Résumé du dossier médical

Qu'est-ce qu'un modèle de résumé de dossier médical ?

Un modèle de résumé du dossier médical est une collection complète de notes de progrès, de résultats de tests, de rencontres, de notes de rendez-vous et de toute autre documentation relative aux antécédents médicaux du patient. Pour les patients souffrant de problèmes de santé de longue durée ou de multiples problèmes de santé ou recevant des traitements dispensés par plusieurs prestataires, ce dossier médical peut rapidement devenir très long et difficile à déchiffrer.

Il se peut que vous deviez résumer le dossier médical d'un patient dans plusieurs situations, notamment lorsqu'il est désorganisé ou difficile à interpréter. La plus courante se situe peut-être dans une situation juridique où le dossier médical d'un patient doit être résumé avec précision pour régler une affaire médico-légale, en particulier dans le contexte du droit des dommages corporels, où la compréhension des antécédents médicaux du patient est cruciale. C'est là qu'intervient notre modèle avec un exemple de résumé médical.

Ce modèle sert de squelette pour résumer le dossier médical d'un patient et comprend les événements médicaux importants, un espace pour les dates et heures et une numérotation des pages pratique. L'utilisation de ce modèle créera une chronologie organisée et concise du dossier médical de votre patient et constituera une preuve inestimable si vous devez fournir un compte rendu chronologique précis des antécédents médicaux d'un patient.

Comment utiliser ce modèle de résumé de dossier médical

Notre modèle gratuit de résumé des dossiers médicaux est simple à utiliser, mais suivez ces étapes simples pour vous assurer de comprendre comment remplir chaque section.

Étape 1 : Téléchargez le modèle de résumé du dossier médical

La première étape consiste à télécharger le modèle de résumé du dossier médical. Vous pouvez télécharger la version PDF gratuite en utilisant le lien sur cette page ou la trouver, ainsi que de nombreuses autres, dans la bibliothèque de modèles communautaires de Carepatron. Ne vous souciez pas de faire figurer toutes les informations sur la première page. Vous pouvez faire autant de copies de la deuxième page du PDF que nécessaire pour votre rapport médical de synthèse et les numéroter une fois que vous avez terminé.

Étape 2 : Renseignez les informations du patient

Une fois que vous avez une copie du modèle, remplissez les sections Informations sur le patient et Informations récapitulatives sur les dossiers médicaux. Ces sections contiennent des détails essentiels tels que le nom et la date de naissance du patient, les dates que ce résumé inclura et la personne qui a réalisé le résumé. Il est essentiel de connaître les antécédents personnels du patient pour documenter les incidents et les traitements antérieurs, étayer les preuves médicales et effectuer des évaluations approfondies. Comme un résumé du dossier médical peut souvent être utilisé dans les affaires juridiques comme preuve médicale, ces informations doivent être exactes, il faut donc faire très attention lors de leur remplissage.

Étape 3 : Parcourez le dossier médical par ordre chronologique

Le grand tableau de la première page est destiné à un professionnel de santé pour résumer les dossiers médicaux. Cela doit être complété par ordre chronologique, la première entrée se trouvant en haut du tableau. Ajoutez la date et l'heure, la partie du dossier médical du patient que vous avez référencée, le fournisseur du service en question et un résumé de la consultation.

Continuez à travailler dans le tableau par ordre chronologique, en ajoutant tous les aspects pertinents du dossier médical du patient liés à la demande de résumé médical.

Étape 4 : Ajouter des numéros de page

Pour vous assurer que ce modèle de résumé de dossier médical n'est partagé que dans son intégralité, ajoutez les numéros de page et le nombre total de pages sur chaque page. Indiquez « Page 1 de 1 » si vous n'avez utilisé qu'une seule page. Dans notre échantillon de dossier médical, deux pages ont été utilisées par le professionnel de santé.

Étape 5 : signez et stockez en toute sécurité

La dernière étape consiste à signer et à ajouter votre nom sur la première page et à stocker le document en toute sécurité, car il contient des informations confidentielles sur la santé du patient. Souvent, ce résumé aurait été créé pour être partagé avec un autre fournisseur ou un tiers. Dans ce cas, vous devez vous assurer qu'il est partagé en toute sécurité et que vous avez été autorisé à divulguer les informations de santé du patient. Il est également essentiel de procéder à des examens réguliers des dossiers médicaux.

Qui peut utiliser ce modèle de résumé de dossier médical ?

La rédaction d'un résumé du dossier médical peut être très complexe et peut nécessiter de rechercher les informations manquantes, certaines informations médicales complexes, d'interpréter des sténographies médicales, de comprendre le codage et la terminologie médicaux et de condenser les documents médicaux sans perdre aucune information clé.

À ce titre, une personne possédant une expertise médicale et de solides compétences en matière d'administration et de communication écrite doit remplir le modèle de résumé du dossier médical. La profession la mieux adaptée à cette tâche est celle des infirmières consultantes juridiques (LNC). Les LNC sont des infirmières qualifiées qui font le lien entre le domaine de la santé et le domaine juridique, en particulier dans les cas de faute médicale nécessitant des connaissances spécialisées et une expérience médicale.

Cela ne veut pas dire que d'autres ne peuvent pas utiliser ce modèle pour résumer les dossiers médicaux. Néanmoins, la personne remplissant ce dossier doit avoir des antécédents médicaux ou des connaissances en terminologie médicale et un raccourci pour condenser avec précision les points critiques du dossier médical dans le résumé. Certains de ces professionnels de santé peuvent inclure :

1. Infirmières autorisées
2. Médecins
3. Les infirmières praticiennes
4. Consultants en synthèse médicale

Pourquoi ce modèle est-il utile pour les professionnels de la santé

Si vous travaillez en tant que professionnel de la santé depuis un certain temps, vous avez probablement entendu parler d'au moins un cas médico-légal dans votre hôpital ou service. Ces affaires peuvent être longues et coûteuses et nécessiter de nombreuses formalités administratives.

Heureusement, notre modèle de résumé de dossier médical peut vous aider à fournir les meilleures preuves possibles pour garantir une issue aussi équitable que possible à l'affaire médico-légale. Vous pouvez consulter notre exemple de résumé des dossiers médicaux.

Avantages de l'utilisation du modèle de résumé du dossier médical

Voici quelques avantages liés à l'utilisation de notre exemple et de notre modèle de résumé des dossiers médicaux pour résumer le dossier médical de votre patient :

Préformaté

Condenser des années de dossiers médicaux en un seul résumé chronologique peut prendre suffisamment de temps sans avoir à vous soucier de la mise en forme ! Notre modèle PDF interactif est pré-formaté dans un tableau simple et clairement présenté avec tous les titres et informations que vous devez fournir. Nous avons également un exemple de résumé médical pour vous aider à comprendre la structure et les éléments d'un résumé efficace.

Améliore votre organisation

Même s'il n'y a aucun dossier médico-légal actif nécessitant que vous fournissiez un résumé du dossier médical d'un patient, il peut être judicieux de créer un résumé du dossier médical pour les patients dont les dossiers médicaux sont désorganisés ou fragmentés.

Améliore la lisibilité

En parlant de maintien de l'organisation, vos collègues vous remercieront d'avoir utilisé un modèle de présentation pour les résumés de vos dossiers médicaux. Ce modèle facilitera grandement la lecture et la compréhension de ce document pour les autres. Ils peuvent obtenir rapidement les informations nécessaires à l'aide du tableau chronologique, de la date et des colonnes du fournisseur.