Mal for klinisk merknad

Hva er en klinisk notatmal?

Kliniske notater er en form for dokumentasjon som helsepersonell skriver mens de behandler pasienter. Disse notatene dokumenterer i hovedsak pasientens sykehistorie, klientens fremgang og behandlingsintervensjoner for å sikre at de får helsetjenester av best mulig kvalitet. Mens den spesifikke typen informasjon du inkluderer i dine kliniske notater, vil avhenge av hvilken type helsetjenester du spesialiserer deg på, vil det generelle formatet for kliniske notater forbli det samme. Noen kan bruke malen for fremdriftsnotater om mental helse eller notater for gruppeterapi.

Å bruke maler når du skriver fremdriftsnotater for terapi, for eksempel, vil være til stor nytte for deg, da det garanterer organisering, konsistens og nøyaktighet samtidig som du sparer tid. I likhet med andre fremdriftsnotater registrerer kliniske notater informasjon som beskriver en utøveres møte med pasienten og innholdet i dette møtet. Vanligvis vil dette omfatte en primær klage, historie med å presentere klage, diagnose, medisinering, allergier, fysisk undersøkelse, behandlingsplan, henvisninger og generelle råd gitt til pasienter. For å hjelpe deg med å strukturere denne informasjonen på en effektiv og konsistent måte, har vi designet en intuitiv mal for kliniske notater som kan lastes ned og brukes i din praksis.

Slik bruker du denne malen for kliniske merknader

Helsepersonell er ofte pålagt å fullføre et omfattende utvalg av forskjellige kliniske og administrative oppgaver. Så det er viktig å finne løsninger for å spare tid når du skriver fremdriftsnotater for terapi, fremdriftsnotater for psykoterapi eller andre medisinske notater som kreves i ditt felt. Med malen vår tar vi sikte på å gi helsepersonell en ressurs som forenkler klinisk dokumentasjonsamtidig som kvaliteten på de produserte notatene forbedres. For å dra nytte av vår Clinical Note Template, må du ganske enkelt følge disse fire trinnene:

Trinn 1: Få tilgang til PDF-filen

Før du kan gjøre endringer i malen for klinisk merknad, må du få tilgang til PDF-filen. Vi har inkludert en lenke til dokumentet på denne siden. Bare klikk på den for å bli tatt direkte til PDF-filen. Herfra kan du lagre dokumentet på din egen enhet slik at det er lett tilgjengelig når du trenger å skrive et notat.

Trinn 2: Skriv dine kliniske notater

Etter et samspill eller møte med en pasient, er det på tide å skrive et klinisk notat. For å sikre at dine kliniske notater er så nøyaktige som mulig, anbefaler vi at du skriver dem umiddelbart etter en økt med en pasient. Bruk malen som en veiledning om informasjonen du trenger å inkludere.

Trinn 3: Dobbeltsjekk for feil

Før du lagrer det kliniske notatet ditt, må du dobbeltsjekke det for feil. Forsikre deg om at du skriver notatet i de riktige pasientjournalene, og at all informasjonen du har inkludert er nøyaktig. Hvis du merker en feil, og du allerede har signert dokumentet, må du følge riktig protokoll: kryss feilen ut med en enkelt linje og skriv deretter datoen og initialene dine. Dette garanterer åpenhet og gjør det lettere å tolke informasjonen i kliniske notater.

Trinn 4: Lagre notatet sikkert

Kliniske notater inneholder beskyttet helseinformasjon, og som sådan faller de inn under HIPAA-retningslinjer. Når du er ferdig med å skrive dine kliniske notater, må du lagre dem sikkert. Både elektroniske og fysiske lagringsalternativer er fine så lenge de riktige sikkerhetstiltakene er på plass.

Hvorfor er denne malen nyttig for helsepersonell?

Vår kliniske merknadsmal har en rekke forskjellige bruksområder for helsepersoners daglige liv, inkludert følgende:

• Struktur: Denne malen for klinisk merknad har en forhåndsdesignet struktur som hjelper til med å organisere dokumentasjonen. På denne måten kan du sikre at alle notatene du skriver er konsistente og holder seg til samme format. I tillegg kan du bruke det kliniske notatformatet til å strukturere økten løst med pasienten din.
• Omfattende og tilgjengelig: Malen for klinisk merknad sikrer at dokumentasjonen din er omfattende og dekker all nødvendig informasjon. Det er imidlertid også designet for å være tilgjengelig og lesbart for andre parter. Det resulterende notatet skal sitte et sted perfekt mellom for komplisert og for enkelt. ‍
• Sparer tid: Et av de beste resultatene av å bruke en klinisk notatmal er tiden det vil spare deg. Du trenger ikke lenger å bekymre deg for å organisere strukturen og formatet til dine kliniske notater, og du kan i stedet bruke denne tiden på å fokusere på nøyaktigheten av postene dine.

Fordeler med å bruke vår mal for kliniske notater

I tillegg til å være nyttig for den enkelte utøver, vil innlemmelse av vår kliniske merknadsmal ha forskjellige fordeler for helsepraksis og den bredere helseindustrien. Noen av disse fordelene inkluderer:

Papirfri

Mange helsevirksomheter har fokusert på å finne innovative måter å redusere papirbruk de siste årene. Fordi vår kliniske merknadsmal kan nås online og lagres direkte på enheten din, trenger du ikke å bruke fysiske kopier.

Bedre teamkommunikasjon

Et formål med kliniske notater er å holde alle medlemmer av pasientens omsorgsteam informert om pasientens nåværende helsestatus og viktige punkter i behandlingen. Som sådan er det viktig at kliniske notater er godt formatert og organisert. Med notatmalen vår kan du garantere lesbarheten til dokumentene dine, noe som igjen vil øke kommunikasjonen mellom omsorgsleverandører.

Spor pasientens fremgang

Kliniske notater er også designet for å spore fremdriften til pasienter som får behandling. Ved å sammenligne eldre kliniske notater med nyere vil du kunne bestemme hvor effektivt behandlingsplanen fungerer, og derfra kan du bestemme om endringer må gjøres.

Juridisk beskyttelse

Kliniske dokumenter som registrerer pasientens medisinske behandling er et lovkrav. Imidlertid kan de også tjene til å beskytte deg og din praksis. Uttrykket «Hvis du ikke skrev det ned, skjedde det ikke» er godt å huske når det gjelder å skrive dine kliniske notater.

Forsikring

Hvis pasientens forsikringsleverandør betaler for tjenestene sine, kan de be om å se visse dokumenter. Bruk av vår kliniske merknadsmal vil gjøre disse dokumentene mer tilgjengelige, som, i sin tur, vil forenkle forsikringsprosessen. Alle vet hvor komplisert faktureringsprosessen i helsevesenet er, så å bruke en mal som vil bidra til å forenkle dette vil være til fordel for alle involverte.