Templat Peperiksaan Fizikal Biasa

Apakah pemeriksaan fizikal?

Pemeriksaan fizikal adalah komponen penting dalam penilaian pesakit dan rawatan perubatan. Ia melibatkan penyedia penjagaan kesihatan secara sistematik menilai sistem badan pesakit untuk mengumpulkan data objektif mengenai status kesihatan mereka dan status kesihatan pesakit. Peperiksaan fizikal bertujuan untuk mengenal pasti tanda-tanda penyakit, kecederaan, atau kelainan yang mungkin memerlukan penyiasatan atau rawatan lanjut (Garibaldi & Elder, 2021).

Penyedia penjagaan kesihatan menggunakan pelbagai teknik untuk menilai kesihatan keseluruhan pesakit dan sistem badan tertentu semasa pemeriksaan fizikal. Maklumat ini juga membantu memaklumkan rancangan rawatan pesakit.

Bahagian yang berbeza dari peperiksaan fizikal

Peperiksaan fizikal adalah penilaian komprehensif terhadap kesihatan pesakit. Berikut adalah pecahan komponen kritikal:

• Tanda-tanda penting: Tekanan darah, degupan jantung, kadar pernafasan, dan suhu memberikan penilaian kesihatan asas.
• Penampilan fizikal dan status mental: Ini termasuk memerhatikan mood, kesan, dan kemampuan komunikasi.
• Kulit, rambut, dan kuku: Diperiksa untuk warna, tekstur, kelembapan, dan kelainan seperti ruam atau lesi.
• Kepala, mata, telinga, hidung, dan tekak (HEENT): Memeriksa kepala untuk trauma, ketajaman penglihatan, telinga, hidung, tekak, dan kesihatan mulut.
• Leher dan kelenjar getah bening: Palpas untuk kelembutan, kekakuan, atau nodus limfa yang diperbesar. Kelenjar tiroid juga dinilai.
• Dada dan paru-paru: Dinding dada diperiksa untuk simetri dan tanda-tanda kecacatan. Paru-paru disuscultasi untuk bunyi nafas.
• Sistem kardiovaskular: Denyutan diperiksa untuk kadar, irama, dan kualiti, dan jantung didengar untuk bunyi yang tidak normal.
• Perut: Diperiksa untuk kontur, simetri, dan jisim. Bunyi usus disusut, dan perut dipalpasi untuk kelembutan atau massa. Hati dan limpa dinilai.
• Sistem muskuloskeletal: Kekuatan otot ekstremi atas dan bawah, gaya berjalan normal, nada, dan simetri dinilai. Julat pergerakan sendi utama dinilai untuk batasan, kesakitan, atau crepitus. Tulang belakang diperiksa untuk keabnormalan. Berjalan dan keupayaan untuk melakukan aktiviti harian diperhatikan.
• Peperiksaan neurologi: Saraf kranial, fungsi motor, fungsi deria, dan refleks diuji. Penyelarasan, keseimbangan, dan kemahiran motor halus dinilai untuk keabnormalan.

Bagaimana untuk menggunakan template ini?

Templat Peperiksaan Fizikal Biasa kami berfungsi dan intuitif. Ikuti langkah-langkah di bawah untuk memulakan diri anda dengan template ini:

Langkah 1: Muat turun templat

Anda boleh memuat turun templat PDF percuma ke peranti anda atau mengaksesnya dari pustaka templat Carepatron, yang membolehkan lebih banyak fleksibiliti dalam reka bentuk dan kandungan templat.

Langkah 2: Maklumat pesakit & keperluan penting

Dokumentasikan maklumat pesakit yang diperlukan untuk tujuan pengenalan. Kemudian, catat semua vital pada templat untuk menilai status kesihatan pesakit dengan cepat.

Langkah 3: Semak sistem

Kami telah menyenaraikan banyak sistem untuk anda. Ini pastinya tidak bermakna anda perlu menilai setiap sistem badan, hanya yang berkaitan dengan persembahan khusus pesakit. Pilih dan komen pada semua sistem yang disemak, dan tandakan sistem yang tidak diperiksa sebagai 'tidak diperiksa. '

Langkah 4: Nota tambahan

Anda secara praktikal boleh menulis apa-apa dalam bahagian ini, dari dokumentasi penting pesakit yang mengemukakan aduan kepada bidang pemeriksaan yang sangat khusus yang tidak termasuk dalam lembaran kerja. Pada dasarnya, anda menambah apa-apa yang membawa gambaran holistik pesakit kepada sesiapa sahaja yang akan melihat hasil pemeriksaan ini pada masa akan datang, membantu dalam membuat rancangan rawatan pesakit.

