Normalny szablon egzaminu fizycznego

Co to jest badanie fizykalne?

Badanie fizykalne jest kluczowym elementem oceny pacjenta i opieki medycznej. Polega ona na systematycznej ocenie systemów ciała pacjenta w celu zebrania obiektywnych danych na temat jego stanu zdrowia i stanu zdrowia pacjenta. Badanie fizykalne ma na celu zidentyfikowanie wszelkich objawów choroby, urazu lub nieprawidłowości, które mogą wymagać dalszych badań lub leczenia (Garibaldi & Elder, 2021).

Pracownik służby zdrowia stosuje różne techniki do oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta i określonych układów ciała podczas badania fizykalnego. Informacje te pomagają również informować o planie leczenia pacjenta.

Różne części badania fizykalnego

Badanie fizykalne to kompleksowa ocena stanu zdrowia pacjenta. Oto zestawienie krytycznych komponentów:

• Znaki życiowe: Ciśnienie krwi, tętno, częstość oddechów i temperatura zapewniają podstawową ocenę stanu zdrowia.
• Wygląd fizyczny i stan psychiczny: Obejmuje to obserwację nastroju, afektu i zdolności komunikacyjnych.
• Skóra, włosy i paznokcie: Badano pod kątem koloru, tekstury, wilgoci i nieprawidłowości, takich jak wysypki lub zmiany.
• Głowa, oczy, uszy, nos i gardło (HEENT): Sprawdza głowę pod kątem urazu, ostrości wzroku, uszu, nosa, gardła i zdrowia jamy ustnej.
• Szyja i węzły chłonne: Badany pod kątem tkliwości, sztywności lub powiększonych węzłów chłonnych. Ocenia się również tarczycę.
• Klatka piersiowa i płuca: Ściana klatki piersiowej jest sprawdzana pod kątem symetrii i oznak deformacji. Płuca są osłuchiwane na dźwięki oddechu.
• Układ sercowo-naczyniowy: Impulsy są sprawdzane pod kątem szybkości, rytmu i jakości, a serce jest słuchane pod kątem nieprawidłowych dźwięków.
• Brzuch: Sprawdzane pod kątem konturu, symetrii i mas. Dźwięki jelit są osłuchiwane, a brzuch jest wyczuwalny pod kątem tkliwości lub masy. Ocenia się wątrobę i śledzionę.
• układ mięśniowo-szkieletowy: Ocenia się siłę mięśni kończyn górnych i dolnych, normalny chód, napięcie i symetrię. Zakres ruchu głównych stawów jest oceniany pod kątem ograniczeń, bólu lub trzeszczenia. Kręgosłup jest sprawdzany pod kątem nieprawidłowości. Obserwuje się chód i zdolność do wykonywania codziennych czynności.
• Badanie neurologiczne: Testowane są nerwy czaszkowe, funkcje motoryczne, funkcje czuciowe i odruchy. Koordynacja, równowaga i umiejętności motoryczne są oceniane pod kątem nieprawidłowości.

Jak korzystać z tego szablonu?

Nasz szablon normalnego egzaminu fizycznego jest funkcjonalny i intuicyjny. Wykonaj poniższe czynności, aby rozpocząć korzystanie z tego szablonu:

Krok 1: Pobierz szablon

Możesz pobrać darmowy szablon PDF na swoje urządzenia lub uzyskać do niego dostęp z biblioteki szablonów Carepatron, co zapewnia większą elastyczność w projektowaniu szablonów i zawartości.

Krok 2: Informacje o pacjentach i wartości życiowe

Udokumentuj niezbędne informacje o pacjentach do celów identyfikacji. Następnie zapisz wszystkie elementy życiowe na szablonie, aby szybko ocenić stan zdrowia pacjenta.

Krok 3: Przejrzyj systemy

Wymieniliśmy dla Ciebie wiele systemów. Z pewnością nie oznacza to, że musisz oceniać każdy układ ciała, tylko te istotne dla konkretnej prezentacji pacjenta. Wybierz i skomentuj wszystkie sprawdzone systemy oraz oznacz te, które nie zostały zbadane, jako „niezbadane”.

Krok 4: Dodatkowe uwagi

W tej sekcji możesz zapisać praktycznie wszystko, od niezbędnej dokumentacji skarg pacjentów po wysoce wyspecjalizowane obszary badań, które nie są zawarte w arkuszu roboczym. Zasadniczo dodajesz wszystko, co daje holistyczny obraz pacjenta każdemu, kto zobaczy wynik tego badania w przyszłości, pomagając w tworzeniu planu leczenia pacjenta.

