Mal for normal fysisk eksamen

Hva er en fysisk undersøkelse?

En fysisk undersøkelse er en avgjørende komponent i pasientvurdering og medisinsk behandling. Det innebærer at en helsepersonell systematisk evaluerer pasientens kroppssystemer for å samle objektive data om helsetilstanden og pasientens helsetilstand. En fysisk undersøkelse tar sikte på å identifisere tegn på sykdom, skade eller unormalitet som kan kreve ytterligere undersøkelse eller behandling (Garibaldi & Elder, 2021).

Helsepersonell bruker ulike teknikker for å vurdere pasientens generelle helse og spesifikke kroppssystemer under en fysisk undersøkelse. Denne informasjonen hjelper også med å informere pasientens behandlingsplan.

Ulike deler av en fysisk eksamen

En fysisk undersøkelse er en omfattende vurdering av pasientens helse. Her er en oversikt over de kritiske komponentene:

• Vitale tegn: Blodtrykk, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens og temperatur gir en grunnleggende helsevurdering.
• Fysisk utseende og mental status: Dette inkluderer å observere humør, påvirkning og kommunikasjonsevne.
• Hud, hår og negler: Undersøkt for farge, tekstur, fuktighet og abnormiteter som utslett eller lesjoner.
• Hode, øyne, ører, nese og hals (HEENT): Kontrollerer hodet for traumer, synsskarphet, ører, nese, hals og oral helse.
• Nakke og lymfeknuter: Palpert for ømhet, stivhet eller forstørrede lymfeknuter. Skjoldbruskkjertelen vurderes også.
• Bryst og lunger: Brystveggen er inspisert for symmetri og tegn på deformitet. Lungene blir auskultert for pustelyder.
• Kardiovaskulær system: Pulser kontrolleres for frekvens, rytme og kvalitet, og hjertet blir lyttet til for unormale lyder.
• Mage: Inspisert for kontur, symmetri og masser. Tarmlyder blir auskultert, og magen palperes for ømhet eller masser. Leveren og milten vurderes.
• Muskel- og skjelettsystemet: Øvre og nedre ekstremittenes muskelstyrke, normal gang, tone og symmetri evalueres. Bevegelsesområdet til store ledd vurderes for begrensninger, smerte eller crepitus. Ryggraden er inspisert for abnormiteter. Gang og evne til å utføre daglige aktiviteter observeres.
• Nevrologisk undersøkelse: Kraniale nerver, motorfunksjon, sensorisk funksjon og reflekser testes. Koordinering, balanse og finmotorikk vurderes for abnormiteter.

Hvordan bruke denne malen?

Vår normale fysiske eksamensmal er funksjonell og intuitiv. Følg trinnene nedenfor for å komme i gang med denne malen:

Trinn 1: Last ned malen

Du kan laste ned den gratis PDF-malen til enhetene dine eller få tilgang til den fra Carepatron-malbiblioteket, noe som gir mer fleksibilitet i maldesign og innhold.

Trinn 2: Pasientinformasjon og vitaliteter

Dokumenter nødvendig pasientinformasjon for identifikasjonsformål. Registrer deretter alle vitalene på malen for raskt å vurdere pasientens helsetilstand.

Trinn 3: Gjennomgå systemene

Vi har listet opp mange systemer for deg. Dette betyr absolutt ikke at du trenger å vurdere hvert kroppssystem, bare de som er relevante for pasientens spesifikke presentasjon. Velg og kommenter alle de gjennomgåtte systemene, og merk de som ikke er undersøkt som «ikke undersøkt.»

Trinn 4: Tilleggsnotater

Du kan praktisk talt skrive ned hva som helst i denne delen, fra viktig dokumentasjon av pasienter som presenterer klager til høyt spesialiserte undersøkelsesområder som ikke er inkludert i regnearket. I hovedsak legger du til alt som gir et helhetlig bilde av pasienten til alle som vil se dette undersøkelsesresultatet i fremtiden, og hjelper til med å lage pasientens behandlingsplan.

