일반 신체 검사 템플릿

신체 검사 란 무엇입니까?

신체 검사는 환자 평가 및 의료 서비스의 중요한 구성 요소입니다.여기에는 의료 전문가가 환자의 신체 시스템을 체계적으로 평가하여 환자의 건강 상태와 환자의 건강 상태에 대한 객관적인 데이터를 수집하는 것이 포함됩니다.신체 검사는 추가 조사나 치료가 필요할 수 있는 질병, 부상 또는 이상 징후를 식별하는 것을 목표로 합니다 (Garibaldi & Elder, 2021).

의료 서비스 제공자는 신체 검사 중에 다양한 기술을 사용하여 환자의 전반적인 건강 상태 및 특정 신체 시스템을 평가합니다.이 정보는 환자의 치료 계획을 알려주는 데도 도움이 됩니다.

신체 검사의 다양한 부분

신체 검사는 환자의 건강 상태를 종합적으로 평가하는 것입니다.다음은 주요 구성 요소에 대한 분석입니다.

• 생체 신호: 혈압, 심박수, 호흡수 및 체온은 기본 건강 평가를 제공합니다.
• 외모 및 정신 상태: 여기에는 기분, 감정 및 의사 소통 능력 관찰이 포함됩니다.
• 피부, 머리카락, 손톱: 색상, 질감, 수분 및 발진이나 병변과 같은 이상이 있는지 검사했습니다.
• 머리, 눈, 귀, 코, 목 (HEENT): 머리에 외상, 시력, 귀, 코, 목 및 구강 건강 상태가 있는지 검사합니다.
• 목 및 림프절: 부드러움, 뻣뻣함 또는 림프절이 커진 경우 만져줍니다.갑상선도 검사합니다.
• 흉부 및 폐: 흉벽의 대칭과 기형 징후가 있는지 검사합니다.폐를 청진하여 호흡음이 들립니다.
• 심혈관 시스템: 맥박의 속도, 리듬 및 품질을 확인하고 심장에서 이상한 소리가 들리는지 확인합니다.
• 복부: 윤곽, 대칭 및 질량을 검사했습니다.배음을 청진하고 복부를 만져 압통이나 종괴가 있는지 확인합니다.간과 비장을 검사합니다.
• 근골격계: 상지 및 하지의 근력, 정상 보행, 톤 및 대칭성을 평가합니다.주요 관절의 운동 범위를 평가하여 통증, 경련이 있는지 확인합니다.척추에 이상이 있는지 검사합니다.보행과 일상 활동 수행 능력이 관찰됩니다.
• 신경학 검사: 뇌신경, 운동 기능, 감각 기능 및 반사 작용을 검사합니다.조정 능력, 균형 능력, 소근육 운동 능력 등을 평가하여 이상 유무를 확인합니다.

이 템플릿을 사용하는 방법?

당사의 일반 신체 검사 템플릿은 기능적이고 직관적입니다.아래 단계에 따라 이 템플릿을 시작해 보세요.

1단계: 템플릿 다운로드

무료 PDF 템플릿을 장치에 다운로드하거나 Carepatron 템플릿 라이브러리에서 액세스할 수 있으므로 템플릿 디자인 및 콘텐츠의 유연성을 높일 수 있습니다.

2단계: 환자 정보 및 필수 정보

신원 확인을 위해 필요한 환자 정보를 문서화하십시오.그런 다음 템플릿에 모든 필수 정보를 기록하여 환자의 건강 상태를 신속하게 평가하십시오.

3단계: 시스템 검토

우리는 당신을 위해 많은 시스템을 나열했습니다.그렇다고 해서 모든 신체 시스템을 평가해야 한다는 뜻은 아닙니다. 환자의 특정 증상과 관련된 것들만 평가하면 됩니다.검토한 모든 시스템을 선택하여 주석을 달고, 검사되지 않은 시스템은 '검사되지 않음'으로 표시하세요.

4단계: 추가 참고 사항

이 섹션에는 환자가 제기하는 불만 사항에 대한 필수 문서부터 워크시트에 포함되지 않은 고도로 전문화된 검사 영역에 이르기까지 거의 모든 내용을 적어 둘 수 있습니다.기본적으로 향후 이 검사 결과를 보게 될 모든 사람에게 환자를 전체적으로 파악할 수 있는 모든 것을 추가하여 환자의 치료 계획을 수립하는 데 도움을 주는 것입니다.

