Sjabloon voor normaal lichamelijk onderzoek

Wat is een lichamelijk onderzoek?

Een lichamelijk onderzoek is een cruciaal onderdeel van patiëntbeoordeling en medische zorg. Het houdt in dat een zorgverlener systematisch de lichaamssystemen van een patiënt evalueert om objectieve gegevens te verzamelen over hun gezondheidsstatus en de gezondheidsstatus van de patiënt. Een lichamelijk onderzoek heeft tot doel eventuele tekenen van ziekte, letsel of afwijking te identificeren die mogelijk verder onderzoek of behandeling vereisen (Garibaldi & Elder, 2021).

De zorgverlener gebruikt verschillende technieken om de algehele gezondheid van de patiënt en specifieke lichaamssystemen te beoordelen tijdens een lichamelijk onderzoek. Deze informatie helpt ook bij het bepalen van het behandelplan van de patiënt.

Verschillende onderdelen van een lichamelijk onderzoek

Een lichamelijk onderzoek is een uitgebreide beoordeling van de gezondheid van een patiënt. Hier volgt een overzicht van de kritieke componenten:

• Vitale functies: Bloeddruk, hartslag, ademhalingsfrequentie en temperatuur vormen een basisbeoordeling van de gezondheid.
• Lichamelijke verschijning en mentale toestand: Dit omvat het observeren van stemming, affect en communicatievermogen.
• Huid, haar en nagels: Onderzocht op kleur, textuur, vocht en afwijkingen zoals uitslag of letsels.
• Hoofd, ogen, oren, neus en keel (HEENT): Controleert het hoofd op trauma, gezichtsscherpte, oren, neus, keel en mondgezondheid.
• Hals en lymfeklieren: Gepalpeerd voor gevoeligheid, stijfheid of vergrote lymfeklieren. De schildklier wordt ook beoordeeld.
• Borst en longen: De borstwand wordt geïnspecteerd op symmetrie en tekenen van misvorming. De longen worden geausculteerd voor ademgeluiden.
• Cardiovasculair systeem: De pulsen worden gecontroleerd op snelheid, ritme en kwaliteit, en er wordt naar het hart geluisterd op abnormale geluiden.
• Buik: Geïnspecteerd op contouren, symmetrie en massa's. Darmgeluiden worden geausculteerd en de buik wordt gepalpeerd voor gevoeligheid of massa. De lever en milt worden beoordeeld.
• Musculoskeletaal systeem: De spierkracht, het normale looppatroon, de tonus en de symmetrie van de bovenste en onderste ledematen worden geëvalueerd. Het bewegingsbereik van grote gewrichten wordt beoordeeld op beperkingen, pijn of crepitus. De wervelkolom wordt geïnspecteerd op afwijkingen. Het looppatroon en het vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren worden geobserveerd.
• Neurologisch onderzoek: Hersenzenuwen, motorische functies, sensorische functies en reflexen worden getest. Coördinatie, balans en fijne motoriek worden beoordeeld op afwijkingen.

Hoe gebruik je dit sjabloon?

Ons sjabloon voor normaal lichamelijk onderzoek is functioneel en intuïtief. Volg de onderstaande stappen om aan de slag te gaan met dit sjabloon:

Stap 1: De sjabloon downloaden

U kunt de gratis PDF-sjabloon downloaden naar uw apparaten of deze openen vanuit de Carepatron-sjabloonbibliotheek, waardoor u meer flexibiliteit hebt in het ontwerp en de inhoud van de sjablonen.

Stap 2: Patiëntinformatie en vitale functies

Documenteer de noodzakelijke patiëntinformatie voor identificatiedoeleinden. Noteer vervolgens alle vitale functies op het sjabloon om snel de gezondheidsstatus van de patiënt te beoordelen.

Stap 3: Bekijk de systemen

We hebben veel systemen voor je op een rijtje gezet. Dit betekent zeker niet dat u elk lichaamssysteem moet beoordelen, alleen de systemen die relevant zijn voor de specifieke presentatie van de patiënt. Selecteer en becommentarieer alle beoordeelde systemen en markeer de systemen die niet zijn onderzocht als 'niet onderzocht'.

Stap 4: Aanvullende opmerkingen

In deze rubriek kunt u praktisch alles opschrijven, van essentiële documentatie van patiënten met klachten tot zeer gespecialiseerde onderzoeksgebieden die niet in het werkblad zijn opgenomen. In feite voegt u alles toe dat een holistisch beeld van de patiënt geeft voor iedereen die dit onderzoeksresultaat in de toekomst zal bekijken, wat helpt bij het opstellen van het behandelplan van de patiënt.

