Modèle d'examen physique normal

Qu'est-ce qu'un examen physique ?

L'examen physique est un élément essentiel de l'évaluation du patient et des soins médicaux. Cela implique qu'un professionnel de santé évalue systématiquement les systèmes corporels d'un patient afin de recueillir des données objectives sur son état de santé et l'état de santé du patient. Un examen physique vise à identifier tout signe de maladie, de blessure ou d'anomalie pouvant nécessiter une investigation ou un traitement plus approfondi (Garibaldi & Elder, 2021).

Le professionnel de santé utilise diverses techniques pour évaluer l'état de santé général du patient et des systèmes corporels spécifiques lors d'un examen physique. Ces informations contribuent également à éclairer le plan de traitement du patient.

Les différentes parties d'un examen physique

L'examen physique est une évaluation complète de l'état de santé d'un patient. Voici une ventilation des composants essentiels :

• Signes vitaux : La pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la température constituent une évaluation de base de l'état de santé.
• Apparence physique et état mental : Cela inclut l'observation de l'humeur, de l'affect et de la capacité de communication.
• Peau, cheveux et ongles : Examiné pour la couleur, la texture, l'humidité et les anomalies telles que des éruptions cutanées ou des lésions.
• Tête, yeux, oreilles, nez et gorge (HEENT) : Vérifie la tête pour détecter les traumatismes, l'acuité visuelle, les oreilles, le nez, la gorge et la santé bucco-dentaire.
• Cou et ganglions lymphatiques : Palpé pour détecter une sensibilité, une raideur ou une hypertrophie des ganglions lymphatiques. La glande thyroïde est également évaluée.
• Poitrine et poumons : La paroi thoracique est inspectée pour détecter la symétrie et les signes de déformation. Les poumons sont auscultés pour détecter les bruits respiratoires.
• Système cardiovasculaire : La fréquence, le rythme et la qualité des pulsations sont vérifiés, et le cœur est écouté pour détecter les sons anormaux.
• Abdomen : Inspecté pour le contour, la symétrie et les masses. Les bruits intestinaux sont auscultés et l'abdomen est palpé pour détecter la sensibilité ou les masses. Le foie et la rate sont évalués.
• Système musculo-squelettique : La force musculaire, la démarche normale, le tonus et la symétrie des membres supérieurs et inférieurs sont évalués. L'amplitude des mouvements des principales articulations est évaluée en fonction des limitations, de la douleur ou de la crépitation. La colonne vertébrale est inspectée pour détecter d'éventuelles anomalies. La démarche et la capacité à effectuer les activités quotidiennes sont observées.
• Examen neurologique : Les nerfs crâniens, la fonction motrice, la fonction sensorielle et les réflexes sont testés. La coordination, l'équilibre et la motricité fine sont évalués pour détecter d'éventuelles anomalies.

Comment utiliser ce modèle ?

Notre modèle d'examen physique normal est fonctionnel et intuitif. Suivez les étapes ci-dessous pour commencer à utiliser ce modèle :

Étape 1 : Téléchargez le modèle

Vous pouvez télécharger le modèle PDF gratuit sur vos appareils ou y accéder depuis la bibliothèque de modèles Carepatron, ce qui permet une plus grande flexibilité dans la conception et le contenu du modèle.

Étape 2 : Informations sur les patients et informations vitales

Documentez les informations nécessaires sur le patient à des fins d'identification. Enregistrez ensuite tous les signes vitaux sur le modèle pour évaluer rapidement l'état de santé du patient.

Étape 3 : Passez en revue les systèmes

Nous avons répertorié de nombreux systèmes pour vous. Cela ne signifie certainement pas que vous devez évaluer tous les systèmes corporels, mais uniquement ceux qui sont pertinents pour la présentation spécifique du patient. Sélectionnez et commentez tous les systèmes examinés, puis marquez ceux qui n'ont pas été examinés comme « non examinés ».

