Lääketieteellisen tietueen yhteenveto

Mikä on sairauskertomuksen yhteenvetomalli?

Lääketieteellisen tietueen yhteenvetomalli on potilaan täydellinen kokoelma edistymismuistiinpanoja, testituloksia, kohtaamisia, tapaamismuistiinpanoja ja kaikkia muita potilaan sairaushistoriaan liittyviä asiakirjoja. Potilaille, joilla on pitkäaikaisia tai useita terveysongelmia tai joiden hoidot kattavat useita palveluntarjoajia, tästä sairauskertomuksesta voi nopeasti tulla erittäin pitkä ja hankala tulkita.

Saatat joutua tekemään yhteenvedon potilaan sairauskertomuksesta useissa tilanteissa, myös silloin, kun se on epäjärjestynyt tai vaikea tulkita. Ehkä yleisin on oikeudellisessa tilanteessa, jossa potilaan sairauskertomus on tiivistettävä tarkasti lääketieteellis-oikeudellisen tapauksen ratkaisemiseksi, etenkin henkilövahinkolain yhteydessä, jossa potilaan sairaushistorian ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää. Siellä tulee mallimme, jossa on lääketieteellinen yhteenvetoesimerkki.

Tämä malli toimii luurankona potilaan sairauskertomuksen yhteenvetoon ja sisältää tärkeitä lääketieteellisiä tapahtumia, tilaa päivämäärille ja kellonaikoille, ja kätevän sivunumeroinnin. Tämän mallin käyttäminen luo organisoidun ja ytimekkään kronologian potilaan sairauskertomuksesta ja toimii korvaamattomana todisteena, jos joudut koskaan toimittamaan tarkan, kronologisen selvityksen potilaan sairaushistoriasta.

Kuinka käyttää tätä sairausrekisterien yhteenvetomallia

Ilmaista potilastietojen yhteenvetomalliamme on helppo käyttää, mutta noudata näitä yksinkertaisia vaiheita varmistaaksesi, että ymmärrät kuinka jokainen osa täytetään.

Vaihe 1: Lataa sairauskertomuksen yhteenvetomalli

Ensimmäinen vaihe on ladata sairauskertomuksen yhteenvetomalli. Voit ladata ilmaisen PDF-version tämän sivun linkistä tai löytää sen ja monia muita Carepatronin yhteisön mallikirjastosta. Älä ole huolissasi kaikkien tietojen sovittamisesta ensimmäiselle sivulle. Voit tehdä niin monta kopiota PDF-tiedoston toisesta sivusta kuin tarvitset lääketieteelliseen yhteenvetoraporttiisi ja numeroida ne, kun olet valmis.

Vaihe 2: Täytä potilastiedot

Kun sinulla on kopio mallista, täytä potilastiedot ja potilastietojen yhteenvetotiedot. Näissä osioissa mainitaan olennaiset yksityiskohdat, kuten potilaan nimi ja syntymäaika, päivämäärät, jotka tämä yhteenveto kattaa, ja kuka on tehnyt yhteenvedon. Potilaan henkilökohtaisen historian tunteminen on välttämätöntä tapahtumien ja aiempien hoitojen dokumentoinnissa, lääketieteellisen näytön tukemisessa ja perusteellisissa arvioinneissa. Koska potilastietojen yhteenvetoa voidaan usein käyttää oikeudellisissa tapauksissa lääketieteellisenä todisteena, näiden tietojen on oltava tarkkoja, joten niiden täyttämisessä on oltava erityistä varovaisuutta.

Vaihe 3: Selvitä sairaustiedot kronologisesti

Ensimmäisen sivun suuri taulukko on tarkoitettu terveydenhuollon ammattilaiselle yhteenvedon potilaskertomusten tekemiseksi. Tämä on täytettävä kronologisesti, varhaisimmalla merkinnällä taulukon yläosassa. Lisää päivämäärä ja kellonaika, viittaamasi potilaan sairauskertomuksen osa, kyseisen palvelun tarjoaja, ja yhteenveto kohtaamisesta.

Jatka taulukon selvittämistä kronologisesti lisäämällä kaikki potilaan sairauskertomuksen asiaankuuluvat näkökohdat, jotka liittyvät lääketieteelliseen yhteenvetopyyntöön.

Vaihe 4: Lisää sivunumerot

Varmistaaksesi, että tämä sairauskertomuksen yhteenvetomalli jaetaan vain kokonaisuudessaan, lisää sivunumerot ja sivujen kokonaismäärä kullekin sivulle. Laita ”Sivu 1/1”, jos olet käyttänyt vain yhtä sivua. Lääketieteellisessä näytteessämme terveydenhuollon ammattilainen käytti kahta sivua.

