Contrato privado de Medicare

¿Qué es Medicare?

Medicare es un programa de seguro médico patrocinado por el gobierno en los Estados Unidos. Atiende principalmente a personas de 65 años o más, aunque también pueden reunir los requisitos las personas más jóvenes con ciertas discapacidades o afecciones médicas específicas. Establecido en 1965, Medicare brinda cobertura para varios servicios de atención médica, incluidas las hospitalizaciones, la atención ambulatoria, los servicios preventivos y los medicamentos recetados.

El programa se divide en diferentes partes:

• Parte A de Medicare: También conocido como seguro hospitalario, cubre las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados, la atención en centros de enfermería especializada, los cuidados paliativos y los servicios de atención médica domiciliaria.
• Parte B de Medicare: Esto se conoce como seguro médico y cubre ciertos servicios médicos, atención ambulatoria, suministros médicos y servicios preventivos.
• Parte C de Medicare: La Parte C, también llamada Medicare Advantage, ofrece una alternativa al Medicare tradicional al permitir que los beneficiarios reciban sus beneficios de Medicare a través de planes de seguro privados aprobados por Medicare. Estos planes suelen incluir beneficios adicionales, como cobertura dental, oftalmológica y de medicamentos recetados.
• Parte D de Medicare: La Parte D brinda cobertura de medicamentos con receta. Está disponible para todas las personas con Medicare a través de compañías de seguros privadas que tienen contratos con Medicare.

Medicare se financia mediante los impuestos sobre la nómina, las primas pagadas por los beneficiarios y los ingresos generales. Desempeña un papel crucial en la prestación de cobertura de salud a millones de estadounidenses, en particular a los adultos mayores y a las personas con discapacidades.

¿Qué significa excluirse de Medicare?

La exclusión voluntaria de Medicare generalmente se refiere a los proveedores de atención médica que eligen no participar en el programa de Medicare. Cuando los proveedores de atención médica optan por no participar en Medicare, han decidido no aceptar el reembolso de Medicare por los servicios prestados a los beneficiarios de Medicare.

Los proveedores que opten por no participar en Medicare no pueden facturar a Medicare ningún servicio prestado a los beneficiarios de Medicare, ni los beneficiarios pueden presentar solicitudes a Medicare para obtener el reembolso de los servicios recibidos de los proveedores que optaron por no participar.

En su lugar, los proveedores que han optado por no participar deben celebrar contratos privados con los beneficiarios de Medicare para proporcionarles servicios. Estos contratos especifican que el beneficiario pagará los servicios recibidos de su bolsillo sin ningún reembolso por parte de Medicare.

Los proveedores pueden optar por no participar en Medicare por varios motivos, como la insatisfacción con las tasas de reembolso de Medicare, las cargas administrativas asociadas con la participación en el programa o el deseo de tener más control sobre sus prácticas y precios.

Sin embargo, optar por no participar en Medicare puede limitar el número de pacientes a los que pueden atender los proveedores, ya que los beneficiarios de Medicare constituyen una parte importante de la población, especialmente entre los adultos mayores.

¿Qué es un contrato privado de Medicare?

Un contrato privado de Medicare es un acuerdo entre un proveedor de atención médica que ha optado por no participar en el programa de Medicare y un beneficiario de Medicare. En este contrato, el proveedor se compromete a prestar servicios al beneficiario y a renunciar a cualquier pago de Medicare. En cambio, el beneficiario asume toda la responsabilidad del pago, ya sea de su bolsillo o mediante un seguro complementario.

Este acuerdo permite al proveedor facturar directamente al beneficiario y cobrar tarifas no limitadas por la lista de tarifas de Medicare. Los beneficiarios de Medicare que opten por recibir los servicios de un proveedor y hayan optado por no participar en Medicare deben firmar un contrato privado con el proveedor. Ambas partes deben firmar este contrato e incluir ciertas condiciones especificadas en la Ley del Seguro Social.

El contrato privado de Medicare generalmente se usa para los servicios prestados por médicos, los servicios de atención de urgencia y otros tipos de atención médica brindados por proveedores no participantes que han optado por no participar en Medicare.

Los beneficiarios deben comprender las implicaciones de la firma de dichos contratos, incluida la posibilidad de facturar el saldo y las limitaciones de la cobertura de Medicare para los servicios prestados por los proveedores que han optado por no participar.

¿Qué debe figurar en el contrato privado?

Un contrato privado de Medicare es un acuerdo legalmente vinculante entre un proveedor de atención médica que ha optado por no participar en el programa de Medicare y un beneficiario de Medicare. El contrato debe incluir elementos clave para garantizar que ambas partes comprendan sus derechos y obligaciones. Esto es lo que debe incluirse en el contrato privado:

Identificación e introducción

La sección del contrato incluye los nombres completos y los detalles de contacto del proveedor de atención médica y del beneficiario de Medicare, incluidos los nombres completos y la información de contacto.

Alcance y condiciones de los servicios

En esta sección se describen los servicios o tratamientos médicos del proveedor de atención médica en virtud del contrato. Debe incluir detalles sobre los tipos de servicios, la frecuencia y las limitaciones.

Acuerdos financieros

Aquí, el contrato detalla los aspectos financieros, como las tarifas cobradas por los servicios prestados, si el pago se realizará de su bolsillo o mediante un seguro complementario, y el acuerdo del proveedor de no facturar a Medicare.

