Plantilla de Nota clínica

¿Qué es una plantilla de nota clínica?

Las notas clínicas son una forma de documentación que los profesionales de la salud escriben mientras tratan a los pacientes. En esencia, estas notas documentan el historial médico y la intervención terapéutica de los pacientes para garantizar que reciben una atención sanitaria de la mejor calidad posible. Aunque el tipo concreto de información que incluya en sus notas clínicas dependerá del tipo de asistencia sanitaria en la que esté especializado, el formato general de las notas clínicas seguirá siendo el mismo. Por ello, utilizar una plantilla de notas clínicas le beneficiará enormemente, ya que le garantizará organización, coherencia y precisión, todo ello ahorrándole tiempo. Las notas clínicas registran la información que detalla el encuentro que un profesional tiene con su paciente y el contenido de dicho encuentro. Por lo general, incluirán la dolencia principal, los antecedentes de la dolencia que presenta, el diagnóstico, la medicación, las alergias, la exploración física, el plan de tratamiento, las derivaciones y los consejos generales dados a los pacientes. Para ayudarle a estructurar esta información de forma eficaz y coherente, hemos diseñado una plantilla de nota clínica intuitiva que puede descargarse y utilizar en su consultorio.

Cómo utilizar esta plantilla de nota clínica

Dado que los Profesionales de la salud deben realizar una amplia gama de tareas clínicas y administrativas diferentes, encontrar soluciones para ahorrar tiempo sin reducir la calidad del trabajo puede resultar bastante difícil. Con nuestra plantilla, hemos pretendido ofrecer a los profesionales de la salud un recurso que simplifique la documentación clínica y mejore al mismo tiempo la calidad de las notas elaboradas. Para beneficiarse de nuestra plantilla de notas clínicas, sólo tiene que seguir estos cuatro pasos:

Paso uno: Acceder al PDF

Antes de poder realizar ningún cambio en la plantilla de notas clínicas, debe acceder al PDF. Hemos incluido un enlace al documento más abajo en esta página y sólo tiene que hacer clic en él y accederá directamente al PDF. Desde aquí, puede guardar el documento en su propio dispositivo para poder acceder a él fácilmente siempre que necesite escribir una nota.

Paso dos: Realice las ediciones necesarias

Tras una interacción o un encuentro con un paciente, es el momento de escribir una nota clínica. Debe acceder a la plantilla que ha guardado previamente en su dispositivo y empezar a añadir la información pertinente. Para que sus notas clínicas sean lo más precisas posible, le recomendamos que las escriba inmediatamente después de la sesión con un paciente. De este modo, disminuirá la probabilidad de olvidar algún dato vital, por lo que podrá centrarse en crear una documentación exhaustiva.

Tercer paso: Compruebe dos veces si hay errores

Antes de guardar su nota clínica, debe comprobarla dos veces para detectar posibles errores. Asegúrese de que está escribiendo la nota dentro del historial del paciente correcto y de que toda la información que ha incluido es exacta. Si advierte un error y ya ha firmado el documento, debe seguir el protocolo correcto: tache el error con una sola línea y escriba a continuación la fecha y sus iniciales. Esto garantiza la transparencia y facilita la interpretación de la información en las notas clínicas.

Paso 4: Guarde la nota de forma segura

Las notas clínicas contienen PHI y, como tales, están sujetas a las guías de la HIPAA. Cuando haya terminado de redactar sus notas clínicas, debe guardarlas de forma segura. Tanto las opciones de almacenamiento electrónico como físico están bien, siempre que se adopten las medidas de seguridad adecuadas.

¿Quién puede utilizar esta plantilla de nota clínica para imprimir?

