Ringkasan Rekam Medis

Apa itu Template Ringkasan Rekam Medis?

Templat Ringkasan Rekam Medis adalah kumpulan lengkap catatan kemajuan pasien, hasil tes, pertemuan, catatan janji temu, dan semua dokumentasi lain yang berkaitan dengan riwayat medis pasien. Untuk pasien dengan kondisi kesehatan jangka panjang atau ganda atau dengan perawatan yang mencakup beberapa penyedia, rekam medis ini dapat dengan cepat menjadi sangat panjang dan sulit untuk diuraikan.

Anda mungkin perlu meringkas rekam medis pasien dalam beberapa situasi, termasuk ketika telah menjadi tidak teratur atau sulit untuk ditafsirkan. Mungkin yang paling umum adalah dalam situasi hukum di mana rekam medis pasien harus diringkas secara akurat untuk menyelesaikan kasus medico-legal, terutama dalam konteks hukum cedera pribadi, di mana memahami riwayat medis pasien sangat penting. Di situlah template kami dengan contoh ringkasan medis masuk.

Template ini berfungsi sebagai kerangka untuk meringkas rekam medis pasien dan mencakup peristiwa medis penting, ruang untuk tanggal dan waktu, dan penomoran halaman praktis. Menggunakan template ini akan membuat kronologi yang terorganisir dan ringkas dari rekam medis pasien Anda dan berfungsi sebagai bukti yang tak ternilai jika Anda perlu memberikan catatan kronologis yang akurat tentang riwayat medis pasien.

Cara menggunakan Template Ringkasan Rekam Medis ini

Templat ringkasan catatan medis gratis kami mudah digunakan, tetapi ikuti langkah-langkah sederhana ini untuk memastikan Anda memahami cara menyelesaikan setiap bagian.

Langkah 1: Unduh Templat Ringkasan Rekam Medis

Langkah pertama adalah mengunduh Template Ringkasan Rekam Medis. Anda dapat mengunduh versi PDF gratis menggunakan tautan di halaman ini atau menemukannya dan banyak lainnya dari perpustakaan templat komunitas Carepatron. Jangan khawatir tentang memasukkan semua informasi di halaman pertama. Anda dapat membuat salinan halaman kedua PDF sebanyak yang Anda butuhkan untuk laporan ringkasan medis Anda dan memberi nomor setelah Anda selesai.

Langkah 2: Isi informasi pasien

Setelah Anda memiliki salinan templat, isi bagian informasi pasien dan informasi ringkasan catatan medis. Bagian ini mencatat rincian penting seperti nama pasien dan tanggal lahir, tanggal yang akan dicakup oleh ringkasan ini, dan siapa yang telah melakukan ringkasan. Mengetahui riwayat pribadi pasien sangat penting dalam mendokumentasikan insiden dan perawatan sebelumnya, mendukung bukti medis, dan evaluasi menyeluruh. Karena ringkasan rekam medis dapat sering digunakan dalam kasus-kasus hukum sebagai bukti medis, rincian ini harus akurat, jadi perhatian ekstra harus diberikan dalam mengisinya.

Langkah 3: Bekerja melalui rekam medis secara kronologis

Tabel besar di halaman pertama adalah untuk profesional kesehatan untuk meringkas catatan medis. Ini harus diselesaikan secara kronologis, dengan entri paling awal di bagian atas tabel. Tambahkan tanggal dan waktu, bagian dari rekam medis pasien yang Anda rujuk, penyedia layanan yang dimaksud, dan ringkasan pertemuan.

Teruslah menyusun tabel secara kronologis, tambahkan semua aspek terkait dari rekam medis pasien yang terkait dengan permintaan ringkasan medis.

Langkah 4: Tambahkan nomor halaman

Untuk memastikan Template Ringkasan Rekam Medis ini hanya dibagikan secara keseluruhan, tambahkan nomor halaman dan jumlah total halaman di setiap halaman. Masukkan “Halaman 1 dari 1" jika Anda hanya menggunakan satu halaman. Dalam sampel rekam medis kami, dua halaman digunakan oleh profesional kesehatan.