Stap 5: Documentatie

Zodra alles op de juiste manier is vastgelegd, moet u dit document georganiseerd en veilig opslaan. Vanwege de vertrouwelijkheid van de patiënt en het belang van de informatie in dit document, dient u deze met zorg en professionaliteit te behandelen.

Wanneer moet u een lichamelijk onderzoek uitvoeren

Het uitvoeren van fysieke onderzoeken is essentieel voor zorgverleners om te zorgen voor tijdige en passende patiëntenzorg. Dit zijn belangrijke situaties waarin lichamelijk onderzoek noodzakelijk is:

• Jaarlijkse controles of wellnessbezoeken: Routinematige fysieke onderzoeken beoordelen de algehele gezondheid, screenen op mogelijke gezondheidsproblemen en bevorderen preventieve zorg voor patiënten van alle leeftijden.
• Evaluatie van nieuwe symptomen of risicofactoren: Wanneer een patiënt nieuwe symptomen vertoont, zoals pijn op de borst of ademhalingsmoeilijkheden, helpt een gericht lichamelijk onderzoek de onderliggende oorzaken te identificeren en verdere diagnostische tests of behandeling te begeleiden.
• Monitoring van chronische aandoeningen: Regelmatige fysieke onderzoeken voor patiënten met chronische aandoeningen zoals diabetes of hypertensie zijn cruciaal voor het volgen van de ziekteprogressie, het beoordelen van de effectiviteit van de behandeling en het identificeren van complicaties.
• Pre-operatieve beoordeling: Vóór de operatie evalueert een lichamelijk onderzoek de geschiktheid van een patiënt voor de procedure en worden mogelijke risico's of complicaties geïdentificeerd.
• Beoordelingen van de gezondheid op het werk: Periodieke fysieke onderzoeken in bepaalde beroepen zorgen voor de veiligheid en geschiktheid van werknemers voor hun werk, vooral bij taken waarbij gevaarlijke stoffen of fysiek veeleisende taken betrokken zijn.

Regelmatige fysieke onderzoeken zijn van fundamenteel belang voor het behoud van de gezondheid, het diagnosticeren van nieuwe problemen en het omgaan met aanhoudende aandoeningen. Ze vormen een cruciaal onderdeel van preventieve gezondheidszorg en effectieve medische behandeling.

De resultaten van het lichamelijk onderzoek documenteren

Een systematische aanpak zorgt ervoor dat alle relevante informatie nauwkeurig en efficiënt wordt vastgelegd tijdens de documentatie van het lichamelijk onderzoek. Hier zijn belangrijke overwegingen voor het noteren van de bevindingen van lichamelijk onderzoek:

Gebruik duidelijke en objectieve taal

Het gebruik van duidelijke, beknopte en objectieve taal is cruciaal bij het beschrijven van de bevindingen van het lichamelijk onderzoek. Vermijd dubbelzinnige of subjectieve termen en gebruik specifieke, beschrijvende taal om de bevindingen nauwkeurig over te brengen. Bijvoorbeeld, in plaats van te zeggen: „De patiënt lijkt moe”, documenteer specifieke observaties zoals „De patiënt heeft donkere kringen onder de ogen en geeuwt vaak tijdens het onderzoek.”

Omvat zowel normale als abnormale bevindingen

Uitgebreide documentatie voor lichamelijk onderzoek moet zowel normale als abnormale bevindingen omvatten. Het documenteren van normale bevindingen vormt een basis voor toekomstig gebruik en getuigt van een grondig onderzoek. Geef bij het beschrijven van abnormale bevindingen specifieke details op, zoals de locatie, grootte, vorm, kleur en textuur van eventuele laesies, massa's of afwijkingen.

Organiseer bevindingen per lichaamssysteem

Het organiseren van de resultaten van lichamelijk onderzoek per lichaamssysteem zorgt voor een grondige beoordeling en documentatie van alle relevante gebieden. Deze systematische aanpak zorgt voor consistentie en volledigheid in het documentatieproces. Voorbeelden zijn onder meer organisatie door HEENT, cardiovasculaire, respiratoire, gastro-intestinale, musculoskeletale en neurologische systemen.

Referenties

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B., & Pauly, R.R. (2017). Het belang van grondig lichamelijk onderzoek: een verloren kunst. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B.T., & Elder, A. (2021). Zeven redenen waarom het lichamelijk onderzoek belangrijk blijft. Tijdschrift van het Royal College of Physicians of Edinburgh, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301