Gráfico de narrativo de SME (servicios médicos de emergencia )

¿Qué es una Plantilla de Narrativa del Cuadro Clínico de los SME?

Una narrativa de los Servicios Médicos de Emergencia (SME) es una forma de documentación clínica que se cumplimenta tras el envío y antes de la atención hospitalaria. Como documento médico esencial, una narrativa precisa del SME es vital para una transición segura y eficiente de la atención al paciente (Alatis et al., 2020). Para mejorar la precisión de la narrativa, hemos elaborado una Plantilla de narrativa de la historia clínica de los SME para apoyar a los responsables de los SME en su documentación y, en última instancia, mejorar la atención al paciente.

En muchos países, como Estados Unidos, se exige en la práctica la documentación clínica del estado inicial del paciente, los detalles del envío y los cuidados administrados por los primeros intervinientes y los agentes de los SME, el estado del paciente y las respuestas al tratamiento (Short & Goldstein, 2022). Sin embargo, a menudo pueden llevar mucho tiempo y carecer de los detalles necesarios para una atención eficaz al paciente (Alatis et al., 2020).

La Plantilla funciona como una estructura para registrar los datos del paciente que pueden informar a los profesionales sobre la toma de decisiones, el diagnóstico y los tratamientos una vez que el paciente ha pasado a la atención hospitalaria. Suele incluir lo siguiente

• Información del paciente (nombre, fecha de nacimiento, edad, sexo)
• Queja principal
• Detalles del envío (fecha, hora, lugar, agentes implicados)
• Un informe inicial del incidente
• Procedimientos de despacho (procedimientos médicos, evaluación inicial)
• Signos vitales (tensión arterial, nivel de consciencia)
• Exploración física (lesiones, consumo de sustancias)

Dependiendo de los protocolos y preferencias de los SME, se puede acceder a la plantilla y rellenarla electrónicamente o a mano utilizando una copia física.

Al cumplimentar una narrativa del SME, los agentes del SME pueden proporcionar eficazmente los detalles de la atención al paciente que se transmitirán a los profesionales sanitarios posteriores, al tiempo que conservan la documentación esencial para la facturación médica, los requisitos legales, los registros, los fines de investigación y los procedimientos de mejora de la atención al paciente (Short & Goldstein, 2022).

¿Cómo funciona?

La Plantilla de narrativa del cuadro clínico del SME proporciona a los agentes del SME una estructura para completar su narrativa. Para mostrarle cómo funciona, hemos desglosado el proceso en los siguientes pasos:

Paso 1: Obtener la plantilla

Acceda a la copia electrónica de la plantilla aquí, o descargue un PDF para imprimir utilizando el siguiente enlace para tener una referencia física

‍Paso 2: Información del paciente

Si el paciente puede responder, complete los datos personales del paciente, incluidos su nombre, edad y contacto de emergencia. Esto ayuda a elaborar registros precisos del paciente.

Paso 3: Documentar los detalles del envío

Resuma los detalles del incidente que desencadenaron el envío, incluyendo la ubicación, el número de envío, la hora y las observaciones iniciales. Esto es esencial para los requisitos legales y puede contextualizar el estado del paciente e informar sobre el tratamiento.

Paso 5: Detalles de la llegada

Describa las condiciones, la evaluación inicial y los procedimientos realizados antes y después de la llegada. Esto puede ayudar a los profesionales a comprender la gravedad del incidente y el procedimiento de tratamiento.

Paso 6: Registre el estado de salud

Si el paciente es capaz de responder, anote su estado de salud en cuanto a antecedentes, medicación, alergias y queja principal.

Paso 7: Registre los signos vitales

Documente las constantes vitales del paciente, incluido el nivel de consciencia, el habla, la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la frecuencia respiratoria, las condiciones de la piel y cualquier otro detalle relativo a su estado.

Paso 8: Documente el tratamiento

Registre cualquier tratamiento o procedimiento administrado por los operadores del SME, incluidos los medicamentos o las técnicas de inmovilización.

Paso 9: Documente los cambios

Anote cualquier cambio en el estado de salud del paciente en respuesta a los tratamientos, incluyendo cualquier mejoría o cambio en los síntomas.

Paso 10: Detalles del transporte

Documente el tipo de transporte utilizado para la transición del paciente al centro médico, junto con el personal del SME presente.

Paso 11: Transición

Transmita el relato del SME a los proveedores de la salud receptores.

¿Cuándo utilizaría esta plantilla?

La Plantilla de narrativa del cuadro del SME puede utilizarse para estructurar una narrativa del SME para un paciente en cualquier tipo de incidente que requiera una llamada del SME. Algunas situaciones en las que se puede utilizar esta plantilla son las siguientes:

Despacho de SME uso

La plantilla puede aplicarse en los avisos de SME in situ. Ayuda a registrar la información esencial relativa a los procedimientos previos y posteriores a la llegada en un orden lógico y organizado que resulta óptimo para el traspaso.

Estado del paciente durante el transporte

La Plantilla narrativa de la historia clínica del SME es un recurso eficaz para documentar la atención al paciente y los cambios en su estado de salud durante el transporte. Esto ayuda a controlar los detalles esenciales, como los signos vitales, los tratamientos y las condiciones que son vitales para informar a los profesionales sanitarios que llegan.

Evaluación de los SME

La Plantilla narrativa de la historia clínica del SME puede servir de guía para el cumplimiento por parte del personal del SME de las normas sobre el tiempo de respuesta y los requisitos de procedimiento. Suele haber requisitos mínimos para el personal de los SME en muchos estados y naciones, y su cumplimiento puede evaluarse utilizando la narrativa de los SME elaborada (Wolfberg & Wirth, 2005).