Langkah 5: Tanda tangani dan simpan dengan aman

Langkah terakhir adalah menandatangani dan menambahkan nama Anda ke halaman pertama dan menyimpan dokumen dengan aman, karena berisi informasi kesehatan pasien rahasia. Seringkali, ringkasan ini akan dibuat untuk dibagikan dengan penyedia lain atau pihak ketiga, dan dalam hal ini, Anda harus memastikannya dibagikan dengan aman dan bahwa Anda telah diberi wewenang untuk mengungkapkan informasi kesehatan pasien. Melakukan tinjauan rekam medis secara teratur juga penting.

Siapa yang dapat menggunakan Template Ringkasan Rekam Medis ini?

Membuat ringkasan rekam medis bisa sangat melibatkan dan mungkin memerlukan pengejaran informasi yang hilang, beberapa informasi medis yang kompleks, menafsirkan steno medis, memahami pengkodean dan terminologi medis, dan kondensasi dokumen medis tanpa kehilangan informasi kunci apa pun.

Dengan demikian, seorang individu dengan keahlian medis dan keterampilan komunikasi administratif dan tertulis yang solid harus melengkapi Templat Ringkasan Rekam Medis. Profesi yang mungkin paling cocok untuk tugas ini adalah konsultan perawat hukum (LNC). LNC adalah perawat berkualitas yang bertindak sebagai jembatan antara bidang kesehatan dan hukum, terutama dalam kasus malpraktik medis di mana pengetahuan ahli dan pengalaman medis diperlukan.

Itu bukan untuk mengatakan bahwa orang lain tidak dapat menggunakan template ini dalam meringkas catatan medis. Namun, orang yang menyelesaikan catatan ini harus memiliki latar belakang medis atau pengetahuan tentang terminologi medis dan singkatan untuk secara akurat memadatkan titik-titik kritis dari rekam medis ke dalam ringkasan. Beberapa profesional perawatan kesehatan ini mungkin termasuk:

1. Perawat terdaftar
2. Dokter
3. Praktisi perawat
4. Konsultan ringkasan medis

Mengapa template ini berguna untuk profesional medis

Jika Anda telah bekerja sebagai praktisi kesehatan untuk jangka waktu yang signifikan, Anda mungkin pernah mendengar setidaknya satu kasus medico-legal di rumah sakit atau departemen Anda. Kasus-kasus ini bisa memakan waktu dan mahal dan membutuhkan banyak dokumen.

Untungnya, Template Ringkasan Rekam Medis kami dapat membantu Anda memberikan bukti terbaik untuk memastikan hasil yang paling adil dari kasus medico-legal. Anda dapat memeriksa ringkasan rekam medis sampel kami.

Manfaat menggunakan Template Ringkasan Rekam Medis

Berikut adalah beberapa manfaat menggunakan sampel dan templat ringkasan catatan medis kami untuk meringkas rekam medis pasien Anda:

Pra-diformat

Mengkondensasi rekam medis bertahun-tahun menjadi satu ringkasan kronologis dapat cukup memakan waktu tanpa harus khawatir tentang pemformatan juga! Template PDF interaktif kami hadir dalam tabel yang sederhana dan jelas dengan semua judul dan informasi yang perlu Anda berikan. Kami juga memiliki contoh ringkasan medis untuk membantu Anda memahami struktur dan elemen ringkasan yang efektif.

Meningkatkan organisasi Anda

Bahkan jika tidak ada kasus medico-legal aktif yang mengharuskan Anda memberikan ringkasan rekam medis pasien, membuat ringkasan rekam medis untuk pasien yang catatan medisnya menjadi tidak teratur atau terfragmentasi bisa menjadi ide yang baik.

Meningkatkan keterbacaan

Berbicara tentang tetap teratur, kolega Anda akan berterima kasih karena menggunakan template yang disusun untuk ringkasan rekam medis Anda. Template ini akan membuatnya lebih mudah bagi orang lain untuk membaca dan memahami dokumen ini. Mereka dapat dengan cepat mendapatkan informasi yang diperlukan menggunakan tabel kronologis, tanggal, dan kolom penyedia.