Normal fysisk eksamensskabelon

Hvad er en fysisk undersøgelse?

En fysisk undersøgelse er en afgørende komponent i patientvurdering og lægehjælp. Det indebærer, at en sundhedsudbyder systematisk evaluerer en patients kropssystemer for at indsamle objektive data om deres sundhedsstatus og patientens helbredstilstand. En fysisk undersøgelse sigter mod at identificere tegn på sygdom, skade eller abnormitet, der kan kræve yderligere undersøgelse eller behandling (Garibaldi & Elder, 2021).

Sundhedsudbyderen bruger forskellige teknikker til at vurdere patientens generelle helbred og specifikke kropssystemer under en fysisk undersøgelse. Disse oplysninger hjælper også med at informere patientens behandlingsplan.

Forskellige dele af en fysisk eksamen

En fysisk undersøgelse er en omfattende vurdering af patientens helbred. Her er en oversigt over de kritiske komponenter:

• Vital tegn: Blodtryk, puls, åndedrætsfrekvens og temperatur giver en grundlæggende sundhedsvurdering.
• Fysisk udseende og mental status: Dette inkluderer observation af humør, påvirkning og kommunikationsevne.
• Hud, hår og negle: Undersøgt for farve, tekstur, fugt og abnormiteter som udslæt eller læsioner.
• Hoved, øjne, ører, næse og hals (HEENT): Kontrollerer hovedet for traumer, synsskarphed, ører, næse, hals og mundhygiejne.
• Hals og lymfeknuder: Palperet for ømhed, stivhed eller forstørrede lymfeknuder. Skjoldbruskkirtlen vurderes også.
• Bryst og lunger: Brystvæggen inspiceres for symmetri og tegn på deformitet. Lungerne auskulteres for åndedrætslyde.
• Kardiovaskulært system: Pulser kontrolleres for hastighed, rytme og kvalitet, og hjertet lyttes til for unormale lyde.
• Maven: Inspiceret for kontur, symmetri og masser. Tarmlyde auskulteres, og maven palperes for ømhed eller masser. Leveren og milten vurderes.
• Muskuloskeletale system: De øvre og nedre ekstremiteters muskelstyrke, normal gang, tone og symmetri evalueres. Bevægelsesområdet for større led vurderes for begrænsninger, smerter eller crepitus. Rygsøjlen inspiceres for abnormiteter. Gang og evne til at udføre daglige aktiviteter observeres.
• Neurologisk undersøgelse: Kraniale nerver, motorisk funktion, sensorisk funktion og reflekser testes. Koordination, balance og finmotorik vurderes for abnormiteter.

Sådan bruger du denne skabelon?

Vores normale fysiske eksamensskabelon er funktionel og intuitiv. Følg nedenstående trin for at komme i gang med denne skabelon:

Trin 1: Download skabelonen

Du kan downloade den gratis PDF-skabelon til dine enheder eller få adgang til den fra Carepatron-skabelonbiblioteket, hvilket giver mere fleksibilitet i skabelondesign og indhold.

Trin 2: Patientinformation og vitale funktioner

Dokumenter de nødvendige patientoplysninger til identifikationsformål. Registrer derefter alle vitale dele på skabelonen for hurtigt at vurdere patientens helbredstilstand.

Trin 3: Gennemgå systemerne

Vi har listet mange systemer til dig. Dette betyder bestemt ikke, at du skal vurdere hvert kropssystem, kun dem, der er relevante for patientens specifikke præsentation. Vælg og kommenter alle de gennemgåede systemer, og marker dem, der ikke er undersøgt, som 'ikke undersøgelse'.

Trin 4: Yderligere bemærkninger

Du kan praktisk talt nedskrive alt i dette afsnit, fra væsentlig dokumentation af patienter, der fremlægger klager til højt specialiserede undersøgelsesområder, der ikke er inkluderet i regnearket. I det væsentlige tilføjer du alt, der bringer et holistisk billede af patienten til alle, der vil se dette undersøgelsesresultat i fremtiden, hvilket hjælper med at skabe patientens behandlingsplan.

