Notas SOAP de enfermería

¿Qué es una plantilla de notas SOAP para enfermería?

Las Notas SOAP son utilizadas habitualmente por los profesionales de enfermería de todo el mundo para registrar todo tipo de documentación clínica. Esta Plantilla ya contiene las cuatro secciones de las Notas SOAP, con espacio para que las vaya rellenando a medida que interactúa con su paciente, así como espacio para que rellene los datos de su paciente.

Las siglas SOAP corresponden a las cuatro secciones de la nota: Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan.

Desglosemos cada sección para ver por qué las notas SOAP están tan extendidas en todo el mundo y cómo puede incorporarlas a su consultorio de enfermería utilizando nuestra plantilla de notas SOAP de enfermería Plantilla de notas SOAP.

Subjetivo

Aquí es donde escribe los puntos clave relacionados con la experiencia subjetiva de su paciente. Esto podría incluir cómo describen su queja de presentación, su historial médico y familiar, sus datos demográficos y su historia social, alergias y medicación actual, y cualquier otra información pertinente que compartan con usted sobre su experiencia subjetiva.

Objetivo

La sección objetiva de la nota SOAP es para la información que puede medir y observar. La información objetiva sobre su paciente puede incluir sus constantes vitales, aspecto, histología, radiología o resultados de la exploración física.

Evaluación

Aquí es donde puede escribir sus conclusiones sobre el estado actual del paciente basándose en la información subjetiva y objetiva que recopiló en las dos primeras secciones. Dependiendo de la situación y de su propio estilo, esto podría adoptar la forma de un diagnóstico primario con diagnósticos diferenciales, o podría ser simplemente un resumen holístico de los problemas del paciente apoyado en pruebas subjetivas y objetivas.

Planifique

¿Cuáles son los siguientes pasos en función de los problemas que ha identificado para su paciente? La sección Plan es donde anota su plan para el paciente, que podría incluir las medidas inmediatas que tomó en respuesta a su problema, el material que le proporcionó, las derivaciones que hizo o los medicamentos que le recetó.

Cómo utilizar esta plantilla de nota SOAP para enfermería

Sólo tiene que seguir estos sencillos pasos para empezar a incorporar esta práctica plantilla de nota SOAP para enfermería a su consultorio.

1. Obtenga la plantilla

Esta plantilla puede descargarse en formato PDF o utilizarse dentro del espacio de trabajo de Carepatron (consulte nuestro vídeo explicativo si no está seguro de cómo hacerlo). Si utiliza la versión en PDF, simplemente pulse descargar y edite el PDF digitalmente, o imprímalo y escriba a mano en la copia en papel.

2. Información para el paciente

Como seguro que ya sabe, antes de empezar a redactar sus notas clínicas, ¡debe asegurarse de que tiene al paciente correcto! Rellenar su nombre, fecha de nacimiento e identificador opcional antes de pasar al resto de la plantilla es una forma sencilla de ayudarle a conseguirlo.

3. ¡Póngase a tomar notas!

Empiece por la sección Subjetiva y siga trabajando por el cuerpo de la plantilla. La cantidad de tiempo que dedique a cada sección dependerá de usted y de su juicio clínico sobre lo que es relevante.

4. Archive sus notas en un lugar seguro y accesible

Una vez que haya completado la plantilla, lo último que debe hacer es asegurarse de archivar el documento terminado en algún lugar seguro, como exige la HIPAA. Este lugar debe ser también un sitio al que pueda acceder fácilmente el resto del equipo de su paciente. Si utiliza el PDF en su versión digital o en el espacio de trabajo de Carepatron, puede estar seguro de que sus notas estarán seguras, accesibles y archivadas de forma segura.

¿Quién puede utilizar esta Plantilla de Enfermería?

Aunque esta herramienta se diseñó pensando en las enfermeras profesionales, las enfermeras de planta, las enfermeras de quirófano, las enfermeras especializadas, las estudiantes de enfermería o las enfermeras en formación también pueden beneficiarse de esta plantilla de notas SOAP de enfermería.

