סיכום רשומות רפואיות

מהי תבנית סיכום רשומות רפואיות?

תבנית סיכום רשומות רפואיות היא האוסף המלא של המטופל של הערות התקדמות, תוצאות בדיקות, מפגשים, הערות פגישות וכל תיעוד אחר הנוגע להיסטוריה הרפואית של המטופל. עבור חולים עם מצבים בריאותיים ארוכי טווח או מרובים או עם טיפולים המשתרעים על פני מספר ספקים, רשומה רפואית זו יכולה להפוך במהירות ארוכה מאוד ומסובכת לפענוח.

ייתכן שיהיה עליך לסכם את התיעוד הרפואי של המטופל במספר מצבים, כולל כאשר הוא הפך לא מאורגן או קשה לפרש. אולי הנפוץ ביותר הוא במצב משפטי שבו יש לסכם במדויק את התיק הרפואי של המטופל כדי ליישב מקרה רפואי-משפטי, במיוחד בהקשר של דיני פגיעות גוף, שם הבנת ההיסטוריה הרפואית של המטופל היא מכריעה. כאן נכנסת התבנית שלנו עם דוגמה לסיכום רפואי.

תבנית זו משמשת שלד לסיכום התיעוד הרפואי של המטופל וכוללת אירועים רפואיים חשובים, מקום לתאריכים ושעות ומספור עמודים שימושי. שימוש בתבנית זו ייצור כרונולוגיה מסודרת ותמציתית של התיעוד הרפואי של המטופל שלך וישמש ראיה שלא יסולא בפז אם תצטרך לספק תיאור מדויק וכרונולוגי של ההיסטוריה הרפואית של המטופל.

כיצד להשתמש בתבנית סיכום רשומות רפואיות זו

תבנית סיכום הרשומות הרפואיות החינמית שלנו היא פשוטה לשימוש, אך בצע את הצעדים הפשוטים הבאים כדי להבטיח שאתה מבין כיצד להשלים כל חלק.

שלב 1: הורד את תבנית סיכום הרשומות הרפואיות

השלב הראשון הוא להוריד את תבנית סיכום הרשומות הרפואיות. אתה יכול להוריד את גרסת ה- PDF בחינם באמצעות הקישור בדף זה או למצוא אותה ורבים אחרים מספריית התבניות הקהילתיות של Carepatron. אל תדאג להתאים את כל המידע בעמוד הראשון. אתה יכול ליצור כמה עותקים של העמוד השני של ה- PDF שאתה צריך לדוח הסיכום הרפואי שלך ולספר אותם לאחר שתסיים.

שלב 2: מלא את פרטי המטופל

לאחר שיש לך עותק של התבנית, מלא את סעיפי מידע סיכום המידע על המטופל והרשומות הרפואיות. סעיפים אלה מציינים פרטים חיוניים כגון שם המטופל ותאריך הלידה, התאריכים שיכלול סיכום זה ומי שערך את הסיכום. הכרת ההיסטוריה האישית של המטופל חיונית בתיעוד אירועים וטיפולים קודמים, תמיכה בראיות רפואיות והערכות יסודיות. מכיוון שלעתים קרובות ניתן להשתמש בסיכום רשומות רפואיות במקרים משפטיים כראיה רפואית, פרטים אלה חייבים להיות מדויקים, ולכן יש לנקוט בזהירות רבה במילוים.

שלב 3: עבדו על הרשומה הרפואית באופן כרונולוגי

הטבלה הגדולה בעמוד הראשון מיועדת לאיש מקצוע בתחום הבריאות לסכם רשומות רפואיות. יש להשלים זאת באופן כרונולוגי, כאשר הערך המוקדם ביותר בראש הטבלה. הוסף את התאריך והשעה, החלק ברשומה הרפואית של המטופל שהפנית אליו, ספק השירות המדובר וסיכום המפגש.

המשך לעבוד על הטבלה באופן כרונולוגי, והוסף את כל ההיבטים הרלוונטיים ברשומה הרפואית של המטופל הקשורים לבקשת הסיכום הרפואי.

שלב 4: הוסף מספרי עמודים

כדי להבטיח שתבנית סיכום רשומות רפואיות זו משותפת רק בשלמותה, הוסף את מספרי העמודים ואת מספר העמודים הכולל בכל עמוד. שים "עמוד 1 מתוך 1" אם השתמשת רק בעמוד אחד. במדגם הרשומות הרפואיות שלנו, שני עמודים שימשו את איש המקצוע בתחום הבריאות.