Langkah 5: Dokumentasi

Setelah semuanya direkodkan dengan betul, anda harus menyimpan dokumen ini teratur dan selamat. Oleh kerana kerahsiaan pesakit dan kepentingan maklumat dalam dokumen ini, sila merawatnya dengan berhati-hati dan profesionalisme.

Bila hendak menjalankan pemeriksaan fizikal

Melakukan peperiksaan fizikal adalah penting bagi penyedia penjagaan kesihatan untuk memastikan penjagaan pesakit yang tepat pada masanya dan sesuai. Berikut adalah situasi utama di mana pemeriksaan fizikal diperlukan:

• Pemeriksaan tahunan atau lawatan kesihatan: Peperiksaan fizikal rutin menilai kesihatan keseluruhan, menyaring masalah kesihatan yang berpotensi, dan mempromosikan penjagaan pencegahan untuk pesakit dari semua peringkat umur.
• Penilaian gejala baru atau faktor risiko: Apabila pesakit mengalami gejala baru, seperti sakit dada atau kesukaran bernafas, pemeriksaan fizikal yang fokus membantu mengenal pasti punca yang mendasari dan membimbing ujian atau rawatan diagnostik selanjutnya.
• Memantau keadaan kronik: Peperiksaan fizikal biasa untuk pesakit dengan keadaan kronik seperti diabetes atau hipertensi sangat penting untuk memantau perkembangan penyakit, menilai keberkesanan rawatan, dan mengenal pasti komplikasi.
• Penilaian pra-operasi: Sebelum pembedahan, pemeriksaan fizikal menilai kecergasan pesakit untuk prosedur dan mengenal pasti risiko atau komplikasi yang berpotensi.
• Penilaian kesihatan pekerjaan: Peperiksaan fizikal berkala dalam pekerjaan tertentu memastikan keselamatan pekerja dan kecergasan untuk bertugas, terutamanya dalam pekerjaan yang melibatkan bahan berbahaya atau tugas yang menuntut secara fizikal.

Peperiksaan fizikal biasa adalah asas untuk mengekalkan kesihatan, mendiagnosis isu baru, dan menguruskan keadaan yang berterusan. Mereka adalah komponen penting dalam penjagaan kesihatan pencegahan dan rawatan perubatan yang berkesan.

Mendokumentasikan keputusan peperiksaan fizikal

Pendekatan sistematik memastikan semua maklumat yang relevan ditangkap dengan tepat dan cekap semasa dokumentasi peperiksaan fizikal. Berikut adalah pertimbangan utama untuk memperhatikan penemuan peperiksaan fizikal:

Gunakan bahasa yang jelas dan objektif

Menggunakan bahasa yang jelas, ringkas, dan objektif adalah penting ketika menerangkan penemuan peperiksaan fizikal. Elakkan istilah yang samar-samar atau subjektif dan gunakan bahasa deskriptif yang khusus untuk menyampaikan penemuan dengan tepat. Sebagai contoh, bukannya menyatakan, “Pesakit kelihatan letih,” dokumentasikan pemerhatian khusus seperti “Pesakit mempunyai lingkaran hitam di bawah mata mereka dan sering menguap semasa peperiksaan.”

Sertakan penemuan normal dan tidak normal

Dokumentasi peperiksaan fizikal yang komprehensif harus merangkumi penemuan normal dan tidak normal. Mendokumentasikan penemuan biasa menetapkan garis dasar untuk rujukan masa depan dan menunjukkan pemeriksaan menyeluruh. Apabila menerangkan penemuan yang tidak normal, berikan butiran khusus seperti lokasi, saiz, bentuk, warna, dan tekstur sebarang lesi, jisim, atau kelainan.

Susun penemuan mengikut sistem badan

Menganjurkan penemuan peperiksaan fizikal mengikut sistem badan memastikan penilaian menyeluruh dan dokumentasi semua bidang yang berkaitan. Pendekatan sistematik ini mengekalkan konsistensi dan kesempurnaan dalam proses dokumentasi. Contohnya termasuk penganjuran oleh HEENT, sistem kardiovaskular, pernafasan, gastrointestinal, muskuloskeletal, dan neurologi.

Rujukan

Asif, T., Mohiuddin, A., Hasan, B., & Pauly, RR (2017). Kepentingan pemeriksaan fizikal yang menyeluruh: Seni yang hilang. Cureus, 9(5), e1212. https://doi.org/10.7759/cureus.1212

Garibaldi, BT, & Penatua, A. (2021). Tujuh sebab mengapa pemeriksaan fizikal tetap penting. Jurnal Kolej Doktor Diraja Edinburgh, 51(3), 211—214. https://doi.org/10.4997/jrcpe.2021.301