Normaali fyysisen kokeen malli

Mikä on fyysinen tutkimus?

Fyysinen tarkastus on tärkeä osa potilaan arviointia ja lääketieteellistä hoitoa. Se edellyttää, että terveydenhuollon tarjoaja arvioi järjestelmällisesti potilaan kehon järjestelmiä kerätäkseen objektiivisia tietoja hänen terveydentilastaan ja potilaan terveydentilasta. Fyysisen kokeen tarkoituksena on tunnistaa kaikki taudin, vamman tai poikkeavuuden merkit, jotka saattavat vaatia lisätutkimuksia tai hoitoa (Garibaldi & Elder, 2021).

Terveydenhuollon tarjoaja käyttää erilaisia tekniikoita arvioidakseen potilaan yleistä terveyttä ja erityisiä kehon järjestelmiä fyysisen tutkimuksen aikana. Nämä tiedot auttavat myös kertomaan potilaan hoitosuunnitelmasta.

Fyysisen kokeen eri osat

Fyysinen tentti on kattava arvio potilaan terveydestä. Tässä on erittely kriittisistä komponenteista:

• Elintärkeät merkit: Verenpaine, syke, hengitystiheys ja lämpötila antavat lähtötilanteen terveystarkastuksen.
• Fyysinen ulkonäkö ja henkinen tila: Tähän sisältyy mielialan, vaikutusten ja viestintäkyvyn tarkkailu.
• Iho, hiukset ja kynnet: Tutkittu värin, tekstuurin, kosteuden ja poikkeavuuksien, kuten ihottumien tai vaurioiden, varalta.
• Pää, silmät, korvat, nenä ja kurkku (HEENT): Tarkistaa pään trauman, näöntarkkuuden, korvien, nenän, kurkun ja suun terveyden varalta.
• Kaula ja imusolmukkeet: Tunnetaan arkuuden, jäykkyyden tai suurentuneiden imusolmukkeiden vuoksi. Kilpirauhanen arvioidaan myös.
• Rintakehä ja keuhkot: Rintakehän seinämä tarkastetaan symmetrian ja epämuodostumien merkkien varalta. Keuhkot on auskultoitu hengitysäänille.
• Sydän- ja verisuonijärjestelmä: Pulssien nopeus, rytmi ja laatu tarkistetaan, ja sydäntä kuunnellaan epänormaalien äänien varalta.
• Vatsa: Tarkistettu ääriviivat, symmetria ja massat. Suolen äänet auskultoidaan, ja vatsa palpataan arkuuden tai massojen vuoksi. Maksa ja perna arvioidaan.
• Tuki- ja liikuntaelimistö: Ylä- ja alaraajojen lihasvoimaa, normaalia kävelyä, sävyä ja symmetriaa arvioidaan. Suurten nivelten liikealuetta arvioidaan rajoitusten, kivun tai krepituksen suhteen. Selkäranka tarkastetaan poikkeavuuksien varalta. Kävelyä ja kykyä suorittaa päivittäisiä toimintoja havaitaan.
• Neurologinen tutkimus: Kallon hermot, motorinen toiminta, aistitoiminta ja refleksit testataan. Koordinaatio, tasapaino ja hienomotoriset taidot arvioidaan poikkeavuuksien varalta.

Kuinka käyttää tätä mallia?

Normaali fyysinen tenttimalli on toimiva ja intuitiivinen. Noudata alla olevia ohjeita aloittaaksesi tämän mallin käytön:

Vaihe 1: Lataa malli

Voit ladata ilmaisen PDF-mallin laitteillesi tai käyttää sitä Carepatron-mallikirjastosta, mikä lisää joustavuutta mallin suunnittelussa ja sisällössä.

Vaihe 2: Potilastiedot ja elintärkeät tiedot

Dokumentoi tarvittavat potilastiedot tunnistamistarkoituksia varten. Tallenna sitten kaikki elintärkeät elementit malliin arvioidaksesi potilaan terveydentilan nopeasti.

Vaihe 3: Tarkista järjestelmät

Olemme listanneet sinulle monia järjestelmiä. Tämä ei todellakaan tarkoita, että sinun on arvioitava jokainen kehon järjestelmä, vain ne, jotka ovat merkityksellisiä potilaan erityiseen esitykseen. Valitse ja kommentoi kaikkia tarkistettuja järjestelmiä ja merkitse tarkastamattomat järjestelmät ”ei tutkituiksi”.

Vaihe 4: Lisähuomautukset

Voit käytännössä kirjoittaa mitä tahansa tähän osioon, aina potilaiden valituksia esittävien potilaiden olennaisista asiakirjoista erittäin erikoistuneisiin tutkimusalueisiin, jotka eivät sisälly laskentataulukkoon. Pohjimmiltaan lisäät kaiken, joka tuo kokonaisvaltaisen kuvan potilaasta kaikille, jotka näkevät tämän tutkimustuloksen tulevaisuudessa, auttaen potilaan hoitosuunnitelman luomisessa.

