Ghi chú tiến độ cho mẫu điều dưỡng

Mẫu Ghi chú Tiến độ cho Điều dưỡng là gì?

Các ghi chú tiến độ, cụ thể là ghi chú điều dưỡng, chiếm một phần lớn trong ngày của một y tá, bất kể chuyên môn hay nơi làm việc. Do đó, ghi chú tiến độ là một kỹ năng tuyệt vời để phát triển được đảm bảo mang lại lợi ích cho sự nghiệp điều dưỡng của bạn bất kể định hướng tương lai của bạn.

Ghi chú Tiến độ cho Mẫu Điều dưỡng thông báo cho việc ra quyết định lâm sàng và lưu giữ hồ sơ y tế. Mỗi y tá có một phong cách ghi chú khác nhau phù hợp nhất với họ. Khi thiết kế một mẫu cho y tá ghi chú tiến độ, chúng tôi biết rằng chúng tôi phải giữ cho nó đơn giản nhưng thêm một vài tính năng hữu ích để tiết kiệm thời gian.

Các ghi chú điều dưỡng tốt liên quan đến việc xác minh biểu đồ chính xác của bệnh nhân, kể lại chính xác những gì bệnh nhân nói và ghi lại các hoạt động được thực hiện hoặc chứng kiến, chẳng hạn như khi bệnh nhân báo cáo đau. Tài liệu chính xác và kịp thời về dữ liệu khách quan là rất quan trọng để giao tiếp hiệu quả giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và đáp ứng các yêu cầu pháp lý và quy định.

Cách sử dụng Mẫu Ghi chú Tiến độ này cho Điều dưỡng

Thật đơn giản để sử dụng mẫu ghi chú tiến độ PDF này như một công cụ giao tiếp trong thực hành điều dưỡng của bạn, nhưng hãy làm theo các bước dưới đây để đảm bảo bạn tận dụng tối đa nó.

Bước 1: Tải xuống tệp PDF

Bước đầu tiên để bắt đầu sử dụng Mẫu Ghi chú Tiến độ cho Điều dưỡng này trong thực hành của bạn là tải xuống tệp PDF bằng liên kết trên trang này. Khi bạn đã tải xuống tệp PDF miễn phí, hãy nhấp vào trong các hộp văn bản tương tác để bắt đầu gõ. Ngoài ra, bạn có thể in PDF ghi chú điều dưỡng này và điền nó bằng tay nếu đó là sở thích của bạn hơn.

Bước 2: Thêm ngày và giờ ghi chú của bạn vào phản hồi của bệnh nhân

Mỗi ghi chú điều dưỡng cần bao gồm ngày và giờ tương tác của bạn để xây dựng một mốc thời gian vững chắc cho bệnh nhân và mục đích lưu giữ hồ sơ y tế của bạn. Thêm ngày và giờ vào cột Ngày/Giờ trước khi bạn bắt đầu viết ghi chú để bạn không quên nó.

Bước 3: Thêm ghi chú tiến độ của bạn

Chúng tôi đã để trống phần ghi chú tiến trình để bạn sử dụng phương pháp ghi chú ưa thích của bạn. Với mẫu của chúng tôi, bạn có thể sử dụng bất kỳ phương pháp nào bạn thích để lấy báo cáo bệnh nhân — bạn có thể sử dụng các phương pháp Chủ quan, Khách quan, Đánh giá và Kế hoạch (SOAP), Trọng tâm, Dữ liệu, Hành động và Phản ứng (F-DAR) hoặc Vấn đề, Can thiệp và Đánh giá (PIE).

Bước 4: Thêm chữ ký hoặc tên viết tắt của bạn

Khi bạn đã viết ghi chú tiến trình của mình, hãy thêm chữ ký hoặc tên viết tắt của bạn vào cột tên viết tắt. Đây là một bước quan trọng để giải trình trách nhiệm và đáp ứng các nghĩa vụ pháp lý liên quan đến việc lưu giữ hồ sơ y tế của bệnh nhân của bạn.

Bước 5: Lưu các thay đổi của bạn một cách an toàn

Bước cuối cùng là lưu ghi chú tiến trình của bạn một cách an toàn — nếu bạn sử dụng ứng dụng của chúng tôi, lưu trữ an toàn là điều hiển nhiên. Nếu bạn sử dụng mẫu này bằng kỹ thuật số, hãy đảm bảo rằng các chuyên gia chăm sóc sức khỏe truy cập nó hiểu cách sử dụng nó mà không ghi đè lên công việc khó khăn của nhau.

