Templat Ujian Fisik Normal

Apa itu pemeriksaan fisik?

Pemeriksaan fisik merupakan komponen penting dari penilaian pasien dan perawatan medis. Ini melibatkan penyedia layanan kesehatan yang secara sistematis mengevaluasi sistem tubuh pasien untuk mengumpulkan data objektif tentang status kesehatan mereka dan status kesehatan pasien. Pemeriksaan fisik bertujuan untuk mengidentifikasi tanda-tanda penyakit, cedera, atau kelainan yang mungkin memerlukan penyelidikan atau perawatan lebih lanjut (Garibaldi & Elder, 2021).

Penyedia layanan kesehatan menggunakan berbagai teknik untuk menilai kesehatan pasien secara keseluruhan dan sistem tubuh tertentu selama pemeriksaan fisik. Informasi ini juga membantu menginformasikan rencana perawatan pasien.

Bagian yang berbeda dari pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah penilaian komprehensif kesehatan pasien. Berikut rincian komponen penting:

• Tanda-tanda vital: Tekanan darah, detak jantung, laju pernapasan, dan suhu memberikan penilaian kesehatan dasar.
• Penampilan fisik dan status mental: Ini termasuk mengamati suasana hati, pengaruh, dan kemampuan komunikasi.
• Kulit, rambut, dan kuku: Diperiksa warna, tekstur, kelembaban, dan kelainan seperti ruam atau lesi.
• Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan (HEENT): Memeriksa kepala untuk trauma, ketajaman visual, telinga, hidung, tenggorokan, dan kesehatan mulut.
• Leher dan kelenjar getah bening: Teraba untuk nyeri tekan, kekakuan, atau pembesaran kelenjar getah bening. Kelenjar tiroid juga dinilai.
• Dada dan paru-paru: Dinding dada diperiksa untuk simetri dan tanda-tanda deformitas. Paru-paru diauskultasi untuk suara napas.
• Sistem kardiovaskular: Denyut nadi diperiksa untuk tingkat, ritme, dan kualitas, dan jantung didengarkan untuk suara abnormal.
• Perut: Diperiksa untuk kontur, simetri, dan massa. Suara usus diauskultasi, dan perut diraba untuk kelembutan atau massa. Hati dan limpa dinilai.
• Sistem muskuloskeletal: Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah, gaya berjalan normal, tonus, dan simetri dievaluasi. Rentang gerak sendi utama dinilai untuk keterbatasan, nyeri, atau krepitus. Tulang belakang diperiksa untuk kelainan. Gaya berjalan dan kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari diamati.
• Pemeriksaan neurologis: Saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, dan refleks diuji. Koordinasi, keseimbangan, dan keterampilan motorik halus dinilai untuk kelainan.

Bagaimana cara menggunakan template ini?

Template Ujian Fisik Normal kami fungsional dan intuitif. Ikuti langkah-langkah di bawah ini untuk memulai dengan template ini:

Langkah 1: Unduh template

Anda dapat mengunduh template PDF gratis ke perangkat Anda atau mengaksesnya dari pustaka template Carepatron, memungkinkan lebih banyak fleksibilitas dalam desain template dan konten.

Langkah 2: Informasi pasien & vital

Dokumentasikan informasi pasien yang diperlukan untuk tujuan identifikasi. Kemudian, catat semua vital pada template untuk menilai status kesehatan pasien dengan cepat.

Langkah 3: Tinjau sistem

Kami telah membuat daftar banyak sistem untuk Anda. Ini tentu tidak berarti Anda perlu menilai setiap sistem tubuh, hanya yang relevan dengan presentasi spesifik pasien. Pilih dan komentari semua sistem yang ditinjau, dan tandai yang tidak diperiksa sebagai 'tidak diperiksa'.

Langkah 4: Catatan tambahan

Anda dapat secara praktis menuliskan apa pun di bagian ini, mulai dari dokumentasi penting pasien yang mengajukan keluhan hingga bidang pemeriksaan yang sangat khusus yang tidak termasuk dalam lembar kerja. Pada dasarnya, Anda menambahkan apa pun yang membawa gambaran holistik pasien kepada siapa saja yang akan melihat hasil pemeriksaan ini di masa depan, membantu dalam membuat rencana perawatan pasien.

