Mẫu kiểm tra thể chất bình thường

Khám sức khỏe là gì?

Khám sức khỏe là một thành phần quan trọng của đánh giá bệnh nhân và chăm sóc y tế. Nó liên quan đến việc một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đánh giá một cách có hệ thống hệ thống cơ thể của bệnh nhân để thu thập dữ liệu khách quan về tình trạng sức khỏe của họ và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Khám sức khỏe nhằm xác định bất kỳ dấu hiệu bệnh, chấn thương hoặc bất thường nào có thể cần điều tra hoặc điều trị thêm (Garibaldi & Elder, 2021).

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng các kỹ thuật khác nhau để đánh giá sức khỏe tổng thể của bệnh nhân và các hệ thống cơ thể cụ thể trong quá trình kiểm tra thể chất. Thông tin này cũng giúp thông báo kế hoạch điều trị của bệnh nhân.

Các phần khác nhau của một kỳ thi thể chất

Khám sức khỏe là một đánh giá toàn diện về sức khỏe của bệnh nhân. Dưới đây là bảng phân tích các thành phần quan trọng:

• Dấu hiệu quan trọng: Huyết áp, nhịp tim, nhịp hô hấp và nhiệt độ cung cấp đánh giá sức khỏe cơ bản.
• Ngoại hình và tình trạng tinh thần: Điều này bao gồm quan sát tâm trạng, ảnh hưởng và khả năng giao tiếp.
• Da, tóc và móng tay: Kiểm tra màu sắc, kết cấu, độ ẩm và các bất thường như phát ban hoặc tổn thương.
• Đầu, mắt, tai, mũi và cổ họng (HEENT): Kiểm tra đầu xem có chấn thương, thị lực, tai, mũi, họng và sức khỏe răng miệng không.
• Cổ và hạch bạch huyết: Sờ thấy đau, cứng hoặc mở rộng các hạch bạch huyết. Tuyến giáp cũng được đánh giá.
• Ngực và phổi: Thành ngực được kiểm tra tính đối xứng và dấu hiệu biến dạng. Phổi được nghe âm thanh hơi thở.
• Hệ tim mạch: Các xung được kiểm tra tốc độ, nhịp điệu và chất lượng, và tim được lắng nghe để tìm âm thanh bất thường.
• Bụng: Kiểm tra đường viền, đối xứng và khối lượng. Âm thanh ruột được nghe thấy, và bụng được sờ nắn để cảm thấy đau hoặc khối u. Gan và lá lách được đánh giá.
• Hệ thống cơ xương: Sức mạnh cơ bắp, dáng đi bình thường, trương lực và tính đối xứng của cực trên và dưới được đánh giá. Phạm vi chuyển động của các khớp chính được đánh giá về các hạn chế, đau hoặc crepitus. Cột sống được kiểm tra bất thường. Dáng đi và khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày được quan sát.
• Khám thần kinh: Thần kinh sọ, chức năng vận động, chức năng cảm giác và phản xạ được kiểm tra. Các kỹ năng phối hợp, cân bằng và vận động tốt được đánh giá về những bất thường.

Làm thế nào để sử dụng mẫu này?

Mẫu kiểm tra thể chất bình thường của chúng tôi có chức năng và trực quan. Làm theo các bước dưới đây để bắt đầu với mẫu này:

Bước 1: Tải mẫu

Bạn có thể tải mẫu PDF miễn phí xuống thiết bị của mình hoặc truy cập nó từ thư viện mẫu Carepatron, cho phép linh hoạt hơn trong thiết kế mẫu và nội dung.

Bước 2: Thông tin bệnh nhân và các yếu tố quan trọng

Ghi lại thông tin bệnh nhân cần thiết cho mục đích nhận dạng. Sau đó, ghi lại tất cả các yếu tố quan trọng trên mẫu để nhanh chóng đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

Bước 3: Xem lại các hệ thống

Chúng tôi đã liệt kê nhiều hệ thống cho bạn. Điều này chắc chắn không có nghĩa là bạn cần đánh giá mọi hệ thống cơ thể, chỉ những hệ thống liên quan đến biểu hiện cụ thể của bệnh nhân. Chọn và nhận xét về tất cả các hệ thống được xem xét và đánh dấu những hệ thống chưa được kiểm tra là 'chưa được kiểm tra'.

Bước 4: Ghi chú bổ sung

Thực tế, bạn có thể viết ra bất cứ điều gì trong phần này, từ tài liệu cần thiết về khiếu nại của bệnh nhân đến các lĩnh vực kiểm tra chuyên môn cao không có trong bảng tính. Về cơ bản, bạn đang thêm bất cứ thứ gì mang lại bức tranh toàn diện về bệnh nhân cho bất kỳ ai sẽ xem kết quả kiểm tra này trong tương lai, hỗ trợ trong việc tạo ra kế hoạch điều trị của bệnh nhân.

