Modèle de notes de progrès pour les soins infirmiers

Qu'est-ce qu'un modèle de notes de progrès pour les soins infirmiers ?

Les notes de progrès, en particulier les notes sur les soins infirmiers, occupent une grande partie de la journée d'une infirmière, peu importe sa spécialité ou son lieu de travail. En tant que telle, la prise de notes sur les progrès est une excellente compétence à développer qui bénéficiera à coup sûr à votre carrière d'infirmière, quelle que soit votre orientation future.

Les modèles de notes d'étape pour les soins infirmiers sont importants pour éclairer la prise de décisions cliniques et la tenue des dossiers médicaux. Chaque infirmière a un style de prise de notes différent qui lui convient le mieux. Lorsque nous avons conçu un modèle permettant aux infirmières de prendre des notes sur les progrès réalisés, nous savions que nous devions rester simples, mais ajouter quelques fonctionnalités utiles pour gagner du temps.

Une bonne note de soins implique de vérifier le dossier du patient, de raconter avec précision la réponse du patient et de documenter les activités effectuées ou observées, par exemple lorsqu'un patient signale une douleur. Une documentation précise et opportune est cruciale pour une communication efficace entre les prestataires de soins de santé, la sécurité des patients et le respect des exigences réglementaires et légales.

Cet allaitement modèle de notes d'avancement est une ressource PDF gratuite qui permet de suivre les notes de progression de votre patient dans une structure préformatée avec des colonnes pratiques pour la date, l'heure et la signature ou les initiales de l'infirmière.

Comment utiliser ce modèle de notes de progrès pour les soins infirmiers

Il est facile de commencer à utiliser ce modèle de note de progression au format PDF dans votre cabinet de soins infirmiers, mais pour tirer le meilleur parti de votre modèle, suivez les étapes ci-dessous.

Étape 1 : Téléchargez le PDF

La première étape pour commencer à utiliser ce modèle de notes de progrès pour les soins infirmiers dans votre cabinet est de télécharger le PDF en utilisant le lien sur cette page. Une fois que vous avez téléchargé le PDF gratuitement, cliquez dans les zones de texte interactives pour commencer à taper. Vous pouvez également imprimer ce carnet d'allaitement au format PDF et le remplir à la main si cela vous convient.

Étape 2 : Ajoutez la date et l'heure de votre note

Chaque note de soins doit inclure la date et l'heure de votre interaction afin d'établir un calendrier solide pour votre patient et à des fins de tenue de dossiers médicaux. Ajoutez la date et l'heure dans la colonne Date/Heure avant de commencer à écrire la note afin de ne pas l'oublier.

Étape 3 : Ajoutez votre note de progression

Nous avons laissé la section des notes d'avancement vide pour que vous puissiez l'utiliser comme méthode de prise de notes préférée. Grâce à notre modèle, vous pouvez utiliser la méthode de votre choix pour recueillir les rapports des patients : vous pouvez utiliser les méthodes subjectives, objectives, d'évaluation et de planification (SOAP), les méthodes de focalisation, de données, d'action et de réponse (F-DAR) ou les méthodes de résolution des problèmes, d'intervention et d'évaluation (PIE).

Étape 4 : Ajoutez votre signature ou vos initiales

Une fois que vous avez rédigé votre note de progression, ajoutez votre signature ou vos initiales dans la colonne des initiales. Il s'agit d'une étape importante pour la responsabilisation et le respect des obligations légales pour medical dossier gardien.

Étape 5 : Enregistrez vos modifications en toute sécurité

La dernière étape consiste à enregistrer votre note de progression en toute sécurité. Si vous utilisez notre application, le stockage sécurisé est une évidence. Si vous utilisez ce modèle sous forme numérique, assurez-vous que les professionnels de santé qui y accèdent comprennent comment l'utiliser, sans pour autant alourdir le dur labeur des uns et des autres.

Qui peut utiliser ce modèle de notes de progrès en soins infirmiers ?

Ce modèle est conçu pour les infirmières autorisées (IA) qui prennent régulièrement des notes périodiques sur les progrès de leurs patients. Sa structure est conçue pour des notes de progrès concises (pas un historique médical complet !) défini chronologiquement. La concision de ces notes de progression en fait une solution idéale pour les patients hospitalisés, où vous pouvez vous occuper de plusieurs patients à la fois dans le service.

En tant que tel, ce modèle peut être un excellent outil organisationnel pour documenter les interventions, les traitements et les ajustements des soins aux patients, facilitant ainsi la communication entre l'équipe soignante.

Ce modèle peut faciliter le processus de prise de notes d'avancement pour les infirmières travaillant dans les domaines suivants :

• Soins infirmiers péropératoires
• Soins intensifs
• Oncologie
• Pédiatrie
• Hématologie
• Santé au travail
• Soins palliatifs
• Soins cardio-vasculaires
• Gériatrie

Il est essentiel de garder à l'esprit que ce modèle est également disponible pour d'autres infirmières qui ne relèvent pas de la discipline des infirmières autorisées. Il s'agit notamment des infirmières auxiliaires, des stagiaires ou des étudiantes infirmières qui développent encore leurs compétences en matière de prise de notes sur les progrès de leurs patients.

Pourquoi ce modèle de documentation infirmière est-il utile pour les infirmières ?

La rédaction de notes de soins infirmiers est cruciale pour documenter les rapports des patients, y compris les modifications des signes vitaux, et pour assurer l'éducation des patients. Il aide également les prestataires de soins de santé en renforçant les informations lors de l'examen des antécédents médicaux d'un patient. Ce modèle a été conçu pour les infirmières afin de leur faire gagner du temps et de leur faciliter un peu la vie bien remplie. Certains points utiles concernant l'utilisation de ce modèle dans votre pratique infirmière sont inclus ci-dessous :

Vous permet d'utiliser votre style préféré

Nous avons conçu ce modèle de notes de progression en soins infirmiers suffisamment simple pour que vous puissiez utiliser le style de prise de notes que vous préférez. De nombreux autres modèles ajoutent des titres supplémentaires que vous n'utiliserez jamais ou des sections qui ne s'appliquent pas aux soins de votre patient. Dans celui-ci, il n'y a pas de telles licences.

Permet d'organiser vos notes

Notre format de tableau permet de conserver vos notes de progression dans un ordre chronologique lisible. Imprimez plusieurs copies pour conserver les notes de progression au-delà de la première page.

Fournit des preuves de votre processus de prise de décision

Notre modèle de notes de progression place votre saisie dans le contexte des notes de progression complètes de votre patient, rédigées par toutes les autres infirmières de son équipe soignante. En tant que tel, notre modèle de notes d'avancement rempli d'excellentes preuves de vos compétences en matière de prise de décisions et de travail d'équipe pour tout développement professionnel continu (CPD) que vous devez entreprendre.