Documentación clínica

La Plantilla proporciona una estructura organizada para que los historiales de los pacientes sean precisos y exhaustivos. Garantizar registros médicos precisos de los pacientes es esencial y a menudo puede regir los tratamientos de los pacientes en centros sanitarios como los servicios de urgencias o los centros de traumatología (Wolfberg & Wirth, 2005).

Urgencias en centros sanitarios

La Plantilla narrativa de historias clínicas de los SME también puede ser útil en los centros de salud, como clínicas y hospitales, durante una emergencia. Proporciona una estructura que guía el registro preciso de los detalles del paciente, las intervenciones, las respuestas al tratamiento y los cambios en el estado de salud.

Beneficios de la Plantilla narrativa del cuadro de los SME

Al utilizar nuestra Plantilla gratuita de narrativa del cuadro clínico de los SME, los profesionales de la salud, como el personal de los SME, pueden optimizar sus enfoques de la documentación clínica, garantizando registros precisos de los pacientes y una atención eficaz a los mismos. He aquí algunas ventajas de la plantilla:

Accesible

Dado que la Plantilla de narrativa del cuadro clínico de los SME es fácilmente accesible en línea, en función de sus preferencias, el personal de los SME puede obtener la plantilla electrónicamente o descargar la versión en PDF para tener una copia física.

Documentación clínica eficaz

Una narrativa detallada del SME es esencial en la asistencia sanitaria, ya que proporciona información para las transiciones de los pacientes a los centros de salud y cubre los protocolos tomados por el personal del SME mientras el paciente está bajo su cuidado. Esta información es fundamental para los historiales de los pacientes y puede orientar la toma de decisiones futuras en torno al tratamiento.

Registros para el reembolso financiero

Utilizando nuestra plantilla, el SME dispone de una documentación exhaustiva para aclarar los detalles y mejorar la comunicación relativa a la facturación y el reembolso.

Documentación legal

Utilizando la Plantilla de narración de historias clínicas de los SME, los agentes de los SME y los profesionales médicos de su entorno disponen de un registro preciso del paciente desde el incidente hasta la transición del despacho. Disponer de un relato minucioso de esta información es esencial para los asuntos legales relacionados con el paciente, ya que puede utilizarse como prueba para respaldar o denegar reclamaciones relativas a la atención del paciente.

Investigación y pruebas

En la transición de los pacientes de los SME a los centros sanitarios, como los servicios de urgencias, el traspaso de información es esencial para informar sobre el estado de salud del paciente y los procedimientos de atención adecuados.

A menudo, en los centros médicos se observa un traspaso verbal, en el que el personal de los SME intenta explicar el incidente y la información relevante. Sin embargo, las explicaciones verbales han demostrado ser a menudo inexactas o incompletas en la multitarea y la atención al paciente (Alatis et al., 2020).

El SME es fundamental para la atención al paciente, ya que proporciona todos los mensajes esenciales sobre su estado de salud y guía los siguientes pasos para su cuidado. La investigación ha demostrado asociaciones entre una documentación fisiológica deficiente del SME, peores resultados de los pacientes y mayores riesgos de mortalidad (Laudermilch et al., 2010).

Aunque ha habido muchas guías y protocolos para mejorar las condiciones de las emergencias prehospitalarias, sigue habiendo problemas de adherencia. Como informaron Chen y sus colegas (2016), la adherencia a las guías puede mejorarse implementando herramientas adicionales de garantía de calidad en la atención de los SME (Chen et al., 2016).

Para garantizar la calidad de las narrativas de los SME, nuestra Plantilla de narrativa de la historia clínica de los SME puede mejorar la atención y la documentación de los pacientes. Al proporcionar una estructura lista para usar que contiene las secciones de información esenciales, la Plantilla puede ahorrar tiempo a la vez que mejora la precisión de estos informes. De este modo, el personal de los SME puede completar esta documentación necesaria de forma óptima.

Referencias

Alatis, A. S., Monahon, B. V., Raymond, A. D., Hudson, K. B., Vieth, J. T., & Nable, J. V. (2020). Las listas de comprobación mejoran la documentación de los SME. Mejora de la calidad en una agencia de SME colegiada. The Journal of Collegiate Emergency Médico Services. https://www. collegeems.com/checklists-improve-ems-documentation/

Chen, C., Kan, T., Li, S., Qiu, C., & Gui, L. (2016). Uso y aplicación de procedimientos operativos normalizados y listas de comprobación en la medicina de urgencias prehospitalaria: una revisión bibliográfica. The American Journal of Emergency Medicine 34(12), 2432-2439. DOI :https://doi.org/10.1016/j.ajem.2016.09.057

Laudermilch, D. J., Schiff, M. A., Nathens, A. B., & Rosengart, M. R. (2010). La falta de documentación de los servicios médicos de urgencia se asocia a malos resultados en los pacientes: Una Validación de los Filtros de Auditoría para la Atención Prehospitalaria del Trauma. Revista del Colegio Americano de Cirujanos, 210(2), 220-227. DOI :https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2009.10.008

Short, M., & Goldstein, S. (2022). Documentación de los SME. StatPearls [Internet]. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448107/

Wolfberg, D. M., & Wirth, S. R. (2005). Cinco buenas razones para mejorar la documentación de los SME. SME World. https://edcgov. us/government/ems/pdf/documents/RequiredReading.pdf