Trinn 5: Dokumentasjon

Når alt er registrert riktig, bør du lagre dette dokumentet organisert og sikkert. På grunn av pasientens konfidensialitet og viktigheten av informasjonen i dette dokumentet, vennligst behandle det med forsiktighet og profesjonalitet.

Når skal du gjennomføre en fysisk undersøkelse

Å utføre fysiske undersøkelser er avgjørende for helsepersonell for å sikre rettidig og passende pasientbehandling. Her er viktige situasjoner der fysiske undersøkelser er nødvendige:

• Årlige kontroller eller velværebesøkRutinemessige fysiske undersøkelser vurderer generell helse, screener for potensielle helseproblemer og fremmer forebyggende omsorg for pasienter i alle aldre.
• Evaluering av nye symptomer eller risikofaktorer: Når en pasient presenterer nye symptomer, for eksempel brystsmerter eller pustevansker, hjelper en fokusert fysisk undersøkelse med å identifisere underliggende årsaker og veilede videre diagnostisk testing eller behandling.
• Overvåking av kroniske tilstander: Regelmessige fysiske undersøkelser for pasienter med kroniske tilstander som diabetes eller hypertensjon er avgjørende for å overvåke sykdomsprogresjon, vurdere behandlingseffektivitet og identifisere komplikasjoner.
• Preoperativ vurdering: Før operasjonen evaluerer en fysisk undersøkelse pasientens egnethet for prosedyren og identifiserer potensielle risikoer eller komplikasjoner.
• Bedriftshelsevurderinger: Periodiske fysiske eksamener i visse yrker sikrer ansattes sikkerhet og funksjonsevne, spesielt i jobber som involverer farlige materialer eller fysisk krevende oppgaver.

Regelmessige fysiske undersøkelser er grunnleggende for å opprettholde helse, diagnostisere nye problemer og håndtere pågående forhold. De er en kritisk komponent i forebyggende helsetjenester og effektiv medisinsk behandling.

Dokumentere fysiske eksamensresultater

En systematisk tilnærming sikrer at all relevant informasjon fanges nøyaktig og effektivt under fysisk eksamensdokumentasjon. Her er viktige hensyn for å merke seg fysiske eksamensfunn:

Bruk klart og objektivt språk

Å bruke klart, kortfattet og objektivt språk er avgjørende når du beskriver fysiske eksamensfunn. Unngå tvetydige eller subjektive begreper og bruk spesifikt, beskrivende språk for å formidle funnene nøyaktig. For eksempel, i stedet for å si: «Pasienten virker sliten», dokumenterer du spesifikke observasjoner som «Pasienten har mørke sirkler under øynene og gjesper ofte under undersøkelsen.»

Inkluder både normale og unormale funn

Omfattende fysisk eksamensdokumentasjon bør omfatte både normale og unormale funn. Dokumentering av normale funn etablerer en grunnlinje for fremtidig referanse og demonstrerer en grundig undersøkelse. Når du beskriver unormale funn, gi spesifikke detaljer som plassering, størrelse, form, farge og tekstur av eventuelle lesjoner, masser eller abnormiteter.

Organiser funn etter kroppssystem

Organisering av fysiske eksamensfunn etter kroppssystem sikrer grundig vurdering og dokumentasjon av alle relevante områder. Denne systematiske tilnærmingen opprettholder konsistens og fullstendighet i dokumentasjonsprosessen. Eksempler inkluderer organisering av HEENT, kardiovaskulære, respiratoriske, gastrointestinale, muskuloskeletale og nevrologiske systemer.

Referanser

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B. og Pauly, R.R. (2017). Betydningen av grundig fysisk undersøkelse: En tapt kunst. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B.T., & Elder, A. (2021). Syv grunner til at den fysiske undersøkelsen forblir viktig. Tidsskrift for Royal College of Physicians i Edinburgh, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301