Mall för normal fysisk undersökning

Vad är en fysisk undersökning?

En fysisk undersökning är en avgörande komponent i patientbedömning och medicinsk vård. Det innebär att en vårdgivare systematiskt utvärderar en patients kroppssystem för att samla in objektiva data om deras hälsotillstånd och patientens hälsotillstånd. En fysisk undersökning syftar till att identifiera eventuella tecken på sjukdom, skada eller abnormitet som kan kräva ytterligare undersökning eller behandling (Garibaldi & Elder, 2021).

Vårdgivaren använder olika tekniker för att bedöma patientens övergripande hälsa och specifika kroppssystem under en fysisk undersökning. Denna information hjälper också till att informera patientens behandlingsplan.

Olika delar av en fysisk undersökning

En fysisk undersökning är en omfattande bedömning av patientens hälsa. Här är en uppdelning av de kritiska komponenterna:

• Vitala tecken: Blodtryck, hjärtfrekvens, andningsfrekvens och temperatur ger en grundläggande hälsobedömning.
• Fysiskt utseende och mental status: Detta inkluderar att observera humör, påverkan och kommunikationsförmåga.
• Hud, hår och naglar: Undersöktes för färg, konsistens, fukt och avvikelser som utslag eller skador.
• Huvud, ögon, öron, näsa och hals (HEENT): Kontrollerar huvudet för trauma, synskärpa, öron, näsa, hals och oral hälsa.
• Nack och lymfkörtlar: Palperad för ömhet, styvhet eller förstorade lymfkörtlar. Sköldkörteln bedöms också.
• Bröst och lungor: Bröstväggen inspekteras för symmetri och tecken på deformitet. Lungorna auskulteras för andningsljud.
• Kardiovaskulärt system: Pulser kontrolleras för hastighet, rytm och kvalitet, och hjärtat lyssnas på för onormala ljud.
• Buken: Inspekterad för kontur, symmetri och massor. Tarmljud auskulteras och buken palperas för ömhet eller massor. Levern och mjälten bedöms.
• Muskuloskeletala systemet: De övre och nedre extremiteternas muskelstyrka, normal gång, ton och symmetri utvärderas. Rörelseområdet för större leder bedöms med avseende på begränsningar, smärta eller crepitus. Ryggraden inspekteras för avvikelser. Gång och förmåga att utföra dagliga aktiviteter observeras.
• Neurologisk undersökning: Kranialnerver, motorisk funktion, sensorisk funktion och reflexer testas. Koordination, balans och finmotorik bedöms för avvikelser.

Hur använder man den här mallen?

Vår normala fysiska undersökningsmall är funktionell och intuitiv. Följ stegen nedan för att komma igång med den här mallen:

Steg 1: Ladda ner mallen

Du kan ladda ner den kostnadsfria PDF-mallen till dina enheter eller komma åt den från Carepatron-mallbiblioteket, vilket ger mer flexibilitet i malldesign och innehåll.

Steg 2: Patientinformation och vitaler

Dokumentera nödvändig patientinformation för identifieringsändamål. Registrera sedan alla vitaler på mallen för att snabbt bedöma patientens hälsotillstånd.

Steg 3: Granska systemen

Vi har listat många system åt dig. Detta betyder verkligen inte att du behöver bedöma varje kroppssystem, bara de som är relevanta för patientens specifika presentation. Välj och kommentera alla granskade system och markera de som inte granskats som ”inte undersökta”.

Steg 4: Ytterligare anteckningar

Du kan praktiskt taget skriva ner vad som helst i det här avsnittet, från väsentlig dokumentation av patienter som presenterar klagomål till högspecialiserade undersökningsområden som inte ingår i kalkylbladet. I huvudsak lägger du till allt som ger en helhetsbild av patienten till alla som kommer att se detta undersökningsresultat i framtiden, vilket hjälper till att skapa patientens behandlingsplan.

Steg 5: Dokumentation

När allt har spelats in på rätt sätt bör du lagra detta dokument organiserat och säkert. På grund av patientens konfidentialitet och vikten av informationen i detta dokument, vänligen behandla det med omsorg och professionalism.

När ska man genomföra en fysisk undersökning

Att utföra fysiska undersökningar är avgörande för vårdgivare för att säkerställa snabb och lämplig patientvård. Här är viktiga situationer där fysiska undersökningar är nödvändiga:

• Årliga kontroller eller hälsobesökRutinmässiga fysiska undersökningar bedömer övergripande hälsa, undersöker potentiella hälsoproblem och främjar förebyggande vård för patienter i alla åldrar.
• Utvärdering av nya symtom eller riskfaktorer: När en patient uppvisar nya symtom, såsom bröstsmärta eller andningssvårigheter, hjälper en fokuserad fysisk undersökning att identifiera bakomliggande orsaker och vägleda ytterligare diagnostisk testning eller behandling.
• Övervakning av kroniska tillstånd: Regelbundna fysiska undersökningar för patienter med kroniska tillstånd som diabetes eller högt blodtryck är avgörande för att övervaka sjukdomsprogression, bedöma behandlingseffektivitet och identifiera komplikationer.
• Preoperativ bedömningFöre operationen utvärderar en fysisk undersökning patientens lämplighet för proceduren och identifierar potentiella risker eller komplikationer.
• Bedömningar av arbetshälsan: Periodiska fysiska undersökningar i vissa yrken säkerställer anställdas säkerhet och lämplighet för tjänst, särskilt i jobb som involverar farliga material eller fysiskt krävande uppgifter.

Regelbundna fysiska undersökningar är grundläggande för att upprätthålla hälsan, diagnostisera nya problem och hantera pågående tillstånd. De är en kritisk komponent i förebyggande hälso- och sjukvård och effektiv medicinsk behandling.

Dokumentera fysiska undersökningsresultat

Ett systematiskt tillvägagångssätt säkerställer att all relevant information fångas korrekt och effektivt under fysisk tentamensdokumentation. Här är viktiga överväganden för att notera fysiska undersökningsresultat:

Använd tydligt och objektivt språk

Att använda tydligt, kortfattat och objektivt språk är avgörande när man beskriver fysiska undersökningsresultat. Undvik tvetydiga eller subjektiva termer och använd specifikt, beskrivande språk för att förmedla resultaten korrekt. Till exempel, istället för att säga ”Patienten verkar trött”, dokumentera specifika observationer som ”Patienten har mörka ringar under ögonen och gäspar ofta under undersökningen.”

Inkludera både normala och onormala fynd

Omfattande fysisk undersökningsdokumentation bör omfatta både normala och onormala fynd. Dokumentation av normala fynd skapar en baslinje för framtida referens och visar en grundlig undersökning. När du beskriver onormala fynd, ge specifika detaljer som plats, storlek, form, färg och struktur för eventuella skador, massor eller avvikelser.

Organisera fynd efter kroppssystem

Organisering av fysiska undersökningsresultat efter kroppssystem säkerställer grundlig bedömning och dokumentation av alla relevanta områden. Detta systematiska tillvägagångssätt upprätthåller konsistens och fullständighet i dokumentationsprocessen. Exempel inkluderar organisering av HEENT, kardiovaskulära, respiratoriska, gastrointestinala, muskuloskeletala och neurologiska system.

Referenser

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B. och Pauly, R.R. (2017). Betydelsen av grundlig fysisk undersökning: En förlorad konst. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B.T., & Elder, A. (2021). Sju skäl till varför den fysiska undersökningen förblir viktig. Tidskrift för Royal College of Physicians i Edinburgh, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301