Resumo do prontuário médico

O que é um modelo de resumo de prontuário médico?

Um modelo de resumo de prontuário médico é uma coleção completa de notas de progresso, resultados de testes, encontros, notas de consultas e todas as outras documentações relacionadas ao histórico médico do paciente. Para pacientes com problemas de saúde múltiplos ou de longo prazo ou com tratamentos abrangendo vários provedores, esse registro médico pode rapidamente se tornar muito longo e difícil de decifrar.

Talvez seja necessário resumir o prontuário médico de um paciente em várias situações, inclusive quando ele se tornou desorganizado ou difícil de interpretar. Talvez o mais comum seja em uma situação legal em que o prontuário médico de um paciente deva ser resumido com precisão para resolver um caso médico-legal, especialmente no contexto da lei de danos pessoais, em que entender o histórico médico de um paciente é crucial. É aí que entra nosso modelo com um exemplo de resumo médico.

Esse modelo serve como um esqueleto para resumir o prontuário médico de um paciente e inclui eventos médicos importantes, espaço para datas e horários e uma útil numeração de páginas. O uso desse modelo criará uma cronologia organizada e concisa do prontuário médico de seu paciente e servirá como evidência inestimável se você precisar fornecer um relato cronológico preciso do histórico médico de um paciente.

Como usar este modelo de resumo de prontuário médico

Nosso modelo gratuito de resumo de registros médicos é fácil de usar, mas siga estas etapas simples para garantir que você entenda como concluir cada seção.

Etapa 1: Baixe o modelo de resumo do prontuário médico

A primeira etapa é baixar o modelo de resumo do prontuário médico. Você pode baixar a versão gratuita em PDF usando o link nesta página ou encontrá-la e muitas outras na biblioteca de modelos da comunidade Carepatron. Não se preocupe em inserir todas as informações na primeira página. Você pode fazer quantas cópias da segunda página do PDF forem necessárias para seu relatório médico resumido e numerá-las quando terminar.

Etapa 2: Preencha as informações do paciente

Depois de ter uma cópia do modelo, preencha as seções de informações do paciente e informações resumidas dos registros médicos. Essas seções registram detalhes essenciais, como o nome e a data de nascimento do paciente, as datas que este resumo incluirá e quem conduziu o resumo. Conhecer o histórico pessoal do paciente é essencial para documentar incidentes e tratamentos anteriores, apoiar evidências médicas e avaliações completas. Como o resumo do prontuário médico geralmente pode ser usado em casos legais como evidência médica, esses detalhes devem ser precisos, portanto, cuidado extra deve ser tomado ao preenchê-los.

Etapa 3: Examine o prontuário médico cronologicamente

A tabela grande na primeira página é para um profissional de saúde resumir os registros médicos. Isso deve ser preenchido cronologicamente, com a entrada mais antiga no topo da tabela. Adicione a data e a hora, a parte do prontuário médico do paciente que você referenciou, o prestador do serviço em questão e um resumo do encontro.

Continue trabalhando na tabela cronologicamente, adicionando todos os aspectos pertinentes do prontuário médico do paciente relacionados à solicitação de resumo médico.

Etapa 4: adicionar números de página

Para garantir que este modelo de resumo de prontuário médico seja compartilhado apenas em sua totalidade, adicione os números das páginas e o número total de páginas em cada página. Coloque “Página 1 de 1" se você tiver usado apenas uma página. Em nossa amostra de prontuário médico, duas páginas foram usadas pelo profissional de saúde.

Etapa 5: assinar e armazenar com segurança

A última etapa é assinar e adicionar seu nome na primeira página e armazenar o documento com segurança, pois ele contém informações confidenciais de saúde do paciente. Freqüentemente, esse resumo teria sido criado para ser compartilhado com outro provedor ou terceiro e, nesse caso, você deve garantir que ele seja compartilhado com segurança e que tenha sido autorizado a divulgar as informações de saúde do paciente. Realizar revisões de prontuários médicos regularmente também é essencial.

Quem pode usar este modelo de resumo de prontuário médico?

Fazer um resumo do prontuário médico pode ser muito complicado e pode exigir a busca de informações ausentes, algumas informações médicas complexas, a interpretação de abreviações médicas, a compreensão da codificação e da terminologia médica e a condensação de documentos médicos sem perder nenhuma informação importante.

Assim sendo, um indivíduo com experiência médica e sólidas habilidades administrativas e de comunicação escrita deve preencher o Modelo de Resumo de Registro Médico. A profissão que pode ser mais adequada para essa tarefa é a de consultores jurídicos de enfermagem (LNCs). Os LNCs são enfermeiros qualificados que atuam como uma ponte entre os campos jurídico e de saúde, particularmente em casos de negligência médica, onde são necessários conhecimentos especializados e experiência médica.

Isso não quer dizer que outras pessoas não possam utilizar esse modelo para resumir registros médicos. Ainda assim, a pessoa que preenche esse registro deve ter formação médica ou conhecimento de terminologia médica e uma abreviatura para condensar com precisão os pontos críticos do prontuário médico no resumo. Alguns desses profissionais de saúde podem incluir:

1. Enfermeiras registradas
2. Médicos
3. Profissionais de enfermagem
4. Consultores de resumos médicos

Por que esse modelo é útil para profissionais médicos

Se você trabalha como profissional de saúde há muito tempo, provavelmente já ouviu falar de pelo menos um caso médico-legal em seu hospital ou departamento. Esses casos podem ser demorados e caros e exigir muita papelada.

Felizmente, nosso modelo de resumo de prontuário médico pode ajudá-lo a fornecer a melhor evidência possível para garantir o resultado mais justo do caso médico-legal. Você pode conferir nosso exemplo de resumo de registros médicos.

Benefícios de usar o modelo de resumo de prontuário médico

Aqui estão apenas alguns benefícios de usar nossa amostra e modelo de resumo de registros médicos para resumir o prontuário médico do seu paciente:

Pré-formatado

Condensar o que podem ser anos de registros médicos em um único resumo cronológico pode ser demorado o suficiente sem precisar se preocupar também com a formatação! Nosso modelo de PDF interativo vem pré-formatado em uma tabela simples e clara com todos os títulos e informações que você precisa fornecer. Também temos um exemplo de resumo médico para ajudar você a entender a estrutura e os elementos de um resumo eficaz.

Melhora sua organização

Mesmo que não haja nenhum caso médico-legal ativo exigindo que você forneça um resumo do prontuário médico de um paciente, criar um resumo do prontuário médico para pacientes cujos registros médicos se tornaram desorganizados ou fragmentados pode ser uma boa ideia.

Melhora a legibilidade

Falando em se manter organizado, seus colegas agradecerão por utilizar um modelo definido para seus resumos de prontuários médicos. Esse modelo tornará muito mais fácil para outras pessoas lerem e entenderem este documento. Eles podem obter rapidamente as informações necessárias usando a tabela cronológica, a data e as colunas do provedor.