通常の身体検査テンプレート

身体検査とは？

身体検査は、患者の評価と医療の重要な要素です。この検査では、医療提供者が患者の身体システムを体系的に評価して、患者の健康状態と患者の健康状態に関する客観的なデータを収集します。身体検査の目的は、さらなる調査や治療が必要となる可能性のある病気、怪我、または異常の兆候を特定することです（Garibaldi & Elder、2021）。

医療提供者は、身体検査中にさまざまな手法を使用して患者の全体的な健康状態と特定の身体システムを評価します。この情報は、患者さんの治療計画の参考にもなります。

身体検査のさまざまな部分

身体検査は、患者の健康状態を包括的に評価することです。重要な構成要素の内訳は次のとおりです。

• バイタルサイン: 血圧、心拍数、呼吸数、および体温は、基本的な健康評価を提供します。
• 外見と精神状態： これには、気分、感情、コミュニケーション能力の観察が含まれます。
• 肌、髪、爪: 色、質感、湿気、発疹や病変などの異常がないか調べました。
• 頭、目、耳、鼻、喉 (HEENT): 頭部の外傷、視力、耳、鼻、喉、口腔の健康状態をチェックします。
• 首とリンパ節: 圧痛、こわばり、またはリンパ節の肥大について触診する。甲状腺の検査も行います。
• 胸と肺: 胸壁の対称性と変形の徴候を検査します。肺に呼吸音がないか聴診します。
• 心臓血管系: パルスの速度、リズム、音質をチェックし、心臓の音を聞いて異常な音がないか調べます。
• 腹部: 輪郭、対称性、質量を検査しました。腸の音を聴診し、腹部を触診して圧痛や腫瘤がないかを調べます。肝臓と脾臓の検査を行います。
• 筋骨格系: 上肢と下肢の筋力、正常な歩行、調子、対称性が評価されます。主要関節の可動域に、限界、痛み、または気絶がないかを評価します。脊椎に異常がないか検査します。歩行と日常活動を行う能力が観察されます。
• 神経学的検査: 脳神経、運動機能、感覚機能、反射神経がテストされます。協調運動、バランス、細かな運動能力に異常がないかを調べます。

このテンプレートの使い方は？

通常の身体検査テンプレートは機能的で直感的です。以下の手順に従って、このテンプレートを使い始めてください。

ステップ 1: テンプレートをダウンロードする

無料のPDFテンプレートをデバイスにダウンロードするか、Carepatronテンプレートライブラリからアクセスして、テンプレートのデザインとコンテンツをより柔軟に行うことができます。

ステップ 2: 患者情報およびバイタル

身元確認のために必要な患者情報を文書化してください。次に、すべてのバイタルをテンプレートに記録して、患者の健康状態を迅速に評価します。

ステップ 3: システムを確認する

私たちはあなたのために多くのシステムをリストアップしました。だからといって、すべての身体システムを評価する必要があるわけではなく、患者の特定の症状に関連するシステムだけを評価する必要があるということです。レビューされたすべてのシステムを選択してコメントし、検査されなかったシステムを「未検査」としてマークします。

ステップ 4: その他の注意事項

このセクションには、患者の苦情に関する重要な文書から、ワークシートに含まれていない非常に専門的な検査分野まで、事実上何でも書き留めることができます。基本的に、今後この検査結果を見る人が患者の全体像を把握できるようなものはすべて追加することになり、患者の治療計画の作成に役立ちます。

ステップ 5: ドキュメンテーション

すべてが適切に記録されたら、この文書を整理して安全に保管する必要があります。患者様の機密保持とこの文書に含まれる情報の重要性を考慮して、注意と専門性をもって取り扱ってください。

身体検査を実施するタイミング

医療提供者が適時かつ適切な患者ケアを行うためには、身体検査の実施が不可欠です。身体検査が必要な主な状況は次のとおりです。

• 年次健康診断または健康訪問：定期的な身体検査では、全体的な健康状態を評価し、潜在的な健康問題をスクリーニングし、あらゆる年齢の患者の予防医療を促進します。
• 新しい症状またはリスク因子の評価: 患者が胸の痛みや呼吸困難などの新しい症状を呈した場合、焦点を絞った身体検査は根本的な原因を特定し、さらなる診断検査や治療の指針となります。
• 慢性疾患のモニタリング: 糖尿病や高血圧などの慢性疾患のある患者の定期的な身体検査は、疾患の進行を監視し、治療効果を評価し、合併症の特定に不可欠です。
• 術前評価: 手術の前に、身体検査で患者の手術に対する適性を評価し、潜在的なリスクや合併症を特定します。
• 労働衛生アセスメント: 特定の職業、特に危険物を扱う仕事や身体的に厳しい作業では、定期的な身体検査により、従業員の安全と職務への適性が確保されます。

定期的な健康診断は、健康を維持し、新たな問題を診断し、進行中の状態を管理するための基本です。予防医療と効果的な医療には欠かせない要素です。

身体検査結果の文書化

体系的なアプローチにより、身体検査の文書化中にすべての関連情報が正確かつ効率的に収集されます。身体検査の結果を記録する際の主な考慮事項は次のとおりです。

明確で客観的な言葉を使う

身体検査の結果を説明する際には、明確で簡潔かつ客観的な言葉を使用することが重要です。曖昧な言葉や主観的な用語は避け、具体的で説明的な言葉を使って結果を正確に伝えてください。たとえば、「患者は疲れているように見える」と言う代わりに、「患者の目の下にくまができていて、検査中に頻繁にあくびをする」などの具体的な観察結果を記録します。

正常所見と異常所見の両方を含める

総合的な身体検査文書には、正常所見と異常所見の両方を記載する必要があります。正常所見を文書化することで、将来参照するためのベースラインが確立され、徹底的な検査を行うことができるようになります。異常所見を説明するときは、病変、腫瘤、または異常の位置、大きさ、形状、色、質感などの具体的な詳細を記載してください。

ボディシステム別に調査結果を整理

身体検査の結果を身体システム別に整理することで、関連するすべての領域の徹底的な評価と文書化が可能になります。この体系的なアプローチにより、文書化プロセスの一貫性と完全性が維持されます。例としては、HEENTによる組織化、心臓血管系、呼吸器系、胃腸系、筋骨格系、神経系などがあります。

参考文献

アシフ、T.、モヒウディン、A.、ハサン、B.、ポーリー、R.R.（2017）。徹底した身体検査の重要性：失われた芸術。 キュレウス、 9(5)、1212。 https://doi.org/10.7759/cureus.1212

ガリバルディ、B.T.、およびエルダー、A.（2021）。身体検査が依然として重要である7つの理由。 エディンバラ王立医科大学ジャーナル、 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301