قالب الاختبار البدني العادي

ما هو الفحص البدني؟

الفحص البدني هو عنصر حاسم في تقييم المريض والرعاية الطبية. يتضمن مقدم الرعاية الصحية تقييمًا منهجيًا لأنظمة جسم المريض لجمع بيانات موضوعية حول حالته الصحية والحالة الصحية للمريض. يهدف الفحص البدني إلى تحديد أي علامات للمرض أو الإصابة أو الشذوذ التي قد تتطلب مزيدًا من التحقيق أو العلاج (Garibaldi & Elder، 2021).

يستخدم مقدم الرعاية الصحية تقنيات مختلفة لتقييم الصحة العامة للمريض وأنظمة الجسم المحددة أثناء الفحص البدني. تساعد هذه المعلومات أيضًا في إبلاغ خطة علاج المريض.

أجزاء مختلفة من الفحص البدني

الفحص البدني هو تقييم شامل لصحة المريض. فيما يلي تفصيل للمكونات الهامة:

• العلامات الحيوية: يوفر ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومعدل التنفس ودرجة الحرارة تقييمًا صحيًا أساسيًا.
• المظهر الجسدي والحالة العقلية: يتضمن ذلك مراقبة الحالة المزاجية والتأثير والقدرة على التواصل.
• الجلد والشعر والأظافر: تم فحصه بحثًا عن اللون والملمس والرطوبة والتشوهات مثل الطفح الجلدي أو الآفات.
• الرأس والعينين والأذنين والأنف والحنجرة (HEENT): يفحص الرأس بحثًا عن الصدمات، وحدّة البصر، والأذنين، والأنف، والحلق، وصحة الفم.
• الرقبة والغدد الليمفاوية: يتم تحسسه بسبب الألم أو التصلب أو تضخم الغدد الليمفاوية. يتم تقييم الغدة الدرقية أيضًا.
• الصدر والرئتين: يتم فحص جدار الصدر بحثًا عن التماثل وعلامات التشوه. يتم سماع الرئتين لأصوات التنفس.
• نظام القلب والأوعية الدموية: يتم فحص النبضات من حيث المعدل والإيقاع والجودة، ويتم الاستماع إلى القلب بحثًا عن أصوات غير طبيعية.
• البطن: تم فحصها من حيث الشكل والتماثل والكتل. يتم سماع أصوات الأمعاء، ويتم تحسس البطن من أجل الألم أو التكتلات. يتم تقييم الكبد والطحال.
• نظام العضلات والعظام: يتم تقييم قوة عضلات الأطراف العلوية والسفلية، والمشية الطبيعية، والنغمة، والتماثل. يتم تقييم نطاق حركة المفاصل الرئيسية من حيث القيود أو الألم أو الشقوق. يتم فحص العمود الفقري بحثًا عن أي تشوهات. يتم ملاحظة المشي والقدرة على أداء الأنشطة اليومية.
• الفحص العصبي: يتم اختبار الأعصاب القحفية والوظيفة الحركية والوظيفة الحسية وردود الفعل. يتم تقييم التنسيق والتوازن والمهارات الحركية الدقيقة بحثًا عن التشوهات.

كيف تستخدم هذا القالب؟

نموذج الاختبار البدني العادي الخاص بنا عملي وبديهي. اتبع الخطوات أدناه لتبدأ بنفسك مع هذا القالب:

الخطوة 1: قم بتنزيل القالب

يمكنك تنزيل قالب PDF المجاني على أجهزتك أو الوصول إليه من مكتبة قوالب Carepatron، مما يتيح مزيدًا من المرونة في تصميم القالب والمحتوى.

الخطوة 2: معلومات المريض والمواد الحيوية

قم بتوثيق معلومات المريض الضرورية لأغراض تحديد الهوية. ثم قم بتسجيل جميع العناصر الحيوية في القالب لتقييم الحالة الصحية للمريض بسرعة.

الخطوة 3: مراجعة الأنظمة

لقد قمنا بإدراج العديد من الأنظمة لك. هذا بالتأكيد لا يعني أنك بحاجة إلى تقييم كل نظام في الجسم، فقط تلك المتعلقة بالعرض التقديمي المحدد للمريض. حدد جميع الأنظمة التي تمت مراجعتها وعلق عليها، وحدد تلك التي لم يتم فحصها على أنها «لم يتم فحصها».

الخطوة 4: ملاحظات إضافية

يمكنك عمليًا كتابة أي شيء في هذا القسم، بدءًا من الوثائق الأساسية لشكاوى المرضى المقدمة إلى مجالات الفحص المتخصصة للغاية التي لم يتم تضمينها في ورقة العمل. في الأساس، تقوم بإضافة أي شيء يجلب صورة شاملة للمريض لأي شخص سيشاهد نتيجة الفحص هذه في المستقبل، مما يساعد في إنشاء خطة علاج المريض.

