医療記録の要約

医療記録概要テンプレートとは？

医療記録要約テンプレートは、患者さんの病歴に関連する経過記録、検査結果、出会い、予約メモ、その他すべての文書をまとめたものです。長期または複数の健康状態にある患者さんや、複数の医療機関にまたがる治療を受けている患者さんにとって、この医療記録はすぐに非常に長くなり、解読が難しくなります。

患者さんの医療記録は、まとまりが取れなくなったり、解釈が困難になったりする場合など、さまざまな状況でまとめる必要がある場合があります。おそらく最も一般的なのは、医療上の法的訴訟を解決するために患者の医療記録を正確に要約しなければならない法的状況です。特に、患者の病歴の理解が不可欠な人身傷害法の文脈ではそうです。そこで、医療概要の例を含むテンプレートの出番です。

このテンプレートは、患者の医療記録を要約するためのスケルトンとして機能し、重要な医療イベント、日付と時刻を入力するスペース、便利なページ番号が含まれています。このテンプレートを使用すると、患者の医療記録の年表が整理されて簡潔になり、患者の病歴を正確かつ時系列で説明する必要がある場合に非常に役立つ証拠となります。

この医療記録概要テンプレートの使用方法

無料の医療記録要約テンプレートは簡単に使用できますが、次の簡単な手順に従って、各セクションの記入方法を理解してください。

ステップ 1: 医療記録概要テンプレートをダウンロードする

最初のステップは、医療記録要約テンプレートをダウンロードすることです。このページのリンクから無料のPDF版をダウンロードするか、Carepatronのコミュニティテンプレートライブラリからそのほか多くのものを見つけることができます。最初のページにすべての情報が収まるかどうか心配する必要はありません。PDFの2ページ目は、医療概要レポートに必要な数だけコピーして、記入が終わったら番号を付けてください。

ステップ 2: 患者情報を入力する

テンプレートのコピーを入手したら、患者情報と医療記録の要約情報のセクションに記入します。これらのセクションには、患者の名前や生年月日、要約の対象となる日付、要約の作成者などの重要な情報が記載されています。患者さんの個人歴を知ることは、インシデントや過去の治療を記録し、裏付けとなる医学的エビデンスや徹底的な評価を行ううえで不可欠です。医療記録の要約は法的ケースで医学的証拠として使用されることが多いため、これらの詳細は正確でなければならず、記入する際には特に注意が必要です。

ステップ3: 医療記録を時系列で調べる

最初のページの大きな表は、医療従事者が医療記録を要約するためのものです。これは時系列で記入し、一番古いエントリを表の一番上に置いてください。日付と時刻、参照した患者の医療記録の部分、問題のサービスの提供者、および出会いの概要を追加してください。

医療概要のリクエストに関連する患者の医療記録の関連事項をすべて追加しながら、時系列で順番に作業を進めていきましょう。

ステップ 4: ページ番号を追加する

この医療記録概要テンプレートが全体としてのみ共有されるようにするには、各ページのページ番号と総ページ数を追加します。1 ページしか使用していない場合は、「1 ページ中 1 ページ」と入力します。私たちの医療記録のサンプルでは、医療従事者が2ページ使用していました。

ステップ 5: 署名して安全に保管する

最後のステップは、署名して最初のページに名前を追加し、文書を安全に保管することです。文書には機密の患者の健康情報が含まれているためです。多くの場合、この要約は別の医療提供者や第三者と共有するために作成されています。この場合は、安全に共有されていることと、患者の健康情報を開示する権限があることを確認する必要があります。医療記録のレビューを定期的に実施することも不可欠です。

この医療記録概要テンプレートは誰が使用できますか？

医療記録の要約の作成は非常に複雑で、欠落している情報や複雑な医療情報の追跡、医療速記の解釈、医療コードと専門用語の理解、重要な情報を失うことなく医療文書を要約する必要がある場合があります。

そのため、医療の専門知識と確かな管理能力および書面によるコミュニケーションスキルを備えた個人は、医療記録要約テンプレートに記入する必要があります。この仕事に最も適している職業は、リーガルナースコンサルタント（LNC）です。LNCは、特に専門知識と医療経験が必要な医療過誤の場合に、医療と法律の分野をつなぐ役割を果たす資格のある看護師です。

だからといって、他の人がこのテンプレートを医療記録の要約に利用できないというわけではありません。それでも、この記録を完成させる人は、医学的背景または知識を持っている必要があります 医学用語 また、医療記録の重要なポイントを要約に正確に要約するための省略形もあります。このような医療従事者の中には、次のような人がいます。

1. 登録看護師
2. 医師
3. ナースプラクティショナー
4. 医療要約コンサルタント

このテンプレートが医療専門家に役立つ理由

医療従事者として長い期間働いている方なら、あなたの病院や診療科で少なくとも1件の医療法上の事件を聞いたことがあるでしょう。このようなケースは時間と費用がかかり、多くの事務処理が必要になります。

幸いなことに、当社の医療記録要約テンプレートは、医療訴訟の公正な結果を保証するための可能な限り最良の証拠を提供するのに役立ちます。医療記録の要約のサンプルを確認できます。

医療記録概要テンプレートを使用するメリット

医療記録の要約サンプルとテンプレートを使用して患者の医療記録を要約することの利点は次のとおりです。

フォーマット済み

何年にもわたる医療記録を1つの年代順の要約にまとめると、フォーマットについても心配しなくても十分な時間がかかります。当社のインタラクティブなPDFテンプレートは、提供する必要のあるすべての見出しと情報が記載された、シンプルでわかりやすいレイアウトの表にあらかじめフォーマットされています。また、効果的な要約の構造と要素を理解するのに役立つ医療要約のサンプルも用意しています。

組織を改善します

患者の医療記録の概要の提供を要求する医療法上の訴訟が進行中でない場合でも、医療記録が乱雑になったり断片化されたりしている患者の医療記録の要約を作成しておくとよいでしょう。

読みやすさを向上させます

整理整頓について言えば、同僚は、医療記録の要約用にレイアウトされたテンプレートを利用してくれたことに感謝するでしょう。このテンプレートを使うと、他の人がこの文書を読みやすく、理解しやすくなります。時系列表、日付、プロバイダー列を使用すると、必要な情報をすばやく取得できます。