Todo tipo de Profesionales de la salud deben redactar notas clínicas, y hemos intentado tener esto en cuenta a la hora de desarrollar nuestra plantilla. Como tal, la plantilla que hemos diseñado es aplicable a una amplia gama de diferentes campos de la atención sanitaria, incluidos los siguientes:

• Psicólogos
• Psiquiatras
• Médicos generales
• Enfermeras
• Counselors
• Fisioterapeutas
• Psicoterapeutas
• Terapeutas de salud mental
• Terapeutas ocupacionales
• Terapeutas del lenguaje
• Terapeutas masajistas

A veces, los profesionales de la salud también se especializan en distintos tipos de pacientes. Algunas de estas variaciones incluyen:

• Bebés
• Niños
• Adolescentes
• Adultos
• Familias
• Parejas
• Mujeres
• Hombres

Independientemente de con cuál de estos pacientes trabaje (y lo más probable es que trabaje con una combinación de ellos), podrá utilizar nuestra plantilla de notas clínicas para registrar los detalles de sus encuentros con los pacientes. Nuestra plantilla también es aplicable a los profesionales que trabajan solos o a los que trabajan en una consulta de grupo.

¿Por qué es útil esta plantilla para los Profesionales de la salud?

Nuestra plantilla de nota clínica tiene una serie de usos diferentes para el día a día de los Profesionales de la salud, entre los que se incluyen los siguientes:

• Estructura: La plantilla de nota clínica tiene una estructura prediseñada que le ayuda a organizar su documentación. De este modo, puede asegurarse de que todas las notas que escriba sean coherentes y sigan el mismo formato. Además, puede utilizar el formato de nota clínica para estructurar libremente la sesión con su paciente. La plantilla indica las distintas áreas que deben cubrirse durante un encuentro con el paciente, y así puede utilizarla para determinar si está cumpliendo todos los requisitos.
• Completa y accesible: La plantilla de notas clínicas garantiza que su documentación sea exhaustiva y abarque toda la información necesaria. Sin embargo, también se ha diseñado para que sea accesible y legible para otras partes. La nota resultante debe situarse perfectamente entre demasiado compleja y demasiado sencilla. ‍
• Ahorra tiempo: Uno de los mejores resultados de utilizar una plantilla de notas clínicas es el tiempo que le ahorrará. Ya no tendrá que preocuparse de organizar la estructura y el formato de sus notas clínicas y, en su lugar, podrá dedicar este tiempo a centrarse en la precisión de sus registros.

Ventajas de las notas clínicas

Además de ser útil para el profesional individual, la incorporación de nuestra plantilla de notas clínicas tendrá diversos beneficios para su consulta de atención sanitaria y para el sector sanitario en general. Algunos de estos beneficios incluyen:

Ir sin papel

Encontrar formas innovadoras de reducir el papel ha sido uno de los objetivos de muchas empresas sanitarias en los últimos años. Dado que nuestra plantilla de notas clínicas es accesible en línea y puede guardarse directamente en su dispositivo, no necesitará utilizar ninguna copia física.

Comunicación

Uno de los propósitos de las notas clínicas es mantener informados a todos los miembros del equipo asistencial de un paciente sobre su estado de salud actual. Por ello, es imprescindible que las notas clínicas estén bien formateadas y organizadas. Con nuestra plantilla de notas, podrá garantizar la legibilidad de sus documentos, lo que a su vez elevará la comunicación entre los profesionales sanitarios.

Evaluar la evolución del paciente

Las notas clínicas también están diseñadas para hacer un seguimiento del progreso de los pacientes que reciben tratamiento. Comparando las notas clínicas más antiguas con las más recientes podrá determinar la eficacia del plan de tratamiento y, a partir de ahí, decidir si es necesario realizar cambios.

Protección

Los documentos clínicos que registran el tratamiento médico del paciente son un requisito legal. Sin embargo, también pueden servir para protegerle a usted y a su consultorio. La frase "Si no lo anotó, no sucedió" es bueno recordarla a la hora de redactar sus notas clínicas.

Seguros

Si el proveedor de seguros de su paciente está pagando por sus servicios, es posible que solicite ver ciertos documentos. Utilizar nuestra plantilla de notas clínicas hará que estos documentos sean más accesibles, lo que a su vez simplificará el proceso del seguro. Todo el mundo sabe lo complicado que es el proceso de facturación en el sector sanitario, por lo que utilizar una plantilla que ayude a simplificarlo será beneficioso para todos.