תבנית בדיקה גופנית רגילה

מהי בדיקה גופנית?

בדיקה גופנית היא מרכיב מכריע בהערכת המטופל ובטיפול רפואי. זה כרוך בספק שירותי בריאות המעריך באופן שיטתי את מערכות הגוף של המטופל כדי לאסוף נתונים אובייקטיביים על מצבו הבריאותי ומצבו הבריאותי של המטופל. בדיקה גופנית נועדה לזהות כל סימן למחלה, פציעה או חריגה שעשויים לדרוש חקירה או טיפול נוסף (Garibaldi & Elder, 2021).

הרופא משתמש בטכניקות שונות כדי להעריך את בריאותו הכללית של המטופל ומערכות הגוף הספציפיות במהלך בדיקה גופנית. מידע זה מסייע גם ליידע את תוכנית הטיפול של המטופל.

חלקים שונים של בדיקה גופנית

בדיקה גופנית היא הערכה מקיפה של בריאות המטופל. להלן פירוט של המרכיבים הקריטיים:

• סימנים חיוניים: לחץ דם, קצב לב, קצב נשימה וטמפרטורה מספקים הערכת בריאות בסיסית.
• מראה גופני ומצב נפשי: זה כולל התבוננות במצב הרוח, ההשפעה ויכולת התקשורת.
• עור, שיער וציפורניים: נבדק לגבי צבע, מרקם, לחות וחריגות כמו פריחות או נגעים.
• ראש, עיניים, אוזניים, אף וגרון (HEENT): בודק את הראש עבור טראומה, חדות ראייה, אוזניים, אף, גרון ובריאות הפה.
• צוואר ובלוטות לימפה: מוחשי לרגישות, נוקשות או בלוטות לימפה מוגדלות. בלוטת התריס מוערכת גם היא.
• חזה וריאות: דופן החזה נבדקת עבור סימטריה וסימני עיוות. הריאות מאוזלות לצלילי נשימה.
• מערכת הלב וכלי הדם: פולסים נבדקים על קצב, קצב ואיכות, וללב מקשיבים לצלילים חריגים.
• בטן: נבדק עבור קווי מתאר, סימטריה והמונים. קולות המעיים מאושרים, והבטן מוחשת לרוך או להמונים. הכבד והטחול מוערכים.
• מערכת השלד והשרירים: נבדקים כוח השרירים של הקיצוניות העליונה והתחתונה, ההליכה הרגילה, הטון והסימטריה. טווח התנועה של המפרקים העיקריים מוערך עבור מגבלות, כאבים או קרפיטוס. עמוד השדרה נבדק עבור חריגות. נצפים הליכה ויכולת לבצע פעילויות יומיומיות.
• בדיקה נוירולוגית: עצבי גולגולת, תפקוד מוטורי, תפקוד חושי ורפלקסים נבדקים. תיאום, איזון וכישורים מוטוריים עדינים מוערכים לחריגות.

כיצד להשתמש בתבנית זו?

תבנית הבדיקה הגופנית הרגילה שלנו היא פונקציונלית ואינטואיטיבית. בצע את השלבים הבאים כדי להתחיל עם תבנית זו:

שלב 1: הורד את התבנית

אתה יכול להוריד את תבנית ה- PDF בחינם למכשירים שלך או לגשת אליה מספריית התבניות Carepatron, מה שמאפשר גמישות רבה יותר בעיצוב התבנית והתוכן.

שלב 2: מידע על המטופל וחומרים חיוניים

תעד את המידע הדרוש למטופל למטרות זיהוי. לאחר מכן, רשום את כל החיוניים בתבנית כדי להעריך במהירות את מצבו הבריאותי של המטופל.

שלב 3: סקור את המערכות

רשמנו עבורכם מערכות רבות. זה בהחלט לא אומר שאתה צריך להעריך כל מערכת גוף, רק את אלה הרלוונטיים להצגה הספציפית של המטופל. בחר והער על כל המערכות שנבדקו, וסמן את אלה שלא נבדקו כ"לא נבדקו".

שלב 4: הערות נוספות

אתה יכול כמעט לרשום כל דבר בסעיף זה, החל מתיעוד חיוני של מטופלים המציגים תלונות ועד לתחומי בדיקה מיוחדים ביותר שאינם כלולים בגליון העבודה. בעיקרו של דבר, אתה מוסיף כל דבר שמביא תמונה הוליסטית של המטופל לכל מי שיראה תוצאת בדיקה זו בעתיד, ומסייע ביצירת תוכנית הטיפול של המטופל.