Langkah 5: Dokumentasi

Setelah semuanya direkam dengan benar, Anda harus menyimpan dokumen ini terorganisir dan aman. Karena kerahasiaan pasien dan pentingnya informasi dalam dokumen ini, harap perlakukan dengan hati-hati dan profesionalisme.

Kapan melakukan pemeriksaan fisik

Melakukan pemeriksaan fisik sangat penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk memastikan perawatan pasien yang tepat waktu dan tepat waktu. Berikut adalah situasi utama di mana pemeriksaan fisik diperlukan:

• Pemeriksaan tahunan atau kunjungan kesehatanPemeriksaan fisik rutin menilai kesehatan secara keseluruhan, menyaring potensi masalah kesehatan, dan mempromosikan perawatan pencegahan untuk pasien dari segala usia.
• Evaluasi gejala baru atau faktor risikoKetika pasien muncul dengan gejala baru, seperti nyeri dada atau kesulitan bernapas, pemeriksaan fisik yang terfokus membantu mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya dan memandu pengujian atau pengobatan diagnostik lebih lanjut.
• Memantau kondisi kronisPemeriksaan fisik rutin untuk pasien dengan kondisi kronis seperti diabetes atau hipertensi sangat penting untuk memantau perkembangan penyakit, menilai efektivitas pengobatan, dan mengidentifikasi komplikasi.
• Penilaian pra-operasiSebelum operasi, pemeriksaan fisik mengevaluasi kebugaran pasien untuk prosedur dan mengidentifikasi potensi risiko atau komplikasi.
• Penilaian kesehatan kerjaPemeriksaan fisik berkala dalam pekerjaan tertentu memastikan keselamatan dan kebugaran karyawan untuk bertugas, terutama dalam pekerjaan yang melibatkan bahan berbahaya atau tugas yang menuntut fisik.

Pemeriksaan fisik rutin sangat penting untuk menjaga kesehatan, mendiagnosis masalah baru, dan mengelola kondisi yang sedang berlangsung. Mereka adalah komponen penting dari perawatan kesehatan preventif dan perawatan medis yang efektif.

Mendokumentasikan hasil pemeriksaan fisik

Pendekatan sistematis memastikan semua informasi yang relevan ditangkap secara akurat dan efisien selama dokumentasi pemeriksaan fisik. Berikut adalah pertimbangan utama untuk mencatat temuan pemeriksaan fisik:

Gunakan bahasa yang jelas dan objektif

Menggunakan bahasa yang jelas, ringkas, dan objektif sangat penting ketika menggambarkan temuan ujian fisik. Hindari istilah ambigu atau subjektif dan gunakan bahasa deskriptif yang spesifik untuk menyampaikan temuan secara akurat. Misalnya, alih-alih menyatakan, “Pasien tampak lelah,” dokumentasikan pengamatan spesifik seperti “Pasien memiliki lingkaran hitam di bawah mata mereka dan sering menguap selama pemeriksaan.”

Sertakan temuan normal dan abnormal

Dokumentasi pemeriksaan fisik yang komprehensif harus mencakup temuan normal dan abnormal. Mendokumentasikan temuan normal menetapkan dasar untuk referensi di masa mendatang dan menunjukkan pemeriksaan menyeluruh. Saat menjelaskan temuan abnormal, berikan detail spesifik seperti lokasi, ukuran, bentuk, warna, dan tekstur lesi, massa, atau kelainan apa pun.

Mengatur temuan berdasarkan sistem tubuh

Mengorganisir temuan pemeriksaan fisik oleh sistem tubuh memastikan penilaian menyeluruh dan dokumentasi dari semua bidang yang relevan. Pendekatan sistematis ini mempertahankan konsistensi dan kelengkapan dalam proses dokumentasi. Contohnya termasuk pengorganisasian oleh HEENT, sistem kardiovaskular, pernapasan, gastrointestinal, muskuloskeletal, dan neurologis.

Referensi

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B., & Pauly, R.R. (2017). Pentingnya pemeriksaan fisik menyeluruh: Seni yang hilang. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, B.T., & Elder, A. (2021). Tujuh alasan mengapa pemeriksaan fisik tetap penting. Jurnal Royal College of Physicians of Edinburgh, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301