Bước 5: Tài liệu

Khi mọi thứ được ghi lại một cách thích hợp, bạn nên lưu trữ tài liệu này được sắp xếp và an toàn. Do tính bảo mật của bệnh nhân và tầm quan trọng của thông tin trong tài liệu này, vui lòng đối xử với nó một cách cẩn thận và chuyên nghiệp.

Khi nào tiến hành kiểm tra thể chất

Thực hiện kiểm tra thể chất là điều cần thiết cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để đảm bảo chăm sóc bệnh nhân kịp thời và phù hợp. Dưới đây là những tình huống chính mà kiểm tra thể chất là cần thiết:

• Kiểm tra sức khỏe hàng năm hoặc thăm khám sức khỏeKhám sức khỏe định kỳ đánh giá sức khỏe tổng thể, sàng lọc các vấn đề sức khỏe tiềm ẩn và thúc đẩy chăm sóc phòng ngừa cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi.
• Đánh giá các triệu chứng mới hoặc các yếu tố nguy cơKhi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng mới, chẳng hạn như đau ngực hoặc khó thở, khám sức khỏe tập trung giúp xác định các nguyên nhân cơ bản và hướng dẫn xét nghiệm chẩn đoán hoặc điều trị thêm.
• Theo dõi tình trạng mãn tính: Khám sức khỏe thường xuyên cho bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính như tiểu đường hoặc tăng huyết áp là rất quan trọng để theo dõi sự tiến triển của bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và xác định các biến chứng.
• Đánh giá trước phẫu thuậtTrước khi phẫu thuật, khám sức khỏe đánh giá khả năng của bệnh nhân đối với thủ thuật và xác định các rủi ro hoặc biến chứng tiềm ẩn.
• Đánh giá sức khỏe nghề nghiệpKiểm tra thể chất định kỳ trong một số ngành nghề đảm bảo an toàn và khả năng làm nhiệm vụ của nhân viên, đặc biệt là trong các công việc liên quan đến vật liệu nguy hiểm hoặc các nhiệm vụ đòi hỏi thể chất.

Khám sức khỏe thường xuyên là điều cơ bản để duy trì sức khỏe, chẩn đoán các vấn đề mới và quản lý các tình trạng liên tục. Chúng là một thành phần quan trọng của chăm sóc sức khỏe dự phòng và điều trị y tế hiệu quả.

Ghi lại kết quả khám sức khỏe

Một cách tiếp cận có hệ thống đảm bảo tất cả các thông tin liên quan được nắm bắt chính xác và hiệu quả trong quá trình tài liệu kiểm tra thể chất. Dưới đây là những cân nhắc chính để lưu ý kết quả kiểm tra thể chất:

Sử dụng ngôn ngữ rõ ràng và khách quan

Sử dụng ngôn ngữ rõ ràng, súc tích và khách quan là rất quan trọng khi mô tả kết quả kiểm tra thể chất. Tránh các thuật ngữ mơ hồ hoặc chủ quan và sử dụng ngôn ngữ mô tả cụ thể để truyền đạt các phát hiện một cách chính xác. Ví dụ, thay vì nói “Bệnh nhân có vẻ mệt mỏi”, hãy ghi lại những quan sát cụ thể như “Bệnh nhân có quầng thâm dưới mắt và ngáp thường xuyên trong khi khám.”

Bao gồm cả phát hiện bình thường và bất thường

Tài liệu khám sức khỏe toàn diện phải bao gồm cả phát hiện bình thường và bất thường. Việc ghi lại các phát hiện bình thường thiết lập cơ sở để tham khảo trong tương lai và chứng minh việc kiểm tra kỹ lưỡng. Khi mô tả các phát hiện bất thường, hãy cung cấp các chi tiết cụ thể như vị trí, kích thước, hình dạng, màu sắc và kết cấu của bất kỳ tổn thương, khối lượng hoặc bất thường nào.

Tổ chức các phát hiện theo hệ thống cơ thể

Tổ chức kết quả kiểm tra thể chất theo hệ thống cơ thể đảm bảo đánh giá và tài liệu kỹ lưỡng về tất cả các lĩnh vực liên quan. Cách tiếp cận có hệ thống này duy trì tính nhất quán và đầy đủ trong quá trình tài liệu. Ví dụ bao gồm tổ chức bởi HEENT, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương và hệ thần kinh.

Tài liệu tham khảo

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B., & Pauly, R.R. (2017). Tầm quan trọng của kiểm tra thể chất kỹ lưỡng: Một nghệ thuật bị mất. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, BT, & Elder, A. (2021). Bảy lý do tại sao kiểm tra thể chất vẫn quan trọng. Tạp chí của Đại học Bác sĩ Hoàng gia Edinburgh, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301