שלב 5: תיעוד

לאחר שהכל נרשם כראוי, עליך לאחסן מסמך זה מסודר ומאובטח. בשל סודיות המטופל וחשיבות המידע במסמך זה, אנא התייחסו אליו בזהירות ובמקצועיות.

מתי לערוך בדיקה גופנית

ביצוע בדיקות גופניות חיוני לספקי שירותי בריאות כדי להבטיח טיפול בזמן ומתאים בחולים. להלן מצבים מרכזיים בהם יש צורך בבדיקות גופניות:

• בדיקות שנתיות או ביקורי בריאות: בדיקות גופניות שגרתיות מעריכות את הבריאות הכללית, בודקות בעיות בריאותיות פוטנציאליות ומקדמות טיפול מונע בחולים בכל הגילאים.
• הערכה של תסמינים חדשים או גורמי סיכון: כאשר מטופל מציג תסמינים חדשים, כגון כאבים בחזה או קשיי נשימה, בדיקה גופנית ממוקדת מסייעת בזיהוי הגורמים הבסיסיים ולהנחות בדיקות או טיפול אבחנתיים נוספים.
• מעקב אחר מצבים כרוניים: בדיקות גופניות קבועות לחולים עם מצבים כרוניים כמו סוכרת או יתר לחץ דם הן חיוניות לניטור התקדמות המחלה, הערכת יעילות הטיפול וזיהוי סיבוכים.
• הערכה טרום ניתוחית: לפני הניתוח, בדיקה גופנית מעריכה את כושרו של המטופל להליך ומזהה סיכונים או סיבוכים פוטנציאליים.
• הערכות בריאות תעסוקתית: בחינות גופניות תקופתיות בעיסוקים מסוימים מבטיחות את בטיחות העובדים ואת כושר העבודה, במיוחד בעבודות הכוללות חומרים מסוכנים או משימות תובעניות פיזית.

בדיקות גופניות קבועות הן בסיסיות לשמירה על הבריאות, אבחון בעיות חדשות וניהול מצבים מתמשכים. הם מהווים מרכיב קריטי בבריאות מונעת וטיפול רפואי יעיל.

תיעוד תוצאות הבדיקה הגופנית

גישה שיטתית מבטיחה שכל המידע הרלוונטי נלכד בצורה מדויקת ויעילה במהלך תיעוד הבדיקה הגופנית. להלן שיקולים מרכזיים לציון ממצאי בדיקה גופנית:

השתמש בשפה ברורה ואובייקטיבית

שימוש בשפה ברורה, תמציתית ואובייקטיבית הוא קריטי בעת תיאור ממצאי הבדיקה הגופנית. הימנע ממונחים מעורפלים או סובייקטיביים והשתמש בשפה ספציפית ותיאורית כדי להעביר את הממצאים במדויק. לדוגמה, במקום לציין, "המטופל נראה עייף", תעד תצפיות ספציפיות כמו "למטופל יש עיגולים כהים מתחת לעיניים ומפיהק לעתים קרובות במהלך הבדיקה."

כלול ממצאים נורמליים וחריגים כאחד

תיעוד בדיקה גופנית מקיף צריך לכלול ממצאים נורמליים וחריגים כאחד. תיעוד ממצאים נורמליים קובע בסיס לעיון עתידי ומדגים בדיקה יסודית. בעת תיאור ממצאים חריגים, ספק פרטים ספציפיים כגון מיקום, גודל, צורה, צבע ומרקם של כל נגעים, מסות או חריגות.

ארגן ממצאים לפי מערכת גוף

ארגון ממצאי הבדיקה הגופנית על ידי מערכת הגוף מבטיח הערכה ותיעוד יסודיים של כל התחומים הרלוונטיים. גישה שיטתית זו שומרת על עקביות ושלמות בתהליך התיעוד. דוגמאות כוללות ארגון על ידי HEENT, מערכות לב וכלי דם, נשימה, מערכת העיכול, השלד והשרירים והנוירולוגיות.

הפניות

אסיף, ט., מוהיאדין, א., חסן, ב., ופולי, ר. ר. (2017). חשיבות הבדיקה הגופנית היסודית: אמנות אבודה. קוראוס, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

גריבלדי, ב.ט., ואלדר, א. (2021). שבע סיבות מדוע הבדיקה הגופנית נותרה חשובה. כתב העת של המכללה המלכותית לרופאים באדינבורו, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301