שלב 5: חתום ואחסן בצורה מאובטחת

השלב האחרון הוא לחתום ולהוסיף את שמך לדף הראשון ולאחסן את המסמך בצורה מאובטחת, מכיוון שהוא מכיל מידע סודי על בריאות המטופל. לעתים קרובות, סיכום זה היה נוצר כדי להיות משותף עם ספק אחר או צד שלישי, ובמקרה זה, עליך לוודא שהוא משותף בצורה מאובטחת וכי הוסמכת לחשוף את המידע הבריאותי של המטופל. ביצוע בדיקות רשומות רפואיות באופן קבוע הוא גם חיוני.

מי יכול להשתמש בתבנית סיכום רשומות רפואיות זו?

עריכת סיכום רשומות רפואיות יכולה להיות מעורבת מאוד ועשויה לדרוש חיפוש אחר מידע חסר, מידע רפואי מורכב כלשהו, פרשנות קיצור רפואי, הבנת קידוד רפואי וטרמינולוגיה ועיבוי מסמכים רפואיים מבלי לאבד מידע מפתח.

ככזה, אדם בעל מומחיות רפואית ומיומנויות תקשורת ניהוליות וכתובות מוצקות צריך להשלים את תבנית סיכום הרשומות הרפואיות. המקצוע שעשוי להתאים ביותר למשימה זו הוא יועצי אחות משפטיים (LNCs). LNCs הינן אחיות מוסמכות הפועלות כגשר בין תחום הבריאות והמשפט, במיוחד במקרים של רשלנות רפואית בהם יש צורך בידע מומחה וניסיון רפואי.

זה לא אומר שאחרים לא יכולים להשתמש בתבנית זו בסיכום רשומות רפואיות. ובכל זאת, האדם שמשלים רשומה זו חייב להיות בעל רקע רפואי או ידע טרמינולוגיה רפואית וקיצור כדי לעבות במדויק נקודות קריטיות מהרשומה הרפואית לסיכום. חלק מאנשי מקצוע בתחום הבריאות עשויים לכלול:

1. אחיות מוסמכות
2. רופאים
3. מטפלות אחיות
4. יועצי סיכום רפואי

מדוע תבנית זו שימושית לאנשי מקצוע בתחום הרפואה

אם אתה עובד כרופא במשך פרק זמן משמעותי כלשהו, סביר להניח ששמעת על מקרה רפואי-משפטי אחד לפחות בבית החולים או במחלקה שלך. מקרים אלה יכולים להיות גוזלים זמן ויקרים ודורשים ניירת רבה.

למרבה המזל, תבנית סיכום הרשומות הרפואיות שלנו יכולה לעזור לך לספק את הראיות הטובות ביותר האפשריות כדי להבטיח את התוצאה ההוגנת ביותר של המקרה הרפואי-משפטי. אתה יכול לבדוק את סיכום הרשומות הרפואיות המדגם שלנו.

היתרונות של שימוש בתבנית סיכום הרשומות הרפואיות

להלן רק כמה יתרונות בשימוש במדגם ותבנית סיכום הרשומות הרפואיות שלנו לסיכום התיעוד הרפואי של המטופל שלך:

מעוצב מראש

עיבוי של מה שיכול להיות שנים של רשומות רפואיות לסיכום כרונולוגי יחיד יכול לקחת זמן מספיק מבלי שתצטרך לדאוג גם לעיצוב! תבנית ה- PDF האינטראקטיבית שלנו מגיעה מעוצבת מראש בטבלה פשוטה ומסודרת בבירור עם כל הכותרות והמידע שאתה צריך לספק. יש לנו גם סיכום רפואי לדוגמה שיעזור לך להבין את המבנה והאלמנטים של סיכום יעיל.

משפר את הארגון שלך

גם אם אין מקרה רפואי משפטי פעיל המחייב אותך לספק סיכום של התיעוד הרפואי של המטופל, יצירת סיכום רשומות רפואיות לחולים שהרשומות הרפואיות שלהם הפכו לא מאורגנות או מקוטעות יכולה להיות רעיון טוב.

משפר את הקריאה

אם כבר מדברים על שמירה על מאורגן, עמיתיך יודו לך על השימוש בתבנית שפורסמה לסיכומי הרשומות הרפואיות שלך. תבנית זו תקל הרבה יותר על אחרים לקרוא ולהבין מסמך זה. הם יכולים לקבל במהירות את המידע הדרוש באמצעות טבלה כרונולוגית, תאריך ועמודות ספק.