Étape 4 : Remarques supplémentaires

Vous pouvez pratiquement tout noter dans cette section, de la documentation essentielle sur les plaintes des patients aux domaines d'examen hautement spécialisés qui ne sont pas inclus dans la feuille de travail. Essentiellement, vous ajoutez tout ce qui donne une image holistique du patient à toute personne qui consultera les résultats de cet examen à l'avenir, ce qui aidera à créer le plan de traitement du patient.

Étape 5 : Documentation

Une fois que tout est enregistré correctement, vous devez stocker ce document de manière organisée et sécurisée. En raison de la confidentialité du patient et de l'importance des informations contenues dans ce document, veuillez le traiter avec soin et professionnalisme.

Quand procéder à un examen physique

La réalisation d'examens physiques est essentielle pour les prestataires de soins de santé afin de garantir des soins appropriés et en temps opportun aux patients. Voici les situations clés dans lesquelles des examens physiques sont nécessaires :

• Contrôles annuels ou visites de bien-être: Les examens physiques de routine permettent d'évaluer l'état de santé général, de dépister d'éventuels problèmes de santé et de promouvoir les soins préventifs pour les patients de tous âges.
• Évaluation de nouveaux symptômes ou facteurs de risque: Lorsqu'un patient présente de nouveaux symptômes, tels qu'une douleur thoracique ou des difficultés respiratoires, un examen physique ciblé permet d'identifier les causes sous-jacentes et d'orienter les tests diagnostiques ou thérapeutiques ultérieurs.
• Surveillance des maladies chroniques: Des examens physiques réguliers pour les patients souffrant de maladies chroniques telles que le diabète ou l'hypertension sont essentiels pour suivre la progression de la maladie, évaluer l'efficacité du traitement et identifier les complications.
• Évaluation préopératoire: Avant la chirurgie, un examen physique évalue l'aptitude du patient à subir l'intervention et identifie les risques ou complications potentiels.
• Évaluations de santé au travail: Des examens physiques périodiques dans certaines professions garantissent la sécurité et l'aptitude au travail des employés, en particulier pour les emplois impliquant des matières dangereuses ou les tâches physiquement exigeantes.

Des examens physiques réguliers sont essentiels au maintien de la santé, au diagnostic de nouveaux problèmes et à la prise en charge des affections persistantes. Ils constituent un élément essentiel des soins de santé préventifs et d'un traitement médical efficace.

Documentation des résultats de l'examen physique

Une approche systématique garantit que toutes les informations pertinentes sont saisies avec précision et efficacité lors de la documentation relative à l'examen physique. Voici les principaux éléments à prendre en compte pour noter les résultats de l'examen physique :

Utilisez un langage clair et objectif

Il est essentiel d'utiliser un langage clair, concis et objectif pour décrire les résultats d'un examen physique. Évitez les termes ambigus ou subjectifs et utilisez un langage descriptif spécifique pour transmettre les résultats avec précision. Par exemple, au lieu de dire « Le patient semble fatigué », documentez des observations spécifiques telles que « Le patient a des cernes sous les yeux et bâille fréquemment pendant l'examen ».

Inclure les résultats normaux et anormaux

La documentation complète de l'examen physique doit inclure à la fois les résultats normaux et anormaux. La documentation des résultats normaux établit une base de référence pour référence future et démontre un examen approfondi. Lorsque vous décrivez des résultats anormaux, fournissez des détails spécifiques tels que l'emplacement, la taille, la forme, la couleur et la texture de toute lésion, masse ou anomalie.

Organiser les résultats par système corporel

L'organisation des résultats des examens physiques par système corporel garantit une évaluation et une documentation approfondies de tous les domaines pertinents. Cette approche systématique permet de maintenir la cohérence et l'exhaustivité du processus de documentation. Les exemples incluent l'organisation selon les systèmes HEENT, cardiovasculaire, respiratoire, gastro-intestinal, musculo-squelettique et neurologique.

Références

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B. et Pauly, R.R. (2017). L'importance d'un examen physique approfondi : un art perdu. Curée, 9(5), numéro 1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B.T., et Elder, A. (2021). Sept raisons pour lesquelles l'examen physique demeure important. Journal du Collège royal des médecins d'Édimbourg, 51(3), 211-214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301