Mall för klinisk anteckning

Vad är en mall för klinisk anteckning?

Kliniska anteckningar är en form av dokumentation som vårdpersonal skriver när de behandlar patienter. Dessa anteckningar dokumenterar i huvudsak patientens medicinska historia, en klients framsteg och behandlingsåtgärder för att säkerställa att de får bästa möjliga hälso- och sjukvård. Medan den specifika typen av information som du inkluderar i dina kliniska anteckningar beror på vilken typ av vård du specialiserar dig på, kommer det allmänna formatet för kliniska anteckningar att förbli detsamma. Vissa kan använda mallen för mentalhälsoframstegsanteckningar eller gruppterapianteckningar.

Att använda mallar när du skriver terapiframstegsanteckningar, till exempel, kommer att gynna dig mycket eftersom det garanterar organisation, konsistens och noggrannhet samtidigt som du sparar tid. Ungefär som andra mallar för framstegsanteckningar registrerar kliniska anteckningar information som beskriver en utövares möte med sin patient och innehållet i detta möte. Vanligtvis kommer detta att inkludera ett primärt klagomål, historia av att presentera klagomål, diagnos, medicinering, allergier, fysisk undersökning, behandlingsplan, remisser och allmänna råd som ges till patienter. För att hjälpa dig att strukturera denna information på ett effektivt och konsekvent sätt, vi har utformat en intuitiv mall för kliniska anteckningar som kan laddas ner och användas inom din praxis.

Hur man använder denna mall för kliniska anteckningar

Vårdpersonal är ofta skyldiga att utföra ett omfattande utbud av olika kliniska och administrativa uppgifter. Så det är viktigt att hitta lösningar för att spara tid när du skriver terapiframstegsanteckningar, psykoterapiframstegsanteckningar eller andra medicinska anteckningar som krävs inom ditt område. Med vår mall strävar vi efter att tillhandahålla en resurs till vårdpersonal som förenklar klinisk dokumentationsamtidigt som kvaliteten på de producerade anteckningarna förbättras. För att dra nytta av vår mall för kliniska anteckningar måste du helt enkelt följa dessa fyra steg:

Steg 1: Öppna PDF-filen

Innan du kan göra några ändringar i mallen för kliniska anteckningar måste du komma åt PDF-filen. Vi har inkluderat en länk till dokumentet på den här sidan. Klicka bara på den för att tas direkt till PDF-filen. Härifrån kan du spara dokumentet på din egen enhet så att det är lättillgängligt när du behöver skriva en anteckning.

Steg 2: Skriv dina kliniska anteckningar

Efter en interaktion eller möte med en patient är det dags att skriva en klinisk anteckning. För att säkerställa att dina kliniska anteckningar är så korrekta som möjligt rekommenderar vi att du skriver dem omedelbart efter en session med en patient. Använd mallen som en guide om den information du behöver inkludera.

Steg 3: Dubbelkolla för misstag

Innan du sparar din kliniska anteckning måste du dubbelkontrollera den för misstag. Se till att du skriver anteckningen i rätt patientregister och att all information du har inkluderat är korrekt. Om du märker ett misstag och du redan har undertecknat dokumentet måste du följa rätt protokoll: korsa felet med en enda rad och skriv sedan datumet och dina initialer. Detta garanterar transparens och gör det lättare att tolka informationen i kliniska anteckningar.

Steg 4: Spara anteckningen säkert

Kliniska anteckningar innehåller skyddad hälsoinformation, och som sådan faller de under HIPAA-riktlinjer. När du är klar med att skriva dina kliniska anteckningar måste du lagra dem säkert. Både elektroniska och fysiska lagringsalternativ är bra så länge lämpliga skyddsåtgärder finns på plats.

Varför är den här mallen användbar för vårdpersonal?

Vår mall för kliniska anteckningar har en rad olika användningsområden för det dagliga livet för vårdpersonal, inklusive följande:

• Struktur: Denna mall för kliniska anteckningar har en fördesignad struktur som hjälper till att organisera din dokumentation. På så sätt kan du se till att alla anteckningar du skriver är konsekventa och följer samma format. Dessutom kan du använda det kliniska anteckningsformatet för att löst strukturera sessionen med din patient.
• Omfattande och tillgänglig: Mallen för klinisk anteckning säkerställer att din dokumentation är omfattande och täcker all nödvändig information. Det har dock också utformats för att vara tillgängligt och läsbart för andra parter. Den resulterande anteckningen ska sitta någonstans perfekt mellan för komplex och för enkel. ‍
• Sparar tid: Ett av de bästa resultaten av att använda en mall för klinisk anteckning är den tid som det kommer att spara dig. Du behöver inte längre oroa dig för att organisera strukturen och formatet på dina kliniska anteckningar och du kan istället spendera den här tiden med att fokusera på noggrannheten i dina register.

Fördelar med att använda vår mall för kliniska anteckningar

Förutom att vara användbart för den enskilda utövaren, att införliva vår mall för kliniska anteckningar kommer att ha olika fördelar för din vårdpraxis och den bredare vårdbranschen. Några av dessa fördelar inkluderar:

Papperslös

Många sjukvårdsföretag har fokuserat på att hitta innovativa sätt att minska pappersanvändningen under de senaste åren. Eftersom vår mall för kliniska anteckningar kan nås online och sparas direkt på din enhet behöver du inte använda fysiska kopior.

Bättre teamkommunikation

Ett syfte med kliniska anteckningar är att hålla alla medlemmar i patientens vårdteam informerade om patientens nuvarande hälsotillstånd och viktiga punkter i deras behandling. Som sådan är det absolut nödvändigt att kliniska anteckningar är välformaterade och organiserade. Med vår anteckningsmall kan du garantera läsbarheten av dina dokument, vilket i sin tur kommer att höja kommunikationen mellan vårdgivare.

Spåra patientens framsteg

Kliniska anteckningar är också utformade för att spåra framstegen hos patienter som får behandling. Genom att jämföra äldre kliniska anteckningar med nyare kommer du att kunna avgöra hur effektivt behandlingsplanen fungerar, och därifrån kan du bestämma om ändringar behöver göras.

Rättsligt skydd

Kliniska dokument som registrerar patientens medicinska behandling är ett lagkrav. Men de kan också tjäna till att skydda dig och din praxis. Frasen ”Om du inte skrev ner det hände det inte” är bra att komma ihåg när det gäller att skriva dina kliniska anteckningar.

Försäkring

Om din patients försäkringsleverantör betalar för sina tjänster kan de begära att se vissa dokument. Genom att använda vår mall för kliniska anteckningar blir dessa dokument mer tillgängliga, vilket, i sin tur, kommer att förenkla försäkringsprocessen. Alla vet hur komplicerad faktureringsprocessen i vårdbranschen är, så att använda en mall som hjälper till att förenkla detta kommer att gynna alla inblandade.