Vorlage für eine normale körperliche Untersuchung

Was ist eine körperliche Untersuchung?

Eine körperliche Untersuchung ist ein entscheidender Bestandteil der Patientenbeurteilung und medizinischen Versorgung. Dabei bewertet ein Gesundheitsdienstleister systematisch die Körpersysteme eines Patienten, um objektive Daten über seinen Gesundheitszustand und den Gesundheitszustand des Patienten zu sammeln. Eine körperliche Untersuchung zielt darauf ab, Anzeichen einer Krankheit, Verletzung oder Abnormalität zu identifizieren, die möglicherweise weitere Untersuchungen oder Behandlungen erfordern (Garibaldi & Elder, 2021).

Der Gesundheitsdienstleister verwendet verschiedene Techniken, um den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und bestimmte Körpersysteme während einer körperlichen Untersuchung zu beurteilen. Diese Informationen helfen auch bei der Erstellung des Behandlungsplans des Patienten.

Verschiedene Teile einer körperlichen Untersuchung

Eine körperliche Untersuchung ist eine umfassende Beurteilung der Gesundheit eines Patienten. Hier ist eine Aufschlüsselung der kritischen Komponenten:

• Vitalzeichen: Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz und Temperatur liefern eine grundlegende Bewertung des Gesundheitszustands.
• Körperliches Erscheinungsbild und geistiger Status: Dazu gehört die Beobachtung von Stimmung, Affekt und Kommunikationsfähigkeit.
• Haut, Haare und Nägel: Untersucht auf Farbe, Textur, Feuchtigkeit und Auffälligkeiten wie Hautausschläge oder Läsionen.
• Kopf, Augen, Ohren, Nase und Hals (HEENT): Überprüft den Kopf auf Trauma, Sehschärfe, Ohren, Nase, Hals und Mundgesundheit.
• Hals und Lymphknoten: Wird bei Druckempfindlichkeit, Steifheit oder vergrößerten Lymphknoten abgetastet. Die Schilddrüse wird ebenfalls untersucht.
• Brust und Lunge: Die Brustwand wird auf Symmetrie und Anzeichen von Deformitäten untersucht. Die Lungen werden für Atemgeräusche auskultiert.
• Kardiovaskuläres System: Pulse werden auf Frequenz, Rhythmus und Qualität überprüft, und das Herz wird auf abnormale Geräusche hin abgehört.
• Abdomen: Auf Kontur, Symmetrie und Massen geprüft. Die Darmgeräusche werden auskultiert und der Bauch wird auf Empfindlichkeit oder Masse abgetastet. Leber und Milz werden untersucht.
• Bewegungsapparat: Die Muskelkraft, der normale Gang, der Tonus und die Symmetrie der oberen und unteren Extremitäten werden bewertet. Der Bewegungsumfang der Hauptgelenke wird auf Einschränkungen, Schmerzen oder Krepitus untersucht. Die Wirbelsäule wird auf Auffälligkeiten untersucht. Gangart und Fähigkeit, tägliche Aktivitäten auszuführen, werden beobachtet.
• Neurologische Untersuchung: Hirnnerven, Motorik, Sinnesfunktion und Reflexe werden getestet. Koordination, Gleichgewicht und Feinmotorik werden auf Auffälligkeiten untersucht.

Wie benutzt man diese Vorlage?

Unsere Vorlage für normale körperliche Untersuchungen ist funktionell und intuitiv. Folgen Sie den folgenden Schritten, um mit dieser Vorlage zu beginnen:

Schritt 1: Laden Sie die Vorlage herunter

Sie können die kostenlose PDF-Vorlage auf Ihre Geräte herunterladen oder über die Carepatron-Vorlagenbibliothek darauf zugreifen, was mehr Flexibilität bei der Gestaltung und dem Inhalt der Vorlagen ermöglicht.

Schritt 2: Patienteninformation und Vitalwerte

Dokumentieren Sie die zur Identifizierung erforderlichen Patienteninformationen. Notieren Sie dann alle Vitalwerte auf der Schablone, um den Gesundheitszustand des Patienten schnell beurteilen zu können.

Schritt 3: Überprüfen Sie die Systeme

Wir haben viele Systeme für Sie aufgelistet. Das bedeutet sicherlich nicht, dass Sie jedes Körpersystem untersuchen müssen, sondern nur diejenigen, die für das spezifische Erscheinungsbild des Patienten relevant sind. Wählen Sie alle überprüften Systeme aus, kommentieren Sie sie und markieren Sie die nicht untersuchten Systeme als „nicht untersucht“.

Schritt 4: Zusätzliche Hinweise

In diesem Abschnitt können Sie praktisch alles aufschreiben, von der grundlegenden Dokumentation der Beschwerden von Patienten bis hin zu hochspezialisierten Untersuchungsbereichen, die nicht im Arbeitsblatt enthalten sind. Im Grunde genommen fügen Sie alles hinzu, was jedem, der sich dieses Untersuchungsergebnis in Zukunft ansehen wird, ein ganzheitliches Bild des Patienten vermittelt und so bei der Erstellung des Behandlungsplans für den Patienten hilft.

