Modelo de exame físico normal

O que é um exame físico?

O exame físico é um componente crucial da avaliação do paciente e dos cuidados médicos. Envolve um profissional de saúde avaliando sistematicamente os sistemas corporais de um paciente para coletar dados objetivos sobre seu estado de saúde e o estado de saúde do paciente. Um exame físico visa identificar quaisquer sinais de doença, lesão ou anormalidade que possam exigir investigação ou tratamento adicional (Garibaldi & Elder, 2021).

O profissional de saúde usa várias técnicas para avaliar a saúde geral do paciente e os sistemas corporais específicos durante um exame físico. Essas informações também ajudam a informar o plano de tratamento do paciente.

Diferentes partes de um exame físico

Um exame físico é uma avaliação abrangente da saúde do paciente. Aqui está uma análise dos componentes críticos:

• Sinais vitais: A pressão arterial, a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a temperatura fornecem uma avaliação básica da saúde.
• Aparência física e estado mental: Isso inclui observar o humor, o afeto e a capacidade de comunicação.
• Pele, cabelo e unhas: Examinado quanto à cor, textura, umidade e anormalidades, como erupções cutâneas ou lesões.
• Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta (HEENT): Verifica se há trauma na cabeça, acuidade visual, ouvidos, nariz, garganta e saúde bucal.
• Pescoço e gânglios linfáticos: Palpado para sensibilidade, rigidez ou aumento dos gânglios linfáticos. A glândula tireoide também é avaliada.
• Peito e pulmões: A parede torácica é inspecionada quanto à simetria e sinais de deformidade. Os pulmões são auscultados para sons respiratórios.
• Sistema cardiovascular: Os pulsos são verificados quanto à frequência, ritmo e qualidade, e o coração é ouvido em busca de sons anormais.
• Abdômen: Inspecionado quanto ao contorno, simetria e massas. Os sons intestinais são auscultados e o abdome é palpado para detectar sensibilidade ou massas. O fígado e o baço são avaliados.
• Sistema musculoesquelético: A força muscular, a marcha normal, o tônus e a simetria das extremidades superiores e inferiores são avaliados. A amplitude de movimento das articulações principais é avaliada quanto a limitações, dor ou crepitação. A coluna é inspecionada quanto a anormalidades. A marcha e a capacidade de realizar atividades diárias são observadas.
• Exame neurológico: Os nervos cranianos, a função motora, a função sensorial e os reflexos são testados. Coordenação, equilíbrio e habilidades motoras finas são avaliadas quanto a anormalidades.

Como usar esse modelo?

Nosso modelo de exame físico normal é funcional e intuitivo. Siga as etapas abaixo para começar a usar esse modelo:

Etapa 1: faça o download do modelo

Você pode baixar o modelo de PDF gratuito em seus dispositivos ou acessá-lo na biblioteca de modelos do Carepatron, permitindo mais flexibilidade no design e no conteúdo do modelo.

Etapa 2: Informações e sinais vitais do paciente

Documente as informações necessárias do paciente para fins de identificação. Em seguida, registre todos os sinais vitais no modelo para avaliar rapidamente o estado de saúde do paciente.

Etapa 3: Revise os sistemas

Listamos muitos sistemas para você. Isso certamente não significa que você precise avaliar todos os sistemas corporais, apenas aqueles relevantes para a apresentação específica do paciente. Selecione e comente sobre todos os sistemas analisados e marque aqueles não examinados como “não examinados”.

Etapa 4: notas adicionais

Você pode praticamente anotar qualquer coisa nesta seção, desde a documentação essencial das queixas dos pacientes até áreas de exame altamente especializadas que não estão incluídas na planilha. Essencialmente, você está adicionando qualquer coisa que traga uma imagem holística do paciente para qualquer pessoa que veja o resultado desse exame no futuro, ajudando na criação do plano de tratamento do paciente.

Etapa 5: Documentação

Depois que tudo estiver registrado adequadamente, você deverá armazenar esse documento de forma organizada e segura. Devido à confidencialidade do paciente e à importância das informações contidas neste documento, trate-o com cuidado e profissionalismo.

Quando realizar um exame físico

A realização de exames físicos é essencial para que os profissionais de saúde garantam o atendimento oportuno e adequado ao paciente. Aqui estão as principais situações em que os exames físicos são necessários:

• Check-ups anuais ou visitas de bem-estar: Os exames físicos de rotina avaliam a saúde geral, examinam possíveis problemas de saúde e promovem cuidados preventivos para pacientes de todas as idades.
• Avaliação de novos sintomas ou fatores de risco: Quando um paciente apresenta novos sintomas, como dor torácica ou dificuldade para respirar, um exame físico focado ajuda a identificar as causas subjacentes e orientar outros testes diagnósticos ou tratamentos.
• Monitoramento de condições crônicas: Exames físicos regulares para pacientes com doenças crônicas, como diabetes ou hipertensão, são cruciais para monitorar a progressão da doença, avaliar a eficácia do tratamento e identificar complicações.
• Avaliação pré-operatória: Antes da cirurgia, um exame físico avalia a aptidão do paciente para o procedimento e identifica possíveis riscos ou complicações.
• Avaliações de saúde ocupacional: Exames físicos periódicos em determinadas ocupações garantem a segurança e a aptidão dos funcionários para o trabalho, especialmente em trabalhos que envolvem materiais perigosos ou tarefas fisicamente exigentes.

Exames físicos regulares são fundamentais para manter a saúde, diagnosticar novos problemas e gerenciar condições contínuas. Eles são um componente crítico da saúde preventiva e do tratamento médico eficaz.

Documentando os resultados do exame físico

Uma abordagem sistemática garante que todas as informações relevantes sejam capturadas com precisão e eficiência durante a documentação do exame físico. Aqui estão as principais considerações para observar os resultados do exame físico:

Use uma linguagem clara e objetiva

Usar uma linguagem clara, concisa e objetiva é crucial ao descrever os resultados do exame físico. Evite termos ambíguos ou subjetivos e use uma linguagem descritiva específica para transmitir as descobertas com precisão. Por exemplo, em vez de dizer: “O paciente parece cansado”, documente observações específicas como “O paciente tem olheiras e boceja com frequência durante o exame”.

Inclua achados normais e anormais

A documentação abrangente do exame físico deve abranger os achados normais e anormais. A documentação de descobertas normais estabelece uma linha de base para referência futura e demonstra um exame completo. Ao descrever achados anormais, forneça detalhes específicos, como localização, tamanho, forma, cor e textura de quaisquer lesões, massas ou anormalidades.

Organize as descobertas por sistema corporal

A organização dos resultados do exame físico por sistema corporal garante uma avaliação e documentação completas de todas as áreas relevantes. Essa abordagem sistemática mantém a consistência e a integridade no processo de documentação. Os exemplos incluem a organização pelos sistemas HEENT, cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, musculoesquelético e neurológico.

Referências

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B. e Pauly, R. R. (2017). Importância do exame físico completo: uma arte perdida. Cureus, 9(5), 1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B. T., e Elder, A. (2021). Sete razões pelas quais o exame físico continua importante. Jornal do Colégio Real de Médicos de Edimburgo, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301