Modello di esame fisico normale

Che cos'è un esame fisico?

Un esame fisico è una componente cruciale della valutazione del paziente e dell'assistenza medica. Implica che un operatore sanitario valuti sistematicamente i sistemi corporei del paziente per raccogliere dati oggettivi sul suo stato di salute e sullo stato di salute del paziente. Un esame fisico ha lo scopo di identificare eventuali segni di malattia, lesione o anomalia che potrebbero richiedere ulteriori indagini o trattamenti (Garibaldi & Elder, 2021).

L'operatore sanitario utilizza varie tecniche per valutare la salute generale del paziente e i sistemi corporei specifici durante un esame fisico. Queste informazioni aiutano anche a definire il piano di trattamento del paziente.

Parti diverse di un esame fisico

Un esame fisico è una valutazione completa della salute del paziente. Ecco una ripartizione dei componenti critici:

• Segni vitali: La pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la temperatura forniscono una valutazione di base dello stato di salute.
• Aspetto fisico e stato mentale: Ciò include l'osservazione dell'umore, degli affetti e della capacità di comunicazione.
• Pelle, capelli e unghie: Esaminato per colore, consistenza, umidità e anomalie come eruzioni cutanee o lesioni.
• Testa, occhi, orecchie, naso e gola (HEENT): Verifica la presenza di traumi alla testa, all'acuità visiva, alle orecchie, al naso, alla gola e alla salute orale.
• Collo e linfonodi: Palpato per indolenzimento, rigidità o ingrossamento dei linfonodi. Viene valutata anche la ghiandola tiroidea.
• Torace e polmoni: La parete toracica viene ispezionata per simmetria e segni di deformità. I polmoni vengono auscultati per i suoni respiratori.
• Sistema cardiovascolare: Gli impulsi vengono controllati per la frequenza, il ritmo e la qualità e il cuore viene ascoltato per rilevare eventuali suoni anomali.
• Addome: Ispezionato per contorno, simmetria e masse. I suoni intestinali vengono auscultati e l'addome viene palpato per rilevare eventuali dolori o masse. Vengono valutati il fegato e la milza.
• Sistema muscolo-scheletrico: Vengono valutate la forza muscolare, l'andatura normale, il tono e la simmetria degli arti superiori e inferiori. La gamma di movimento delle articolazioni principali viene valutata per individuare limitazioni, dolore o crepitio. La colonna vertebrale viene ispezionata per individuare eventuali anomalie. Si osservano andatura e capacità di svolgere attività quotidiane.
• Esame neurologico: Vengono testati i nervi cranici, la funzione motoria, la funzione sensoriale e i riflessi. La coordinazione, l'equilibrio e le capacità motorie fini vengono valutate per individuare eventuali anomalie.

Come usare questo modello?

Il nostro modello di esame fisico normale è funzionale e intuitivo. Segui i passaggi seguenti per iniziare a usare questo modello:

Passaggio 1: scarica il modello

Puoi scaricare il modello PDF gratuito sui tuoi dispositivi o accedervi dalla libreria di modelli Carepatron, consentendo una maggiore flessibilità nella progettazione e nel contenuto del modello.

Fase 2: Informazioni e parametri vitali per il paziente

Documenta le informazioni necessarie sul paziente per scopi di identificazione. Quindi, registra tutti i parametri vitali sul modello per valutare rapidamente lo stato di salute del paziente.

Fase 3: Rivedere i sistemi

Abbiamo elencato molti sistemi per te. Ciò non significa certamente che sia necessario valutare tutti i sistemi corporei, ma solo quelli pertinenti alla presentazione specifica del paziente. Seleziona e commenta tutti i sistemi esaminati e contrassegna quelli non esaminati come «non esaminati».

Fase 4: Note aggiuntive

In questa sezione puoi scrivere praticamente qualsiasi cosa, dalla documentazione essenziale dei pazienti che presentano reclami ad aree di esame altamente specializzate che non sono incluse nel foglio di lavoro. In sostanza, si aggiunge tutto ciò che fornisce un'immagine olistica del paziente a chiunque visualizzerà il risultato dell'esame in futuro, aiutando a creare il piano di trattamento del paziente.

