Modèle de notes de progrès pour les soins infirmiers
Prenez des notes complètes et organisées dans votre style à l'aide de notre modèle de notes de progression pour les soins infirmiers.
Fact Checked by R.J. Gumban.
Qu'est-ce qu'un modèle de notes de progrès pour les soins infirmiers ?
Les notes de progrès, en particulier les notes sur les soins infirmiers, occupent une grande partie de la journée d'une infirmière, peu importe sa spécialité ou son lieu de travail. En tant que telle, la prise de notes sur les progrès est une excellente compétence à développer qui bénéficiera à coup sûr à votre carrière d'infirmière, quelle que soit votre orientation future.
Les modèles de notes d'étape pour les soins infirmiers éclairent la prise de décisions cliniques et la tenue des dossiers médicaux. Chaque infirmière a un style de prise de notes différent qui lui convient le mieux. Lors de la conception d'un modèle permettant aux infirmières de prendre des notes sur les progrès réalisés, nous savions que nous devions rester simple, mais ajouter quelques fonctionnalités utiles pour gagner du temps.
De bonnes notes d'allaitement impliquent de vérifier le dossier du patient, de raconter avec précision ce que le patient déclare et de documenter les activités effectuées ou observées, par exemple lorsqu'un patient signale une douleur. La documentation précise et opportune de données objectives est cruciale pour une communication efficace entre les prestataires de soins de santé, la sécurité des patients et le respect des exigences réglementaires et légales.
Modèle de notes de progrès pour les soins infirmiers
Exemple de modèle de notes d'avancement pour les soins infirmiers
Comment utiliser ce modèle de notes de progrès pour les soins infirmiers
Il est facile d'utiliser ce modèle de note d'étape au format PDF comme outil de communication dans votre cabinet de soins infirmiers, mais suivez les étapes ci-dessous pour vous assurer d'en tirer le meilleur parti.
Étape 1 : Téléchargez le PDF
La première étape pour commencer à utiliser ce modèle de notes de progrès pour les soins infirmiers dans votre cabinet est de télécharger le PDF en utilisant le lien sur cette page. Une fois que vous avez téléchargé le PDF gratuit, cliquez dans les zones de texte interactives pour commencer à taper. Vous pouvez également imprimer ce carnet d'allaitement au format PDF et le remplir à la main si cela vous convient.
Étape 2 : Ajoutez la date et l'heure de votre note sur la réponse du patient
Chaque note de soins doit inclure la date et l'heure de votre interaction afin d'établir un calendrier solide pour votre patient et à des fins de tenue de dossiers médicaux. Ajoutez la date et l'heure dans la colonne Date/Heure avant de commencer à écrire la note afin de ne pas l'oublier.
Étape 3 : Ajoutez votre note de progression
Nous avons laissé la section des notes de progression vide pour que vous puissiez utiliser votre méthode de prise de notes préférée. Grâce à notre modèle, vous pouvez utiliser la méthode de votre choix pour recueillir les rapports des patients : vous pouvez utiliser les méthodes subjectives, objectives, d'évaluation et de planification (SOAP), les méthodes de focalisation, de données, d'action et de réponse (F-DAR) ou les méthodes de résolution des problèmes, d'intervention et d'évaluation (PIE).
Étape 4 : Ajoutez votre signature ou vos initiales
Une fois que vous avez rédigé votre note de progression, ajoutez votre signature ou vos initiales dans la colonne des initiales. Il s'agit d'une étape importante pour la responsabilisation et le respect des obligations légales concernant la tenue des dossiers médicaux de votre patient.
Étape 5 : Enregistrez vos modifications en toute sécurité
La dernière étape consiste à enregistrer votre note de progression en toute sécurité. Si vous utilisez notre application, le stockage sécurisé est une évidence. Si vous utilisez ce modèle sous forme numérique, assurez-vous que les professionnels de santé qui y accèdent comprennent comment l'utiliser, sans pour autant alourdir le dur labeur des uns et des autres.
Qui peut utiliser ce modèle de notes de progrès en soins infirmiers ?
Ce modèle est conçu pour les infirmières autorisées (IA) qui prennent régulièrement des notes périodiques sur les progrès de leurs patients lors de l'évaluation et du traitement. Il est conçu pour des notes de progrès concises (pas un historique médical complet !) défini chronologiquement. La concision de ces notes de progression en fait une solution idéale pour les patients hospitalisés, où vous pouvez vous occuper de plusieurs patients à la fois dans le service.
En tant que tel, ce modèle peut être un excellent outil organisationnel pour documenter les interventions, les traitements et les ajustements des soins aux patients, faciliter la communication entre l'équipe soignante et administrer les médicaments. Ce ne sont que quelques exemples.
