคุณภาพและฟังหัวใจเพื่อหาเสียงที่ผิดปกติ
• ช่องท้อง: ตรวจสอบรูปร่าง สมมาตร และมวลเสียงลำไส้ถูกฟังและหน้าท้องจะคลำเพื่อความอ่อนโยนหรือมวลมีการประเมินตับและม้าม
• ระบบกล้ามเนื้อและกระดูก: มีการประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อส่วนบนและส่วนล่าง การเดินตามปกติ น้ำเสียง และความสมมาตรของขาช่วงการเคลื่อนไหวของข้อต่อหลักจะถูกประเมินสำหรับข้อ จำกัด ความเจ็บปวดหรือเครปิตัสกระดูกสันหลังได้รับการตรวจสอบเพื่อหาความผิดปกติสังเกตการเดินและความสามารถในการทำกิจกรรมประจำวัน
• การตรวจทางระบบประสาท: มีการทดสอบเส้นประสาทกะโหลก การทำงานของมอเตอร์ การทำงานของประสาทสัมผัส และการตอบสนองการประเมินความผิดปกติ การประสานงาน ความสมดุล และทักษะการเคลื่อนไหวแบบละเอียด

จะใช้เทมเพลตนี้ได้อย่างไร

เทมเพลตการสอบกายภาพปกติของเราใช้งานได้จริงและใช้งานง่ายทำตามขั้นตอนด้านล่างเพื่อเริ่มต้นด้วยเทมเพลตนี้:

ขั้นตอนที่ 1: ดาวน์โหลดเทมเพลต

คุณสามารถดาวน์โหลดเทมเพลต PDF ฟรีลงในอุปกรณ์ของคุณหรือเข้าถึงได้จากไลบรารีเทมเพลต Carepatron ช่วยให้การออกแบบเทมเพลตและเนื้อหามีความยืดหยุ่นมากขึ้น

ขั้นตอนที่ 2: ข้อมูลผู้ป่วยและสิ่งมีชีวิต

จัดทำเอกสารข้อมูลผู้ป่วยที่จำเป็นเพื่อวัตถุประสงค์ในการระบุตัวตนจากนั้นบันทึกข้อมูลสำคัญทั้งหมดในเทมเพลตเพื่อประเมินสถานะสุขภาพของผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว

ขั้นตอนที่ 3: ตรวจสอบระบบ

เราได้ระบุระบบมากมายสำหรับคุณนี่ไม่ได้หมายความว่าคุณต้องประเมินทุกระบบของร่างกาย แต่เฉพาะระบบที่เกี่ยวข้องกับการนำเสนอเฉพาะของผู้ป่วยเลือกและแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับระบบที่ตรวจสอบทั้งหมด และทำเครื่องหมายระบบที่ไม่ได้รับการตรวจสอบเป็น 'ไม่ตรวจสอบ'

ขั้นตอนที่ 4: หมายเหตุเพิ่มเติม

คุณสามารถเขียนอะไรก็ได้ในส่วนนี้ได้ตั้งแต่เอกสารสำคัญของการแสดงข้อร้องเรียนของผู้ป่วยไปจนถึงด้านการตรวจสอบเฉพาะอย่างสูงที่ไม่รวมอยู่ในแผ่นงานโดยพื้นฐานแล้ว คุณกำลังเพิ่มสิ่งที่นำภาพรวมของผู้ป่วยมาสู่ทุกคนที่จะดูผลการตรวจนี้ในอนาคต ช่วยในการสร้างแผนการรักษาของผู้ป่วย

ขั้นตอนที่ 5: เอกสาร

เมื่อบันทึกทุกอย่างอย่างเหมาะสมคุณควรจัดเก็บเอกสารนี้เป็นระเบียบและปลอดภัยเนื่องจากความลับของผู้ป่วยและความสำคัญของข้อมูลภายในเอกสารนี้โปรดปฏิบัติอย่างระมัดระวังและเป็นมืออาชีพ

เมื่อใดควรทำการตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเพื่อให้แน่ใจว่าการดูแลผู้ป่วยอย่างทันท่วงทีและเหมาะสมนี่คือสถานการณ์สำคัญที่จำเป็นต้องมีการตรวจทางกายภาพ:

• การตรวจสุขภาพประจำปีหรือการเยี่ยมชมสุขภาพประจำปี: การตรวจร่างกายเป็นประจำประเมินสุขภาพโดยรวม ตรวจสอบปัญหาสุขภาพที่อาจเกิดขึ้น และส่งเสริมการดูแลป้องกันสำหรับผู้ป่วยทุกวัย
• การประเมินอาการใหม่หรือปัจจัยเสี่ยง: เมื่อผู้ป่วยมีอาการใหม่ เช่น อาการเจ็บหน้าอกหรือหายใจลำบาก การตรวจร่างกายที่มุ่งเน้นจะช่วยระบุสาเหตุพื้นฐานและแนะนำการทดสอบการวินิจฉัยหรือการรักษาเพิ่มเติม
• การตรวจสอบสภาพเรื้อรัง: การตรวจร่างกายเป็นประจำสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเรื้อรังเช่นโรคเบาหวานหรือความดันโลหิตสูงเป็นสิ่งสำคัญในการตรวจสอบความก้าวหน้าของโรค ประเมินประสิทธิภาพการรักษา และระบุภาวะแทรกซ้อน
• การประเมินก่อนการผ่าตัด: ก่อนการผ่าตัด การตรวจร่างกายจะประเมินความสมรรถภาพของผู้ป่วยสำหรับขั้นตอนและระบุความเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
• การประเมินอาชีวอนามัย: การตรวจทางกายภาพเป็นระยะในบางอาชีพช่วยให้มั่นใจได้ถึงความปลอดภัยและความสมรรถภาพของพนักงานในการปฏิบัติงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในงานที่เกี่ยวข้องกับวัสดุอันตรายหรืองานที่ต้องการทางร่างกาย

การตรวจร่างกายเป็นประจำเป็นพื้นฐานในการรักษาสุขภาพการวินิจฉัยปัญหาใหม่ ๆ และการจัดการเงื่อนไขอย่างต่อเนื่องพวกเขาเป็นองค์ประกอบสำคัญของการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันและการรักษาทางการแพทย์ที่มีประสิทธิภาพ

จัดทำเอกสารผลการตรวจทางกายภาพ

วิธีการอย่างเป็นระบบช่วยให้มั่นใจได้ว่าข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมดจะถูกเก็บอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพในระหว่างเอกสารการตรวจทางกายภาพนี่คือข้อควรพิจารณาที่สำคัญสำหรับการสังเกตผลการตรวจทางกายภาพ:

ใช้ภาษาที่ชัดเจนและมีวัตถุประสงค์

การใช้ภาษาที่ชัดเจน กระชับ และมีวัตถุประสงค์เป็นสิ่งสำคัญในการอธิบายผลการสอบทางกายภาพหลีกเลี่ยงคำที่คลุมเครือหรืออัตนัยและใช้ภาษาที่เฉพาะเจาะจงและอธิบายเพื่อถ่ายทอดผลการค้นพบอย่างถูกต้องตัวอย่างเช่น แทนที่จะระบุว่า “ผู้ป่วยดูเหนื่อย” ให้บันทึกข้อสังเกตเฉพาะเช่น “ผู้ป่วยมีรอยคล้ำใต้ตาและหาวบ่อยครั้งในระหว่างการตรวจ”

รวมทั้งการค้นพบปกติและผิดปกติ

เอกสารการตรวจทางกายภาพที่ครอบคลุมควรครอบคลุมทั้งการค้นพบปกติและผิดปกติการจัดทำเอกสารการค้นพบปกติจะสร้างพื้นฐานสำหรับการอ้างอิงในอนาคตและแสดงให้เห็นถึงการตรวจสอบอย่างละเอียดเมื่ออธิบายการค้นพบที่ผิดปกติ ให้ระบุรายละเอียดเฉพาะ เช่น ตำแหน่ง ขนาด รูปร่าง สี และพื้นผิวของแผล มวล หรือความผิดปกติ

จัดระเบียบการค้นพบตามระบบร่างกาย

การจัดระเบียบผลการตรวจทางกายภาพตามระบบร่างกายช่วยให้มั่นใจได้ว่าการประเมินและจัดทำเอกสารทั้งหมดที่เกี่ยวข้องอย่างละเอียดวิธีการที่เป็นระบบนี้รักษาความสอดคล้องและความสมบูรณ์ในกระบวนการจัดทำเอกสารตัวอย่าง ได้แก่ การจัดระเบียบโดย HEENT ระบบหัวใจและหลอดเลือดระบบทางเดินหายใจระบบทางเดินอาหารกระดูกและกล้ามเนื้อและระบบประสาท

การอ้างอิง

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B., & Pauly, R. R. (2017).ความสำคัญของการตรวจร่างกายอย่างละเอียด: ศิลปะที่หายไป คิวเรอุส, 9(5), อี1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

การิบัลดี้, บีที, & เอลเดอร์, เอ. (2021).เจ็ดเหตุผลที่การตรวจร่างกายยังคงมีความสำคัญ วารสารราชวิทยาลัยแพทย์แห่งเอดินบะระ, 51(3), 211—214 https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301