Vaihe 5: Allekirjoita ja säilytä turvallisesti

Viimeinen vaihe on allekirjoittaa ja lisätä nimesi ensimmäiselle sivulle ja tallentaa asiakirja turvallisesti, koska se sisältää luottamuksellisia potilaiden terveystietoja. Usein tämä yhteenveto olisi luotu jaettavaksi toisen palveluntarjoajan tai kolmannen osapuolen kanssa, ja tässä tapauksessa sinun on varmistettava, että se jaetaan turvallisesti ja että sinulla on lupa paljastaa potilaan terveystiedot. Lääketieteellisten tietojen tarkastusten säännöllinen suorittaminen on myös välttämätöntä.

Kuka voi käyttää tätä sairauskertomuksen yhteenvetomallia?

Lääketieteellisten tietojen yhteenvedon tekeminen voi olla erittäin monimutkaista ja saattaa vaatia puuttuvien tietojen, monimutkaisten lääketieteellisten tietojen etsimistä, lääketieteellisen lyhenteen tulkitsemista, lääketieteellisen koodauksen ja terminologian ymmärtämistä ja lääketieteellisten asiakirjojen tiivistämistä menettämättä mitään keskeisiä tietoja.

Sellaisenaan, henkilön, jolla on lääketieteellistä asiantuntemusta ja vankat hallinnolliset ja kirjalliset viestintätaidot, tulisi täyttää sairauskertomuksen yhteenvetomalli. Ammatti, joka voi parhaiten sopia tähän tehtävään, on lailliset sairaanhoitajakonsultit (LNC). LNC: t ovat päteviä sairaanhoitajia, jotka toimivat sillana terveydenhuollon ja oikeusalan välillä, erityisesti lääketieteellisissä väärinkäytöstapauksissa, joissa tarvitaan asiantuntijatietoa ja lääketieteellistä kokemusta.

Tämä ei tarkoita sitä, että muut eivät voi käyttää tätä mallia lääketieteellisten tietojen yhteenvedossa. Silti tämän tietueen täyttävällä henkilöllä on oltava lääketieteellinen tausta tai tietämys lääketieteellinen terminologia ja pikakirjoitus kriittisten pisteiden tiivistämiseksi tarkasti lääketieteellisestä tietueesta yhteenvetoon. Jotkut näistä terveydenhuollon ammattilaisista voivat olla:

1. Rekisteröidyt sairaanhoitajat
2. Lääkärit
3. Sairaanhoitajat
4. Lääketieteelliset yhteenvetokonsultit

Miksi tämä malli on hyödyllinen lääketieteen ammattilaisille

Jos olet työskennellyt terveydenhuollon ammattilaisena huomattavan ajan, olet todennäköisesti kuullut ainakin yhdestä lääketieteellis-oikeudellisesta tapauksesta sairaalassasi tai osastollasi. Nämä tapaukset voivat olla aikaa vieviä ja kalliita ja vaativat paljon paperityötä.

Onneksi, sairausrekisterien yhteenvetomalli voi auttaa sinua tarjoamaan parhaat mahdolliset todisteet lääketieteellis-oikeudellisen tapauksen oikeudenmukaisimman lopputuloksen varmistamiseksi. Voit tarkistaa potilastietojen yhteenvedon.

Lääketieteellisen tietueen yhteenvetomallin käytön edut

Tässä on vain muutamia etuja potilastietojen yhteenvetonäytteen ja mallin käyttämisestä potilaan sairauskertomuksen tiivistämiseksi:

Esialustettu

Vuosien potilastietojen tiivistäminen yhdeksi kronologiseksi yhteenvedoksi voi olla tarpeeksi aikaa vievää ilman, että sinun tarvitsee huolehtia myös muotoilusta! Interaktiivinen PDF-mallimme on valmiiksi muotoiltu yksinkertaiseen, selkeästi asetettuun taulukkoon, jossa on kaikki tarvitsemasi otsikot ja tiedot. Meillä on myös esimerkki lääketieteellisestä yhteenvedosta, jonka avulla voit ymmärtää tehokkaan yhteenvedon rakenteen ja elementit.

Parantaa organisaatiotasi

Vaikka ei ole aktiivista lääketieteellis-oikeudellista tapausta, joka edellyttäisi yhteenvedon toimittamista potilaan sairauskertomuksesta, potilastietojen yhteenvedon luominen potilaille, joiden potilastiedot ovat epäjärjestyneet tai pirstoutuneet, voi olla hyvä idea.

Parantaa luettavuutta

Järjestäytymisestä puheen ollen, kollegasi kiittävät sinua siitä, että käytät laadittua mallia sairauskertomusten yhteenvetoihin. Tämän mallin avulla muiden on paljon helpompaa lukea ja ymmärtää tätä asiakirjaa. He voivat nopeasti saada tarvittavat tiedot kronologisen taulukon, päivämäärän ja palveluntarjoajan sarakkeiden avulla.