Medical History

¿Qué es una plantilla de resumen de historia clínica?

A es la colección completa de notas de progreso, resultados de pruebas, encuentros, notas de citas y toda la demás documentación relacionada con el historial médico del paciente. Para los pacientes con afecciones de salud prolongadas o múltiples, o con tratamientos que abarcan a varios proveedores, esta historia clínica puede volverse muy larga y difícil de descifrar rápidamente. Hay varias situaciones en las que es posible que deba resumir el historial médico de un paciente, incluso cuando su historial médico se ha vuelto desorganizado o difícil de interpretar, pero quizás la más común sea en una situación legal en la que el historial médico del paciente debe resumirse con precisión para resolver un caso médico-legal, ¡y ahí es donde entra en juego nuestro!

Esta plantilla sirve como base para resumir la historia clínica de un paciente e incluye detalles importantes, espacio para fechas y horas y una práctica numeración de páginas. El uso de esta plantilla creará una cronología organizada y concisa de la historia clínica de su paciente, y servirá como evidencia inestimable si alguna vez necesita proporcionar un relato cronológico preciso del historial médico de un paciente.

Cómo usar esta plantilla gratuita de resumen de registros médicos

Nuestro gratuito Plantilla de resumen de historia clínica es fácil de empezar a usar, pero para asegurarte de que entiendes cómo completar cada sección, solo tienes que seguir estos sencillos pasos.

Paso uno. Descargue la plantilla de resumen de la historia clínica

El primer paso es descargar la plantilla de resumen de la historia clínica. Puede descargar la versión gratuita en PDF de esta plantilla mediante el enlace de esta página, o puede encontrar esta plantilla, y muchas otras, en la biblioteca de plantillas de la comunidad de Carepatron. No se preocupe por incluir toda la información en la primera página, puede hacer tantas copias de la segunda página del PDF como necesite para el resumen de su historia clínica y numerarlas una vez que haya terminado.

Paso dos. Complete la información del paciente

Una vez que tenga una copia de la plantilla, complete las secciones Información del paciente e Información resumida de los registros médicos. En estas secciones se anotan detalles importantes, como el nombre y la fecha de nacimiento del paciente, las fechas que incluirá este resumen y quién ha realizado el resumen de la historia clínica. Dado que el resumen de la historia clínica se suele utilizar en casos legales, es fundamental que estos datos sean precisos, así que tenga mucho cuidado al cumplimentarlos.

Paso tres. Revise la historia clínica cronológicamente

Ahora, el evento principal. La tabla grande de la primera página es para el resumen de los registros médicos. Debe completarse en orden cronológico, con la entrada más antigua en la parte superior de la tabla. Agregue la fecha y la hora, la parte de la historia clínica del paciente a la que ha hecho referencia (los números de Bates pueden ir en esta columna si los usa), el proveedor del servicio en cuestión y, por último, un breve resumen de la consulta.

Siga trabajando en orden cronológico, añadiendo todos los aspectos pertinentes de la historia clínica del paciente relacionados con la solicitud de resumen médico. Si te quedas sin espacio, simplemente copia la segunda página de la plantilla tantas veces como necesites y continúa rellenando la tabla.

Paso cuatro. Agregar números de página

Para garantizar que este resumen de historia clínica solo se comparta en su totalidad, agregue los números de página y el número total de páginas de cada página. Una vez que haya introducido el número total de páginas una vez, se copiará automáticamente en las demás páginas. Si solo has usado una página, simplemente escribe «Página 1 de 1».

Paso cinco. Firme y almacene de forma segura

El último paso es firmar y añadir su nombre a la primera página y guardar el documento de forma segura, ya que contiene información confidencial sobre la salud del paciente. Con frecuencia, este resumen se habría creado para compartirlo con otro proveedor o con un tercero y, en este caso, debe asegurarse de que se comparte de forma segura y de que está autorizado a divulgar la información médica del paciente que figura en el resumen de la historia clínica.

