Skabelon til klinisk note

Hvad er en klinisk note skabelon?

Kliniske noter er en form for dokumentation, som sundhedspersonale skriver, mens de behandler patienter. Disse noter dokumenterer i det væsentlige en patients medicinske historie, en klients fremskridt og behandlingsinterventioner for at sikre, at de modtager den bedst mulige sundhedspleje. Mens den specifikke form for information, som du inkluderer i dine kliniske noter, afhænger af den type sundhedspleje, du specialiserer dig i, vil det generelle format af kliniske noter forblive det samme. Nogle bruger muligvis skabelonen til fremskridtsnotater om mental sundhed eller notater til gruppeterapi.

Brug af skabeloner, når du skriver terapistatusnotater, for eksempel, vil være til stor gavn for dig, da det garanterer organisation, konsistens og nøjagtighed, samtidig med at du sparer tid. Ligesom andre skabeloner til statusnoter registrerer kliniske noter oplysninger, der beskriver en praktikers møde med deres patient og indholdet af dette møde. Typisk vil dette omfatte en primær klage, historie med fremlæggelse af klage, diagnose, medicin, allergier, fysisk undersøgelse, behandlingsplan, henvisninger og generel rådgivning givet til patienter. For at hjælpe dig med at strukturere disse oplysninger på en effektiv og konsekvent måde har vi designet en intuitiv skabelon til kliniske noter, der kan downloades og bruges i din praksis.

Sådan bruges denne skabelon til kliniske bemærkninger

Sundhedspersonale er ofte forpligtet til at udføre en lang række forskellige kliniske og administrative opgaver. Så det er vigtigt at finde løsninger til at spare tid, når du skriver behandlingsfremskridtsnotater, psykoterapistatusnoter eller andre medicinske noter, der kræves inden for dit felt. Med vores skabelon sigter vi mod at levere en ressource til sundhedspersonale, der forenkler klinisk dokumentationsamtidig med at kvaliteten af de producerede noter forbedres. For at drage fordel af vores skabelon til kliniske bemærkninger skal du blot følge disse fire trin:

Trin 1: Få adgang til PDF-filen

Før du kan foretage ændringer i skabelonen Clinical Note, skal du få adgang til PDF-filen. Vi har inkluderet et link til dokumentet på denne side. Du skal blot klikke på den for at komme direkte til PDF-filen. Herfra kan du gemme dokumentet på din egen enhed, så det er let tilgængeligt, når du har brug for at skrive en note.

Trin 2: Skriv dine kliniske noter

Efter en interaktion eller et møde med en patient er det tid til at skrive en klinisk note. For at sikre, at dine kliniske noter er så nøjagtige som muligt, anbefaler vi, at du skriver dem umiddelbart efter en session med en patient. Brug skabelonen som en guide til de oplysninger, du skal medtage.

Trin 3: Dobbeltkontroller for fejl

Før du gemmer din kliniske note, skal du dobbeltkontrollere den for fejl. Sørg for, at du skriver noten i de korrekte patientjournaler, og at alle de oplysninger, du har inkluderet, er nøjagtige. Hvis du bemærker en fejl, og du allerede har underskrevet dokumentet, skal du følge den korrekte protokol: kryds fejlen ud med en enkelt linje og skriv derefter datoen og dine initialer. Dette garanterer gennemsigtighed og gør det lettere at fortolke oplysningerne i kliniske noter.

Trin 4: Gem noten sikkert

Kliniske noter indeholder beskyttede sundhedsoplysninger, og som sådan falder de under HIPAA-retningslinjer. Når du er færdig med at skrive dine kliniske noter, skal du opbevare dem sikkert. Både elektroniske og fysiske opbevaringsmuligheder er fine, så længe de passende sikkerhedsforanstaltninger er på plads.

Hvorfor er denne skabelon nyttig for sundhedspersonale?

Vores skabelon til kliniske bemærkninger har en række forskellige anvendelser til sundhedspersonalets daglige liv, herunder følgende:

• Struktur: Denne skabelon til kliniske bemærkninger har en foruddesignet struktur, der hjælper med at organisere din dokumentation. På denne måde kan du sikre, at alle de noter, du skriver, er ensartede og overholder det samme format. Derudover kan du bruge det kliniske noteformat til løst at strukturere sessionen med din patient.
• Omfattende og tilgængelig: Skabelonen til klinisk note sikrer, at din dokumentation er omfattende og dækker alle nødvendige oplysninger. Det er dog også designet til at være tilgængeligt og læsbart for andre parter. Den resulterende note skal sidde et sted perfekt mellem for kompleks og for enkel. ‍
• Sparer tid: Et af de bedste resultater ved at bruge en skabelon til klinisk note er den tid, det sparer dig. Du behøver ikke længere bekymre dig om at organisere strukturen og formatet på dine kliniske noter, og du kan i stedet bruge denne tid på at fokusere på nøjagtigheden af dine optegnelser.

Fordele ved at bruge vores skabelon til kliniske noter

Ud over at være nyttigt for den enkelte praktiserende læge, vil inkorporering af vores skabelon til kliniske bemærkninger have forskellige fordele for din sundhedspraksis og den bredere sundhedsindustri. Nogle af disse fordele omfatter:

Papirfri

Mange sundhedsvirksomheder har i de senere år fokuseret på at finde innovative måder at reducere papirforbruget på. Da vores skabelon til kliniske bemærkninger kan tilgås online og gemmes direkte på din enhed, behøver du ikke bruge fysiske kopier.

Bedre teamkommunikation

Et formål med kliniske noter er at holde alle medlemmer af en patients plejeteam informeret om patientens aktuelle sundhedsstatus og nøglepunkter i deres behandling. Som sådan er det bydende nødvendigt, at kliniske noter er velformateret og organiseret. Med vores noteskabelon kan du garantere læsbarheden af dine dokumenter, hvilket igen vil øge kommunikationen mellem plejeudbydere.

Spor patientens fremskridt

Kliniske noter er også designet til at spore udviklingen hos patienter, der modtager behandling. Ved at sammenligne ældre kliniske noter med nyere vil du være i stand til at bestemme, hvor effektivt behandlingsplanen fungerer, og derfra kan du beslutte, om der skal foretages ændringer.

Juridisk beskyttelse

Kliniske dokumenter, der registrerer patientens medicinske behandling, er et lovkrav. De kan dog også tjene til at beskytte dig og din praksis. Udtrykket „Hvis du ikke skrev det ned, skete det ikke“ er godt at huske, når det kommer til at skrive dine kliniske noter.

Forsikring

Hvis din patients forsikringsudbyder betaler for deres tjenester, kan de anmode om at se visse dokumenter. Brug af vores skabelon til kliniske bemærkninger vil gøre disse dokumenter mere tilgængelige, hvilket, igen, vil forenkle forsikringsprocessen. Alle ved, hvor kompliceret faktureringsprocessen i sundhedssektoren er, så brug af en skabelon, der hjælper med at forenkle dette, vil gavne alle involverede.