Ai có thể sử dụng mẫu ghi chú tiến độ điều dưỡng này?

Mẫu này được thiết kế cho các y tá đã đăng ký (RNs) thường xuyên ghi chú tiến trình định kỳ về bệnh nhân của họ trong quá trình đánh giá và điều trị. Nó được thiết kế để ghi chú tiến trình ngắn gọn (không phải là toàn bộ lịch sử y tế!) thiết lập theo thứ tự thời gian. Bản chất ngắn gọn của các ghi chú tiến trình này làm cho chúng tốt nhất để sử dụng với bệnh nhân trong môi trường nội trú, nơi bạn có thể chăm sóc nhiều bệnh nhân trong phòng bệnh cùng một lúc.

Do đó, mẫu này có thể là một công cụ tổ chức tuyệt vời để ghi lại các can thiệp, điều trị và điều chỉnh chăm sóc bệnh nhân, tạo điều kiện giao tiếp giữa nhóm chăm sóc sức khỏe và đưa thuốc — đây chỉ là một vài ví dụ.

Mẫu ghi chú điều dưỡng tốt này có thể hỗ trợ quá trình ghi chú tiến độ cho các y tá làm việc trong:

• Điều dưỡng sau phẫu thuật
• Chăm sóc nghiêm trọng
• Ung thư
• Nhi khoa
• Huyết học
• Sức khỏe nghề nghiệp
• Chăm sóc cuối đời
• Chăm sóc tim
• Lão khoa

Điều cần thiết cần lưu ý là mẫu này cũng có sẵn cho các y tá khác có thể không thuộc ngành y tá đã đăng ký. Chúng bao gồm trợ lý y tá, thực tập sinh hoặc y tá sinh viên vẫn đang phát triển kỹ năng ghi chú về tiến độ bệnh nhân của họ.

Tại sao mẫu tài liệu điều dưỡng này hữu ích cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe?

Viết ghi chú điều dưỡng là rất quan trọng để ghi lại các báo cáo của bệnh nhân, bao gồm những thay đổi về các dấu hiệu quan trọng và đảm bảo giáo dục bệnh nhân. Nó cũng giúp các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng cách củng cố thông tin khi xem xét lịch sử y tế của bệnh nhân. Mẫu này được thiết kế với các y tá trong tâm trí để tiết kiệm thời gian cho họ và làm cho cuộc sống bận rộn của họ dễ dàng hơn một chút. Một số điểm hữu ích về việc sử dụng mẫu này trong thực hành điều dưỡng của bạn được bao gồm dưới đây:

Cho phép bạn sử dụng phong cách ưa thích của bạn

Chúng tôi đã giữ mẫu ghi chú tiến độ điều dưỡng này đủ đơn giản để bạn sử dụng bất kỳ phong cách ghi chú nào bạn thích. Nhiều mẫu khác thêm các tiêu đề bổ sung mà bạn sẽ không bao giờ sử dụng hoặc các phần không áp dụng cho việc chăm sóc bệnh nhân của bạn. Cái này không có sự sa thải như vậy.

Giữ các ghi chú của bạn được sắp xếp

Định dạng bảng của chúng tôi giữ các ghi chú tiến trình của bạn theo thứ tự thời gian, có thể đọc được. In nhiều bản sao để giữ cho ghi chú tiến trình vượt ra ngoài trang đầu tiên.

Cung cấp bằng chứng về quá trình ra quyết định của bạn

Mẫu ghi chú tiến độ của chúng tôi cho phép bạn ghi lại trong bối cảnh ghi chú tiến trình đầy đủ của bệnh nhân từ tất cả các y tá khác trong nhóm chăm sóc của họ. Do đó, mẫu ghi chú tiến độ đã hoàn thành của chúng tôi cung cấp bằng chứng tuyệt vời về kỹ năng ra quyết định và tinh thần đồng đội của bạn cho bất kỳ sự phát triển chuyên môn liên tục (CPD) nào mà bạn phải thực hiện.

Mẫu ghi chú điều dưỡng của chúng tôi là tài nguyên PDF miễn phí để theo dõi ghi chú tiến trình của bệnh nhân theo cấu trúc được định dạng sẵn với các cột tiện dụng cho ngày, giờ và chữ ký hoặc tên viết tắt của y tá. Tải xuống miễn phí ngay hôm nay!