普通体检模板

什么是体格检查？

体格检查是患者评估和医疗护理的关键组成部分。它涉及医疗保健提供者系统地评估患者的身体系统，以收集有关其健康状况和患者健康状况的客观数据。体格检查旨在确定任何可能需要进一步检查或治疗的疾病、受伤或异常迹象（Garibaldi & Elder，2021）。

医疗保健提供者在体格检查期间使用各种技术来评估患者的整体健康状况和特定的身体系统。这些信息还有助于为患者的治疗计划提供信息。

体检的不同部分

体格检查是对患者健康状况的全面评估。以下是关键组件的细分：

• 生命体征： 血压、心率、呼吸频率和温度提供基准健康评估。
• 外表和心理状态： 这包括观察情绪、情感和沟通能力。
• 皮肤、头发和指甲： 已检查颜色、质地、水分以及皮疹或病变等异常。
• 头部、眼睛、耳朵、鼻子和喉咙（HEENT）： 检查头部是否有创伤、视力、耳朵、鼻子、喉咙和口腔健康状况。
• 颈部和淋巴结： 针对压痛、僵硬或淋巴结肿大进行触诊。还对甲状腺进行了评估。
• 胸部和肺部： 检查胸壁是否对称和畸形迹象。肺部听诊呼吸音。
• 心血管系统： 检查脉冲的频率、节奏和质量，并监听心脏是否有异常的声音。
• 腹部： 已检查轮廓、对称性和质量。听诊肠音，触诊腹部有压痛或肿块。对肝脏和脾脏进行评估。
• 肌肉骨骼系统： 评估上肢和下肢的肌肉力量、正常步态、张力和对称性。评估主要关节的活动范围是否存在局限性、疼痛或蠕动。检查脊柱是否有异常。观察步态和进行日常活动的能力。
• 神经学检查： 测试了脑神经、运动功能、感觉功能和反射。评估协调、平衡和精细运动技能是否存在异常。

如何使用这个模板？

我们的普通体格检查模板既实用又直观。请按照以下步骤开始使用此模板：

第 1 步：下载模板

您可以将免费的 PDF 模板下载到您的设备上，也可以从 Carepatron 模板库中访问它，从而使模板设计和内容更加灵活。

第 2 步：患者信息和生命体征

记录必要的患者信息以进行识别。然后，将所有生命值记录在模板上，以快速评估患者的健康状况。

第 3 步：审查系统

我们为您列出了许多系统。当然，这并不意味着你需要评估每个身体系统，只需要评估与患者具体表现相关的身体系统。选择并评论所有已审查的系统，并将未检查的系统标记为 “未检查”。

第 4 步：其他注意事项

实际上，您可以在本节中写下任何内容，从患者提出投诉的基本文件到工作表中未包含的高度专业化的检查领域。从本质上讲，你是在添加任何能让将来查看检查结果的人都能全面了解患者的任何东西，这有助于制定患者的治疗计划。

第 5 步：文档

正确记录所有内容后，您应将此文档井井有条地安全地存储。由于患者的保密性以及本文件中信息的重要性，请谨慎和专业地对待。

何时进行体格检查

进行身体检查对于医疗保健提供者确保及时和适当的患者护理至关重要。以下是需要进行体格检查的关键情况：

• 年度检查或健康检查：常规体格检查评估整体健康状况，筛查潜在的健康问题，并促进所有年龄段患者的预防性护理。
• 评估新症状或风险因素：当患者出现新的症状，例如胸痛或呼吸困难时，有针对性的身体检查有助于确定根本原因并指导进一步的诊断测试或治疗。
• 监测慢性病：定期对糖尿病或高血压等慢性病患者进行体格检查对于监测疾病进展、评估治疗效果和识别并发症至关重要。
• 术前评估: 手术前，体格检查评估患者是否适合接受手术，并确定潜在的风险或并发症。
• 职业健康评估：某些职业的定期体格检查可确保员工的安全和工作能力，特别是在涉及危险材料或体力要求很高的任务中。

定期体格检查对于保持健康、诊断新问题和管理持续状况至关重要。它们是预防性医疗保健和有效药物治疗的关键组成部分。

记录体检结果

系统化的方法可确保在体检记录期间准确、高效地捕获所有相关信息。以下是注意体格检查结果的关键注意事项：

使用清晰客观的语言

在描述体检结果时，使用清晰、简洁和客观的语言至关重要。避免使用模棱两可或主观的术语，并使用特定的描述性语言来准确地传达调查结果。例如，与其说 “患者看起来很累”，不如记录具体的观察结果，例如 “患者眼底有黑眼圈，检查期间经常打哈欠”。

包括正常和异常的发现

全面的体格检查文件应包括正常和异常的检查结果。记录正常发现为将来的参考奠定了基准，并证明了全面的检查。描述异常发现时，请提供具体细节，例如任何病变、肿块或异常的位置、大小、形状、颜色和质地。

按身体系统整理发现

按身体系统整理体检结果，确保对所有相关区域进行全面评估和记录。这种系统化的方法保持了文件编制过程的一致性和完整性。例子包括按HEENT、心血管、呼吸系统、胃肠道、肌肉骨骼和神经系统进行组织。

参考文献

Asif，T.，Mohiuddin，A.，Hasan，B. 和 Pauly，R.（2017）。全面体检的重要性：一门失传的艺术。 Cureus， 9(5)，e1212。 https://doi.org/10.7759/cureus.1212

加里波第，B.T. 和 Elder，A.（2021）。体格检查仍然很重要的七个原因。 爱丁堡皇家内科医师学院学报， 51(3)，211—214。https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301