الخطوة 5: التوثيق

بمجرد تسجيل كل شيء بشكل مناسب، يجب تخزين هذا المستند بشكل منظم وآمن. نظرًا لسرية المريض وأهمية المعلومات الواردة في هذه الوثيقة، يرجى التعامل معها بعناية واحترافية.

متى يجب إجراء الفحص البدني

يعد إجراء الفحوصات البدنية أمرًا ضروريًا لمقدمي الرعاية الصحية لضمان رعاية المرضى في الوقت المناسب وبشكل مناسب. فيما يلي الحالات الرئيسية التي تكون فيها الفحوصات البدنية ضرورية:

• الفحوصات السنوية أو زيارات العافية: تقوم الفحوصات البدنية الروتينية بتقييم الصحة العامة، وفحص المشكلات الصحية المحتملة، وتعزيز الرعاية الوقائية للمرضى من جميع الأعمار.
• تقييم الأعراض الجديدة أو عوامل الخطر: عندما تظهر على المريض أعراض جديدة، مثل ألم الصدر أو صعوبة التنفس، يساعد الفحص البدني المركّز في تحديد الأسباب الكامنة وتوجيه المزيد من الاختبارات التشخيصية أو العلاج.
• مراقبة الحالات المزمنة: تعتبر الفحوصات البدنية المنتظمة للمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة مثل السكري أو ارتفاع ضغط الدم ضرورية لمراقبة تطور المرض وتقييم فعالية العلاج وتحديد المضاعفات.
• تقييم ما قبل الجراحة: قبل الجراحة، يقيّم الفحص البدني لياقة المريض للإجراء ويحدد المخاطر أو المضاعفات المحتملة.
• تقييمات الصحة المهنية: تضمن الفحوصات البدنية الدورية في بعض المهن سلامة الموظفين ولياقتهم للعمل، خاصة في الوظائف التي تنطوي على مواد خطرة أو مهام تتطلب مجهودًا بدنيًا.

تعتبر الفحوصات البدنية المنتظمة أساسية للحفاظ على الصحة وتشخيص المشكلات الجديدة وإدارة الحالات المستمرة. إنها عنصر حاسم في الرعاية الصحية الوقائية والعلاج الطبي الفعال.

توثيق نتائج الفحص البدني

يضمن النهج المنهجي التقاط جميع المعلومات ذات الصلة بدقة وكفاءة أثناء توثيق الفحص البدني. فيما يلي الاعتبارات الرئيسية لملاحظة نتائج الفحص البدني:

استخدم لغة واضحة وموضوعية

يعد استخدام لغة واضحة وموجزة وموضوعية أمرًا بالغ الأهمية عند وصف نتائج الفحص البدني. تجنب المصطلحات الغامضة أو الذاتية واستخدم لغة وصفية محددة لنقل النتائج بدقة. على سبيل المثال، بدلاً من قول «يبدو المريض متعبًا»، قم بتوثيق ملاحظات محددة مثل «لدى المريض دوائر داكنة تحت عينيه ويتثاءب كثيرًا أثناء الفحص».

قم بتضمين النتائج العادية وغير الطبيعية

يجب أن تشمل وثائق الفحص البدني الشاملة النتائج العادية وغير الطبيعية. يؤدي توثيق النتائج العادية إلى إنشاء خط أساس للرجوع إليه في المستقبل ويوضح فحصًا شاملاً. عند وصف النتائج غير الطبيعية، قدم تفاصيل محددة مثل الموقع والحجم والشكل واللون والملمس لأي آفات أو كتل أو تشوهات.

تنظيم النتائج حسب نظام الجسم

يضمن تنظيم نتائج الفحص البدني حسب نظام الجسم التقييم الشامل والتوثيق لجميع المجالات ذات الصلة. يحافظ هذا النهج المنهجي على الاتساق والكمال في عملية التوثيق. تشمل الأمثلة التنظيم بواسطة HEENT والقلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والجهاز الهضمي والعضلات والعظام والأنظمة العصبية.

المراجع

آصف، ت.، محي الدين، أ.، حسن، ب.، وبولي، آر آر (2017). أهمية الفحص البدني الشامل: فن ضائع. كيوريوس، 9(5)، e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

غاريبالدي، بي تي، وإلدر، أ. (2021). سبعة أسباب تجعل الفحص البدني مهمًا. مجلة الكلية الملكية للأطباء في إدنبرة، 51(3)، 211-214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301