Schritt 5: Dokumentation

Sobald alles ordnungsgemäß aufgezeichnet ist, sollten Sie dieses Dokument organisiert und sicher aufbewahren. Aufgrund der Vertraulichkeit des Patienten und der Bedeutung der Informationen in diesem Dokument behandeln Sie es bitte mit Sorgfalt und Professionalität.

Wann ist eine körperliche Untersuchung durchzuführen

Die Durchführung körperlicher Untersuchungen ist für Gesundheitsdienstleister unerlässlich, um eine zeitnahe und angemessene Patientenversorgung sicherzustellen. Hier sind wichtige Situationen, in denen körperliche Untersuchungen erforderlich sind:

• Jährliche Vorsorgeuntersuchungen oder Wellnessbesuche: Bei routinemäßigen körperlichen Untersuchungen wird der allgemeine Gesundheitszustand untersucht, mögliche Gesundheitsprobleme erkannt und die präventive Versorgung von Patienten jeden Alters gefördert.
• Bewertung neuer Symptome oder Risikofaktoren: Wenn bei einem Patienten neue Symptome wie Brustschmerzen oder Atemnot auftreten, hilft eine gezielte körperliche Untersuchung dabei, die zugrunde liegenden Ursachen zu identifizieren und weitere diagnostische Tests oder Behandlungen anzuleiten.
• Überwachung chronischer Erkrankungen: Regelmäßige körperliche Untersuchungen von Patienten mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes oder Bluthochdruck sind entscheidend für die Überwachung des Krankheitsverlaufs, die Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung und die Identifizierung von Komplikationen.
• Präoperative Bewertung: Vor der Operation wird bei einer körperlichen Untersuchung die Eignung des Patienten für den Eingriff bewertet und mögliche Risiken oder Komplikationen identifiziert.
• Gesundheitsuntersuchungen am Arbeitsplatz: Regelmäßige körperliche Untersuchungen in bestimmten Berufen gewährleisten die Sicherheit und Dienstfähigkeit der Mitarbeiter, insbesondere bei Tätigkeiten, bei denen es um Gefahrstoffe oder körperlich anstrengende Aufgaben geht.

Regelmäßige körperliche Untersuchungen sind für die Erhaltung der Gesundheit, die Diagnose neuer Probleme und die Behandlung anhaltender Erkrankungen von grundlegender Bedeutung. Sie sind ein wichtiger Bestandteil der Gesundheitsvorsorge und einer wirksamen medizinischen Behandlung.

Dokumentation der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung

Ein systematischer Ansatz stellt sicher, dass alle relevanten Informationen während der Dokumentation der körperlichen Untersuchung genau und effizient erfasst werden. Im Folgenden finden Sie wichtige Überlegungen zur Erfassung der Ergebnisse einer körperlichen Untersuchung:

Verwenden Sie eine klare und objektive Sprache

Die Verwendung einer klaren, präzisen und objektiven Sprache ist bei der Beschreibung der Ergebnisse körperlicher Untersuchungen von entscheidender Bedeutung. Vermeiden Sie mehrdeutige oder subjektive Begriffe und verwenden Sie eine spezifische, beschreibende Sprache, um die Ergebnisse korrekt zu vermitteln. Anstatt beispielsweise zu sagen: „Der Patient scheint müde zu sein“, dokumentieren Sie spezifische Beobachtungen wie „Der Patient hat dunkle Ringe unter den Augen und gähnt während der Untersuchung häufig.“

Schließen Sie sowohl normale als auch abnormale Befunde ein

Eine umfassende Dokumentation der körperlichen Untersuchung sollte sowohl normale als auch abnormale Befunde umfassen. Die Dokumentation normaler Befunde bildet eine Grundlage für zukünftige Referenzzwecke und belegt eine gründliche Untersuchung. Geben Sie bei der Beschreibung abnormaler Befunde spezifische Angaben wie Lage, Größe, Form, Farbe und Textur von Läsionen, Massen oder Auffälligkeiten an.

Organisieren Sie die Befunde nach Körpersystemen

Die Organisation der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung nach Körpersystemen gewährleistet eine gründliche Bewertung und Dokumentation aller relevanten Bereiche. Dieser systematische Ansatz gewährleistet die Konsistenz und Vollständigkeit des Dokumentationsprozesses. Dazu gehören beispielsweise die Organisation nach HEENT, kardiovaskulären, respiratorischen, gastrointestinalen, muskuloskelettalen und neurologischen Systemen.

Referenzen

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B., & Pauly, R.R. (2017). Bedeutung einer gründlichen körperlichen Untersuchung: Eine verlorene Kunst. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B.T., & Elder, A. (2021). Sieben Gründe, warum die körperliche Untersuchung wichtig bleibt. Zeitschrift des Royal College of Physicians in Edinburgh, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301