Fase 5: Documentazione

Una volta che tutto è stato registrato in modo appropriato, è necessario archiviare questo documento in modo organizzato e sicuro. A causa della riservatezza del paziente e dell'importanza delle informazioni contenute in questo documento, si prega di trattarlo con cura e professionalità.

Quando condurre un esame fisico

L'esecuzione di esami fisici è essenziale per gli operatori sanitari per garantire un'assistenza tempestiva e appropriata ai pazienti. Ecco le situazioni chiave in cui sono necessari esami fisici:

• Controlli annuali o visite benessere: Gli esami fisici di routine valutano la salute generale, individuano potenziali problemi di salute e promuovono l'assistenza preventiva per i pazienti di tutte le età.
• Valutazione di nuovi sintomi o fattori di rischio: Quando un paziente presenta nuovi sintomi, come dolore toracico o difficoltà respiratorie, un esame fisico mirato aiuta a identificare le cause sottostanti e a guidare ulteriori test diagnostici o trattamenti.
• Monitoraggio delle condizioni croniche: Gli esami fisici regolari per i pazienti con patologie croniche come il diabete o l'ipertensione sono fondamentali per monitorare la progressione della malattia, valutare l'efficacia del trattamento e identificare le complicanze.
• Valutazione preoperatoria: Prima dell'intervento, un esame fisico valuta l'idoneità del paziente alla procedura e identifica potenziali rischi o complicanze.
• Valutazioni della salute sul lavoro: gli esami fisici periodici in determinate occupazioni garantiscono la sicurezza e l'idoneità al servizio dei dipendenti, in particolare nei lavori che coinvolgono materiali pericolosi o attività fisicamente impegnative.

Gli esami fisici regolari sono fondamentali per mantenere la salute, diagnosticare nuovi problemi e gestire le condizioni in corso. Sono una componente fondamentale dell'assistenza sanitaria preventiva e di un trattamento medico efficace.

Documentazione dei risultati degli esami fisici

Un approccio sistematico garantisce che tutte le informazioni rilevanti vengano acquisite in modo accurato ed efficiente durante la documentazione dell'esame fisico. Ecco le considerazioni chiave per annotare i risultati degli esami fisici:

Usa un linguaggio chiaro e obiettivo

L'uso di un linguaggio chiaro, conciso e obiettivo è fondamentale per descrivere i risultati degli esami fisici. Evita termini ambigui o soggettivi e usa un linguaggio specifico e descrittivo per trasmettere i risultati in modo accurato. Ad esempio, invece di dichiarare: «Il paziente sembra stanco», documentate osservazioni specifiche come «Il paziente ha delle occhiaie sotto gli occhi e sbadiglia frequentemente durante l'esame».

Includi risultati normali e anormali

La documentazione completa dell'esame fisico deve comprendere i risultati normali e anormali. La documentazione dei risultati normali stabilisce una base di riferimento per riferimenti futuri e dimostra un esame approfondito. Quando descrivi i risultati anomali, fornisci dettagli specifici come la posizione, le dimensioni, la forma, il colore e la consistenza di eventuali lesioni, masse o anomalie.

Organizza i risultati per sistema corporeo

L'organizzazione dei risultati degli esami fisici per sistema corporeo garantisce una valutazione e una documentazione approfondite di tutte le aree pertinenti. Questo approccio sistematico mantiene la coerenza e la completezza del processo di documentazione. Gli esempi includono l'organizzazione per sistemi HEENT, cardiovascolare, respiratorio, gastrointestinale, muscoloscheletrico e neurologico.

Referenze

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B. e Pauly, R.R. (2017). Importanza di un esame fisico approfondito: un'arte perduta. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B.T., & Elder, A. (2021). Sette ragioni per cui l'esame fisico rimane importante. Giornale del Royal College of Physicians di Edimburgo, 51(3), 211-214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301