5단계: 문서화

모든 내용이 적절하게 기록되면 이 문서를 체계적이고 안전하게 보관해야 합니다.환자의 기밀과 이 문서에 포함된 정보의 중요성 때문에 주의하고 전문적으로 다루시기 바랍니다.

신체 검사 실시 시기

의료 서비스 제공자가 적시에 적절한 환자 치료를 받으려면 신체 검사를 실시하는 것이 필수적입니다.신체 검사가 필요한 주요 상황은 다음과 같습니다.

• 연간 검진 또는 건강 검진: 정기 신체 검사를 통해 전반적인 건강 상태를 평가하고 잠재적인 건강 문제를 선별하며 모든 연령의 환자를 위한 예방 치료를 촉진합니다.
• 새로운 증상 또는 위험 요인 평가: 환자가 흉통이나 호흡 곤란과 같은 새로운 증상을 보이는 경우 집중 신체 검사를 통해 근본 원인을 파악하고 추가 진단 검사 또는 치료를 안내할 수 있습니다.
• 만성 질환 모니터링: 당뇨병이나 고혈압과 같은 만성 질환 환자를 위한 정기 신체 검사는 질병 진행을 모니터링하고 치료 효과를 평가하며 합병증을 식별하는 데 매우 중요합니다.
• 수술 전 평가: 수술 전 신체 검사를 통해 환자의 시술 적합성을 평가하고 잠재적 위험이나 합병증을 식별합니다.
• 직업 건강 평가: 특정 직종에서는 정기적으로 신체 검사를 실시하여 직원의 안전과 근무 적합성을 보장합니다. 특히 위험 물질이나 신체적으로 힘든 작업이 포함된 작업에서는 더욱 그렇습니다.

정기적인 신체 검사는 건강을 유지하고, 새로운 문제를 진단하고, 지속적인 상태를 관리하는 데 필수적입니다.검진은 예방 의료 및 효과적인 의학적 치료의 중요한 구성 요소입니다.

신체 검사 결과 문서화

체계적인 접근 방식을 통해 신체 검사를 문서화하는 동안 모든 관련 정보를 정확하고 효율적으로 캡처할 수 있습니다.신체 검사 결과를 기록할 때 고려해야 할 주요 사항은 다음과 같습니다.

명확하고 객관적인 언어 사용

신체 검사 결과를 설명할 때는 명확하고 간결하며 객관적인 언어를 사용하는 것이 중요합니다.모호하거나 주관적인 용어는 피하고 구체적이고 서술적인 언어를 사용하여 결과를 정확하게 전달하십시오.예를 들어 “환자가 피곤해 보인다”고 말하는 대신 “환자의 눈 밑에 다크서클이 있고 검사 중에 하품을 자주 한다”와 같이 관찰 내용을 구체적으로 기록하세요.

정상 소견과 비정상 소견 모두 포함

종합적인 신체 검사 문서에는 정상 소견과 비정상 소견이 모두 포함되어야 합니다.정상 소견을 문서화하면 나중에 참조할 수 있는 기준이 마련되고 철저한 검사를 입증할 수 있습니다.이상 소견을 설명할 때는 병변, 종괴 또는 이상 부위의 위치, 크기, 모양, 색상, 질감 등 구체적인 세부 정보를 제공하십시오.

신체 시스템별 결과 정리

신체 시스템별로 신체 검사 결과를 구성하면 모든 관련 영역에 대한 철저한 평가 및 문서화가 보장됩니다.이러한 체계적인 접근 방식은 문서화 프로세스의 일관성과 완전성을 유지합니다.예로는 HEENT에 의한 조직, 심혈관, 호흡기, 위장, 근골격계 및 신경계 등이 있습니다.

참고 문헌

아시프, T., 모히우딘, A., 하산, B., & 폴리, R. R. (2017).철저한 신체 검사의 중요성: 잃어버린 예술. 큐레우스, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

가리발디, B.T., 엘더, A. (2021).신체 검사가 여전히 중요한 7가지 이유 에든버러 왕립 의사 대학 저널, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301