Ce bon modèle de note de soins infirmiers peut faciliter le processus de prise de notes d'avancement pour les infirmières travaillant dans les domaines suivants :
- Soins infirmiers périopératoires
- Soins intensifs
- Oncologie
- Pédiatrie
- Hématologie
- Santé au travail
- Soins palliatifs
- Soins cardiaques
- Gériatrie
Il est essentiel de garder à l'esprit que ce modèle est également disponible pour d'autres infirmières qui ne relèvent pas de la discipline des infirmières autorisées. Il s'agit notamment des infirmières auxiliaires, des stagiaires ou des étudiantes infirmières qui développent encore leurs compétences en matière de prise de notes sur les progrès de leurs patients.
Pourquoi ce modèle de documentation infirmière est-il utile pour les professionnels de santé ?
La rédaction de notes de soins infirmiers est cruciale pour documenter les rapports des patients, y compris les modifications des signes vitaux, et pour assurer l'éducation des patients. Il aide également les prestataires de soins de santé en renforçant les informations lors de l'examen des antécédents médicaux d'un patient. Ce modèle a été conçu pour les infirmières afin de leur faire gagner du temps et de leur faciliter un peu la vie bien remplie. Certains points utiles concernant l'utilisation de ce modèle dans votre pratique infirmière sont inclus ci-dessous :
Vous permet d'utiliser votre style préféré
Nous avons conçu ce modèle de notes de progression en soins infirmiers suffisamment simple pour que vous puissiez utiliser le style de prise de notes que vous préférez. De nombreux autres modèles ajoutent des titres supplémentaires que vous n'utiliserez jamais ou des sections qui ne s'appliquent pas aux soins de votre patient. Celui-ci ne comporte pas de tels licenciements.
Organisez vos notes
Notre format de tableau permet de conserver vos notes de progression dans un ordre chronologique lisible. Imprimez plusieurs copies pour conserver les notes de progression au-delà de la première page.
Fournit des preuves de votre processus de prise de décision
Notre modèle de notes de progression vous permet de documenter dans le contexte les notes de progrès complètes de votre patient rédigées par toutes les autres infirmières de son équipe soignante. En tant que tel, notre modèle de notes d'avancement rempli fournit d'excellentes preuves de vos compétences en matière de prise de décisions et de travail d'équipe pour tout développement professionnel continu (CPD) que vous devez entreprendre.
Notre modèle de notes de soins infirmiers est une ressource PDF gratuite permettant de suivre les notes sur les progrès des patients dans une structure préformatée avec des colonnes pratiques pour la date, l'heure et la signature ou les initiales de l'infirmière. Téléchargez-le gratuitement dès aujourd'hui !
Questions fréquemment posées
Lorsque vous utilisez une feuille de papier, il est clair que vous n'avez pas à vous soucier d'effacer accidentellement la note de progression de quelqu'un d'autre. Cependant, si plusieurs personnes ont accès au même PDF, il est possible qu'elles le modifient simultanément à partir de différents ordinateurs et qu'elles suppriment accidentellement les notes de l'autre personne ! Nous vous recommandons donc de définir une politique claire ou de mettre en œuvre des mesures de protection numériques indiquant où et quand enregistrer les modifications apportées aux notes de progression d'un patient si vous utilisez ce PDF sous forme numérique.
Un identifiant de patient est un identifiant supplémentaire facultatif pour votre patient, en plus de son nom et de sa date de naissance. Ces informations sont très importantes. Il peut s'agir d'un numéro d'identification national ou national ou d'un numéro d'identification attribué par votre hôpital à ses patients.
Il existe de nombreuses ressources sur la rédaction de bonnes notes de progrès, mais certaines choses apparaissent toujours comme exemples de meilleures pratiques. Si vous prenez des notes à la main, assurez-vous d'écrire lisiblement pour que les autres puissent facilement les lire. Gardez vos notes de progression concises, en ne contenant que les informations nécessaires. Limitez le jargon et les acronymes à un niveau que les autres membres de votre équipe comprendront. Enfin, n'oubliez pas d'ajouter la date et l'heure : notre modèle de notes sur le processus de soins infirmiers peut vous aider dans cette dernière étape !
Les notes relatives aux symptômes, objectifs et subjectifs, renvoient à la description de l'état du patient sous différents angles. Les symptômes objectifs sont mesurables et observables, tels que les signes vitaux ou les résultats de laboratoire, tandis que les symptômes subjectifs sont signalés par le patient lui-même, tels que l'intensité de la douleur ou la sensation de nausée.
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