Trin 5: Dokumentation

Når alt er registreret korrekt, skal du gemme dette dokument organiseret og sikkert. På grund af patientens fortrolighed og vigtigheden af oplysningerne i dette dokument, skal du behandle det med omhu og professionalisme.

Hvornår skal man foretage en fysisk undersøgelse

Udførelse af fysiske undersøgelser er afgørende for sundhedsudbydere for at sikre rettidig og passende patientpleje. Her er nøglesituationer, hvor fysiske undersøgelser er nødvendige:

• Årlige undersøgelser eller wellnessbesøg: Rutinemæssige fysiske undersøgelser vurderer det generelle helbred, screener for potentielle sundhedsproblemer og fremmer forebyggende pleje for patienter i alle aldre.
• Evaluering af nye symptomer eller risikofaktorer: Når en patient præsenterer nye symptomer, såsom brystsmerter eller åndedrætsbesvær, hjælper en fokuseret fysisk undersøgelse med at identificere underliggende årsager og guide yderligere diagnostisk test eller behandling.
• Overvågning af kroniske tilstande: Regelmæssige fysiske undersøgelser for patienter med kroniske tilstande som diabetes eller hypertension er afgørende for overvågning af sygdomsprogression, vurdering af behandlingseffektivitet og identifikation af komplikationer.
• Præoperativ vurdering: Før operationen evaluerer en fysisk undersøgelse patientens egnethed til proceduren og identificerer potentielle risici eller komplikationer.
• Arbejdsmiljøvurderinger: Periodiske fysiske undersøgelser i visse erhverv sikrer medarbejdernes sikkerhed og egnethed til tjeneste, især i job, der involverer farlige materialer eller fysisk krævende opgaver.

Regelmæssige fysiske undersøgelser er grundlæggende for at opretholde sundhed, diagnosticere nye problemer og håndtere igangværende forhold. De er en kritisk komponent i forebyggende sundhedspleje og effektiv medicinsk behandling.

Dokumentation af fysiske eksamensresultater

En systematisk tilgang sikrer, at al relevant information fanges nøjagtigt og effektivt under fysisk eksamensdokumentation. Her er vigtige overvejelser for at bemærke fysiske eksamensresultater:

Brug klart og objektivt sprog

Brug af klart, kortfattet og objektivt sprog er afgørende, når man beskriver fysiske eksamensresultater. Undgå tvetydige eller subjektive udtryk og brug specifikt, beskrivende sprog til at formidle resultaterne nøjagtigt. For eksempel, i stedet for at sige: „Patienten ser træt ud“, skal du dokumentere specifikke observationer som „Patienten har mørke rande under øjnene og gaber ofte under undersøgelsen.“

Inkluder både normale og unormale fund

Omfattende fysisk eksamensdokumentation skal omfatte både normale og unormale fund. Dokumentation af normale fund etablerer en baseline til fremtidig reference og demonstrerer en grundig undersøgelse. Når du beskriver unormale fund, skal du angive specifikke detaljer såsom placering, størrelse, form, farve og tekstur af eventuelle læsioner, masser eller abnormiteter.

Organiser resultater efter kropssystem

Organisering af fysiske eksamensresultater efter kropssystem sikrer grundig vurdering og dokumentation af alle relevante områder. Denne systematiske tilgang opretholder konsistens og fuldstændighed i dokumentationsprocessen. Eksempler inkluderer organisering ved HEENT, kardiovaskulære, respiratoriske, gastrointestinale, muskuloskeletale og neurologiske systemer.

Referencer

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B. og Pauly, R.R. (2017). Betydningen af grundig fysisk undersøgelse: En tabt kunst. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B.T., & Elder, A. (2021). Syv grunde til, at den fysiske undersøgelse forbliver vigtig. Tidsskrift for Royal College of Physicians i Edinburgh, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301