• Condiciones de pago: Describa claramente los arreglos financieros, incluidas las tarifas de los servicios. Especifique si el beneficiario realizará el pago de su bolsillo o mediante un seguro complementario.
• Exención del pago de Medicare: El contrato debe indicar que el proveedor de atención médica se compromete a no facturar a Medicare ningún servicio prestado al beneficiario según los términos del contrato.
• Responsabilidad por el pago: Especifique que el beneficiario de Medicare acepta asumir la plena responsabilidad del pago de los servicios recibidos en virtud del contrato, incluidos los cargos que superen la lista de tarifas de Medicare.

Comprensión de la cobertura de Medicare

Esta sección tiene como objetivo informar al beneficiario sobre las restricciones de la cobertura de Medicare para los servicios prestados por un proveedor no participante que haya decidido excluirse de Medicare.

Duración y terminación

La duración del contrato y las circunstancias en las que puede rescindirse se especifican en esta sección, lo que garantiza la claridad con respecto a la duración del acuerdo y los procedimientos de rescisión.

• Duración del contrato: Incluya la fecha de entrada en vigor del contrato y la duración del acuerdo. Los contratos suelen permanecer en vigor durante un período específico, como dos años, pero pueden rescindirse antes en determinadas condiciones.
• Aviso anticipado al beneficiario (ABN): Si corresponde, incluya una declaración en la que se indique que el beneficiario ha recibido una notificación anticipada al beneficiario (ABN) en la que se le informe de que Medicare no pagará los servicios y se explique su responsabilidad financiera.

Asuntos legales y de documentación

Esta sección incluye todos los documentos legales necesarios, como el Aviso anticipado al beneficiario (ABN), y exige que ambas partes firmen y fechen el contrato, indicando que están de acuerdo con sus términos.

• Causa de rescisión: Describa las circunstancias en las que cualquiera de las partes puede rescindir el contrato y los procedimientos para hacerlo.
• Firma y fecha: Tanto el proveedor de atención médica como el beneficiario de Medicare deben firmar y fechar el contrato para indicar que están de acuerdo con sus términos.

Es esencial que ambas partes lean detenidamente y comprendan los términos del contrato privado antes de firmarlo. Además, el contrato debe imprimirse con letra suficientemente grande e incluir las firmas originales.

Efectos de la contratación privada en los gastos de bolsillo de los beneficiarios de Medicare

El impacto de la contratación privada en los gastos de bolsillo de los beneficiarios de Medicare puede variar según varios factores. Estas son algunas consideraciones clave:

• Tarifas de proveedores: Cuando los beneficiarios de Medicare firman contratos privados con proveedores de atención médica que han optado por no participar en Medicare, es posible que se les cobren tarifas no limitadas por la lista de tarifas de Medicare. Esto significa que los beneficiarios pueden enfrentarse a gastos de bolsillo más altos por los servicios recibidos.
• Sin cobertura de medicare: Medicare no cubre los servicios prestados en virtud de contratos privados, por lo que los beneficiarios deben asumir el costo total de estos servicios de su bolsillo. Esto puede llevar a un aumento de los gastos de bolsillo, especialmente para los beneficiarios que dependen en gran medida de Medicare para sus necesidades de atención médica.
• Seguro complementario: Algunos beneficiarios de Medicare pueden tener un seguro adicional, como los planes Medigap o Medicare Advantage, que pueden ayudar a compensar los gastos de bolsillo asociados con la contratación privada. Sin embargo, las tasas de cobertura y reembolso pueden variar según el plan específico y la red de proveedores.
• Acceso a los proveedores: La contratación privada puede limitar el acceso de los beneficiarios de Medicare a ciertos proveedores de atención médica que han optado por no participar en Medicare. Esto podría provocar que los beneficiarios busquen atención de proveedores no participantes o que tengan que viajar distancias más largas para acceder a los proveedores participantes, lo que podría aumentar los gastos de bolsillo.
• Aviso anticipado al beneficiario (ABN): Los beneficiarios que celebren contratos privados deben recibir un aviso anticipado al beneficiario (ABN) en el que se les informe de que Medicare no pagará los servicios prestados. Este aviso ayuda a los beneficiarios a comprender por adelantado su responsabilidad financiera y los posibles gastos de bolsillo.

Servicios de atención de emergencia y urgencia proporcionados durante el período de «exclusión voluntaria»

Durante el período de «exclusión», cuando los proveedores de atención médica han decidido no participar en Medicare, los beneficiarios de Medicare aún pueden solicitar los servicios de atención de emergencia y de urgencia de estos proveedores.

En caso de emergencia, los beneficiarios de Medicare tienen derecho a acceder a los servicios médicos de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de su estado de participación en Medicare o de si han optado por no participar en Medicare.

Los servicios de atención de emergencia proporcionados durante el período de «exclusión» suelen estar cubiertos por Medicare, incluso si el proveedor ha optado por no participar en el programa. Medicare paga los servicios de emergencia que brindan los proveedores no participantes con la misma tarifa que pagaría a los proveedores participantes. Esto garantiza que los beneficiarios reciban la atención de emergencia necesaria y oportuna sin enfrentarse a cargas financieras significativas.

Los servicios de atención de urgencia, que no son de emergencia pero requieren atención inmediata, también pueden ser proporcionados por proveedores que han optado por no participar en Medicare. Sin embargo, la cobertura de Medicare para los servicios de atención de urgencia proporcionados por proveedores no participantes puede ser limitada y los beneficiarios pueden ser responsables de los gastos de bolsillo más altos.

Los beneficiarios deben comprender su cobertura de Medicare y sus posibles responsabilidades financieras cuando buscan servicios de atención de urgencia de proveedores que han optado por no participar en Medicare. Además, los proveedores deben informar a los beneficiarios si optan por no participar en Medicare y proporcionarles un aviso anticipado al beneficiario (ABN) en el que se detalle su responsabilidad financiera por los servicios no cubiertos por Medicare.