Si tiene acceso a un ordenador mientras atiende a los pacientes, esta plantilla puede utilizarse dentro del espacio de trabajo de Carepatron o en formato PDF digital. Si no, puede seguir utilizando esta plantilla: sólo tiene que imprimirla y escribir directamente sobre la copia en papel. Para almacenar digitalmente esta nota en el futuro, siempre puede escanearla en el ordenador y conservar así una copia digital.

Esta Plantilla puede utilizarse siempre que necesite tomar notas clínicas, ya sea en la evaluación inicial de un paciente o como parte de sus tareas habituales de enfermería: el formato de las notas SOAP es lo suficientemente flexible como para utilizarse en muchas situaciones diferentes o adaptarse a distintos estilos de toma de notas.

¿Por qué es útil esta plantilla para los profesionales de enfermería?

Haga que su toma de notas sea más eficiente

Los enfermeros o enfermeras están sometidos a una enorme presión para mantener un registro coherente de los cuidados que prestan. Algunas enfermeras o profesionales de enfermería también necesitan llevar un registro de los medicamentos que administran o recetan, así como de cualquier resultado importante de todas las interacciones que tienen con sus pacientes a lo largo de lo que pueden ser turnos muy ajetreados y largos. Con todo lo que hay que hacer para tomar notas, utilizar una plantilla prefabricada puede ayudarle a asegurarse de que sus notas son coherentes, completas y precisas.

Gestión de riesgos

Con la cantidad de trabajo que a menudo se espera de los enfermeros o enfermeras en un turno, puede resultar muy difícil recordar los detalles de cada interacción con los pacientes. Además, cuando se está bajo la presión del tiempo en una clínica ajetreada, puede ser fácil olvidarse de hacer una determinada pregunta que podría resultar útil en el futuro. Utilizar una plantilla que incluya las secciones del SOAP más utilizadas, así como espacios para la información del paciente, es una forma estupenda de asegurarse de que está cubierto legalmente en caso de que surja algún problema.

Nuestro sencillo formato facilita el intercambio

Utilizar una plantilla de notas preformateada y con un formato sencillo, como nuestra plantilla de notas SOAP de enfermería, facilita el intercambio de notas con otros miembros del equipo de atención al paciente. La próxima vez que alguien tenga que obtener información de sus notas clínicas, podrá encontrar lo que busca en un abrir y cerrar de ojos.

Ventajas de utilizar la plantilla de notas del SOAP de enfermería

Tenga un diseño coherente para sus notas

Mantener sus notas organizadas es el camino a seguir, y qué mejor manera de organizar sus notas que utilizar un diseño coherente en forma de nuestra plantilla de Notas SOAP de enfermería.

Utilice nuestra plantilla como marco cognitivo

Utilizar una plantilla SOAP es estupendo no sólo porque le ofrece un formato muy utilizado para sus notas, sino también porque puede utilizar el acrónimo SOAP como herramienta para enmarcar sus interacciones con los pacientes. Empezar marcando la información del paciente en la parte superior de la plantilla y seguir después con el resto de los encabezamientos del SOAP es una forma estupenda de estructurar sus sesiones de citas con enfermeras practicantes de enfermería.

Asegúrese de que sus notas cumplen la HIPAA

Como Practicante de enfermería, la ley le obliga a tomar notas precisas y puntuales sobre sus interacciones con los pacientes. Nunca se sabe cuándo puede necesitar aportar pruebas de la motivación que subyace a sus acciones, y disponer de notas SOAP bien estructuradas es una herramienta excelente para asegurarse de que cumple con sus obligaciones a la hora de tomar notas.

Ayude a su práctica reflexiva

La mejora constante forma parte de ser enfermero, y tener un conjunto de notas organizadas a las que echar la vista atrás le ayudará a reflexionar objetivamente sobre su práctica enfermera.

Mejore la comunicación en su equipo

Asegurarse de que sus notas pueden ser interpretadas fácilmente por otros miembros de su equipo es muy importante para la calidad de los cuidados a sus pacientes. Utilizar una plantilla estandarizada como nuestra Plantilla de notas SOAP de enfermería mantiene sus notas legibles y fáciles de entender para que los demás las retomen donde usted las dejó.