Krok 5: Dokumentacja

Gdy wszystko zostanie odpowiednio zarejestrowane, powinieneś przechowywać ten dokument zorganizowany i bezpiecznie. Ze względu na poufność pacjenta i znaczenie informacji zawartych w tym dokumencie prosimy o traktowanie go z ostrożnością i profesjonalizmem.

Kiedy przeprowadzić badanie fizykalne

Wykonywanie badań fizykalnych jest niezbędne dla pracowników służby zdrowia, aby zapewnić terminową i odpowiednią opiekę nad pacjentem. Oto kluczowe sytuacje, w których konieczne są badania fizykalne:

• Coroczne kontrole lub wizyty odnowy biologicznej: Rutynowe badania fizykalne oceniają ogólny stan zdrowia, sprawdzają potencjalne problemy zdrowotne i promują opiekę profilaktyczną dla pacjentów w każdym wieku.
• Ocena nowych objawów lub czynników ryzyka: Kiedy pacjent ma nowe objawy, takie jak ból w klatce piersiowej lub trudności w oddychaniu, skoncentrowane badanie fizykalne pomaga zidentyfikować podstawowe przyczyny i pokierować dalszymi badaniami diagnostycznymi lub leczeniem.
• Monitorowanie stanów przewlekłychRegularne badania fizykalne u pacjentów z chorobami przewlekłymi, takimi jak cukrzyca lub nadciśnienie, mają kluczowe znaczenie dla monitorowania postępu choroby, oceny skuteczności leczenia i identyfikacji powikłań.
• Ocena przedoperacyjna: Przed zabiegiem badanie fizykalne ocenia przydatność pacjenta do zabiegu i identyfikuje potencjalne ryzyko lub powikłania.
• Oceny zdrowia zawodowego: Okresowe badania fizyczne w niektórych zawodach zapewniają bezpieczeństwo i sprawność pracowników do służby, zwłaszcza w pracach związanych z materiałami niebezpiecznymi lub zadaniami wymagającymi fizycznie.

Regularne badania fizykalne mają fundamentalne znaczenie dla utrzymania zdrowia, diagnozowania nowych problemów i zarządzania ciągłymi warunkami. Są kluczowym elementem profilaktycznej opieki zdrowotnej i skutecznego leczenia medycznego.

Dokumentowanie wyników egzaminu fizykalnego

Systematyczne podejście zapewnia dokładne i skuteczne przechwytywanie wszystkich istotnych informacji podczas dokumentacji egzaminu fizykalnego. Oto kluczowe kwestie dotyczące odnotowania wyników badań fizycznych:

Używaj jasnego i obiektywnego języka

Używanie jasnego, zwięzłego i obiektywnego języka ma kluczowe znaczenie przy opisywaniu wyników badań fizycznych. Unikaj niejednoznacznych lub subiektywnych terminów i używaj konkretnego, opisowego języka, aby dokładnie przekazać wyniki. Na przykład, zamiast mówić: „Pacjent wydaje się zmęczony”, udokumentuj konkretne obserwacje, takie jak „Pacjent ma cienie pod oczami i często ziewa podczas badania”.

Uwzględnij zarówno normalne, jak i nieprawidłowe wyniki

Kompleksowa dokumentacja badania fizykalnego powinna obejmować zarówno normalne, jak i nieprawidłowe wyniki. Dokumentowanie normalnych ustaleń ustanawia podstawę do przyszłego odniesienia i demonstruje dokładne badanie. Opisując nieprawidłowe wyniki, podaj konkretne szczegóły, takie jak lokalizacja, rozmiar, kształt, kolor i tekstura wszelkich zmian, mas lub nieprawidłowości.

Uporządkuj wyniki według systemu ciała

Organizowanie wyników badań fizycznych według systemu ciała zapewnia dokładną ocenę i dokumentację wszystkich istotnych obszarów. To systematyczne podejście utrzymuje spójność i kompletność procesu dokumentacji. Przykłady obejmują organizację przez HEENT, układ sercowo-naczyniowy, oddechowy, żołądkowo-jelitowy, mięśniowo-szkieletowy i neurologiczny.

Referencje

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B. i Pauly, R.R. (2017). Znaczenie dokładnego badania fizykalnego: zagubiona sztuka. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, BT i Elder, A. (2021). Siedem powodów, dla których badanie fizykalne pozostaje ważne. Dziennik Królewskiego Kolegium Lekarzy w Edynburgu, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301