Vaihe 5: Dokumentointi

Kun kaikki on tallennettu asianmukaisesti, sinun on tallennettava tämä asiakirja järjestettynä ja turvallisesti. Potilaan luottamuksellisuuden ja tässä asiakirjassa olevien tietojen tärkeyden vuoksi, kohtele sitä huolellisesti ja ammattitaidolla.

Milloin suorittaa fyysinen tarkastus

Fyysisten kokeiden suorittaminen on välttämätöntä terveydenhuollon tarjoajille oikea-aikaisen ja asianmukaisen potilaan hoidon varmistamiseksi. Tässä on keskeisiä tilanteita, joissa fyysiset tutkimukset ovat välttämättömiä:

• Vuosittaiset tarkastukset tai hyvinvointikäynnit: Rutiininomaiset fyysiset kokeet arvioivat yleistä terveyttä, seulovat mahdolliset terveysongelmat ja edistävät kaikenikäisten potilaiden ennaltaehkäisevää hoitoa.
• Uusien oireiden tai riskitekijöiden arviointi: Kun potilaalla ilmenee uusia oireita, kuten rintakipu tai hengitysvaikeudet, kohdennettu fyysinen tutkimus auttaa tunnistamaan taustalla olevat syyt ja ohjaamaan diagnostisia testejä tai hoitoa.
• Kroonisten sairauksien seuranta: Säännölliset fyysiset tutkimukset potilaille, joilla on kroonisia sairauksia, kuten diabetes tai verenpainetauti, ovat ratkaisevan tärkeitä sairauden etenemisen seurannassa, hoidon tehokkuuden arvioinnissa ja komplikaatioiden tunnistamisessa.
• Leikkausta edeltävä arviointi: Ennen leikkausta fyysinen tutkimus arvioi potilaan sopivuuden toimenpiteeseen ja tunnistaa mahdolliset riskit tai komplikaatiot.
• Työterveystarkastukset: Määräaikaiset fyysiset kokeet tietyissä ammateissa varmistavat työntekijöiden turvallisuuden ja työkunnon, etenkin töissä, joissa on vaarallisia aineita tai fyysisesti vaativia tehtäviä.

Säännölliset fyysiset kokeet ovat välttämättömiä terveyden ylläpitämiselle, uusien ongelmien diagnosoinnille ja jatkuvien olosuhteiden hallinnalle. Ne ovat kriittinen osa ennaltaehkäisevää terveydenhuoltoa ja tehokasta lääketieteellistä hoitoa.

Fyysisen kokeen tulosten dokumentointi

Järjestelmällinen lähestymistapa varmistaa, että kaikki asiaankuuluvat tiedot tallennetaan tarkasti ja tehokkaasti fyysisen kokeen dokumentoinnin aikana. Tässä on keskeisiä näkökohtia fyysisten kokeiden havaintojen huomioimiseksi:

Käytä selkeää ja objektiivista kieltä

Selkeän, ytimekkään ja objektiivisen kielen käyttäminen on ratkaisevan tärkeää kuvattaessa fyysisen kokeen tuloksia. Vältä epäselviä tai subjektiivisia termejä ja käytä erityistä, kuvaavaa kieltä havaintojen välittämiseen tarkasti. Esimerkiksi sen sijaan, että sanoisit: ”Potilas näyttää väsyneeltä”, dokumentoi erityisiä havaintoja, kuten ”Potilaalla on tummat ympyrät silmien alla ja haukottelee usein kokeen aikana”.

Sisällytä sekä normaalit että epänormaalit löydöt

Kattavan fyysisen kokeen dokumentaation tulisi sisältää sekä normaalit että epänormaalit löydökset. Normaalien havaintojen dokumentointi luo lähtötason tulevaa käyttöä varten ja osoittaa perusteellisen tutkimuksen. Kun kuvaat epänormaaleja löydöksiä, anna erityisiä yksityiskohtia, kuten mahdollisten vaurioiden, massojen tai poikkeavuuksien sijainti, koko, muoto, väri ja rakenne.

Järjestä havainnot kehon järjestelmän mukaan

Fyysisen kokeen tulosten järjestäminen kehojärjestelmän mukaan varmistaa kaikkien asiaankuuluvien alueiden perusteellisen arvioinnin ja dokumentoinnin. Tämä järjestelmällinen lähestymistapa ylläpitää johdonmukaisuutta ja täydellisyyttä dokumentointiprosessissa. Esimerkkejä ovat HEENT: n, sydän-, verisuoni-, hengitys-, maha-suolikanavan, tuki- ja liikuntaelinten ja neurologisten järjestelmien järjestäminen.

Referenssit

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B. ja Pauly, R.R. (2017). Perusteellisen fyysisen tutkimuksen merkitys: Kadonnut taide. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B.T. ja vanhempi, A. (2021). Seitsemän syytä, miksi fyysinen tarkastus on edelleen tärkeä. Edinburghin kuninkaallisen lääkäreiden korkeakoulun lehti, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301