¿Quién puede usar esta plantilla de resumen de historia clínica?

El proceso de elaboración de un resumen de la historia clínica puede ser muy complicado y puede requerir un seguimiento. información faltante, la interpretación abreviada médica, la comprensión de la codificación y la terminología médicas y la capacidad de resumir los documentos médicos sin perder ninguna información clave. Por lo tanto, el resumen de la historia clínica debe ser completado por una persona con experiencia médica, así como con sólidas habilidades administrativas y de comunicación escrita. Por lo tanto, la profesión que puede ser más adecuada para esta tarea es la de los consultores de enfermería legal (LNC). Los LNC son enfermeros cualificados que actúan como puente entre el ámbito sanitario y el jurídico, especialmente en los casos de mala praxis médica, en los que se necesitan conocimientos especializados y experiencia médica.

Esto no quiere decir que otras personas no puedan utilizar esta plantilla para resumir las historias clínicas, pero es crucial que la persona que complete esta historia tenga antecedentes médicos o conocimientos de terminología médica y abreviatura para que pueda resumir con precisión los puntos clave de la historia clínica en el resumen. Algunos de estos profesionales pueden incluir

1. Enfermeros registrados
2. Médicos
3. Enfermeros practicantes
4. Consultores de resumen médico.

¿Por qué es útil esta plantilla para los profesionales de la salud?

Si ha estado trabajando como profesional de la salud durante un período de tiempo significativo, es probable que haya oído hablar de al menos un caso médico-legal en su hospital o departamento. Estos casos pueden llevar mucho tiempo y ser costosos y, sin duda, requerirán mucho papeleo. Afortunadamente, nuestra plantilla de resumen de historia clínica puede ayudarlo a proporcionar la mejor evidencia posible para garantizar el resultado más justo del caso médico-legal. Hemos pensado en todos los detalles necesarios para asegurarnos de que esta plantilla te ahorre tiempo y te ayude a mantener toda la información organizada y con un formato claro.

Beneficios de usar la plantilla de resumen de registros médicos

Estas son solo algunas de las ventajas de usar nuestra plantilla de resumen de historia clínica para resumir la historia de su paciente historia clínica:

Preformateado

¡Condensar lo que pueden ser años de historias clínicas en un solo resumen cronológico puede llevar bastante tiempo sin tener que preocuparse también por el formato! Nuestra plantilla PDF interactiva viene preformateada en una tabla simple y claramente diseñada con todos los encabezados e información que necesitas proporcionar.

Numeración de páginas

Ya sea que se trate de una semana o una década de registros médicos, nuestra plantilla de resumen de registros médicos puede ayudar. Con la numeración de páginas en blanco en la segunda página, puedes simplemente imprimir tantas copias de la segunda página como necesites y agregar los números de página cuando hayas terminado. De esta forma, no hay un límite máximo en el número de páginas del resumen de tu historia clínica y no es necesario que repitas toda la información de la primera página.

Mejore su organización

Incluso si no hay ningún caso médico-legal activo que requiera que proporciones un resumen de la historia clínica de un paciente, puede ser una buena idea crear un resumen de la historia clínica para los registros médicos de los pacientes que se han vuelto desorganizados o fragmentados.

Mejore la legibilidad

Hablando de mantenerse organizado, sus colegas le agradecerán que haya utilizado una plantilla claramente diseñada para sus resúmenes de historias clínicas, ya que facilitará mucho la lectura y la comprensión de este documento por parte de otras personas. Pueden obtener rápidamente la información que necesitan utilizando la tabla cronológica, la fecha y las columnas de proveedores.

Manténgalo digital

Uno de los mejores beneficios de esta plantilla de resumen de historia clínica es que se puede completar de forma totalmente digital. Esto en sí mismo aporta muchas ventajas a su consultorio, como la mejora de la seguridad de la información, la facilidad de transferencia de datos y el hecho de no tener que preocuparse de que su escritura sea legible.