Modello per note sullo stato di avanzamento dell'assistenza infermieristica
Prendi appunti completi e organizzati nel tuo stile utilizzando il nostro modello di note sui progressi per l'assistenza infermieristica.
Fact Checked by R. J. Gumban.
Che cos'è un modello di note sullo stato di avanzamento per l'assistenza infermieristica?
Le note sui progressi, in particolare le note infermieristiche, occupano gran parte della giornata di un infermiere, indipendentemente dalla specialità o dal posto di lavoro. Pertanto, prendere appunti sui progressi è una grande abilità da sviluppare che sicuramente gioverà alla tua carriera infermieristica indipendentemente dalla tua direzione futura.
Le note di avanzamento per i modelli infermieristici informano il processo decisionale clinico e la conservazione delle cartelle cliniche. Ogni infermiere ha uno stile diverso per prendere appunti che funziona meglio per loro. Quando abbiamo progettato un modello per gli infermieri per prendere appunti sui progressi, sapevamo di dover mantenere la semplicità ma aggiungere alcune funzioni utili per risparmiare tempo.
Le buone note infermieristiche implicano la verifica della corretta cartella clinica del paziente, il racconto accurato di ciò che il paziente afferma e la documentazione delle attività svolte o assistite, ad esempio quando un paziente riferisce dolore. Una documentazione accurata e tempestiva dei dati oggettivi è fondamentale per una comunicazione efficace tra gli operatori sanitari, per garantire la sicurezza dei pazienti e soddisfare i requisiti normativi e legali.
Modello per note sullo stato di avanzamento dell'assistenza infermieristica
Note sullo stato di avanzamento dell'assistenza infermieristica Esempio di modello
Come utilizzare questo modello di note sullo stato di avanzamento per l'assistenza infermieristica
È semplice utilizzare questo modello di nota di avanzamento PDF come strumento di comunicazione nel tuo studio infermieristico, ma segui i passaggi seguenti per assicurarti di ottenere il massimo da esso.
Fase 1: Scarica il PDF
Il primo passo per iniziare a utilizzare questo modello di Progress Notes for Nursing nel tuo studio è scaricare il PDF utilizzando il link in questa pagina. Dopo aver scaricato il PDF gratuito, fai clic all'interno delle caselle di testo interattive per iniziare a digitare. In alternativa, puoi stampare questo PDF della nota infermieristica e compilarlo a mano se ti piace di più.
Fase 2: Aggiungere la data e l'ora della nota sulla risposta del paziente
Ogni nota infermieristica deve includere la data e l'ora dell'interazione per creare una solida tempistica per la conservazione dei pazienti e delle cartelle cliniche. Aggiungi la data e l'ora nella colonna Data/ora prima di iniziare a scrivere la nota in modo da non dimenticarla.
Fase 3: Aggiungere la nota sullo stato di avanzamento
Abbiamo lasciato vuota la sezione delle note sullo stato di avanzamento per consentirti di utilizzare il tuo metodo preferito per prendere appunti. Con il nostro modello, puoi utilizzare il metodo che preferisci per la raccolta delle segnalazioni dei pazienti: puoi utilizzare i metodi SOAP (Subjective, Objective, Assessment and Plan), Focus, Data, Action and Response (F-DAR) o Problem, Intervention and Evaluation (PIE).
Passaggio 4: aggiungi la tua firma o le tue iniziali
Dopo aver scritto la nota sullo stato di avanzamento, aggiungi la tua firma o le iniziali nella colonna delle iniziali. Questo è un passo importante per la responsabilità e il rispetto degli obblighi legali relativi alla conservazione della cartella clinica del paziente.
Passaggio 5: salva le modifiche in modo sicuro
L'ultimo passaggio consiste nel salvare la nota sullo stato di avanzamento in modo sicuro: se usi la nostra app, l'archiviazione sicura è un dato di fatto. Se utilizzi questo modello in formato digitale, assicurati che gli operatori sanitari che vi accedono comprendano come utilizzarlo senza sovrascrivere il duro lavoro degli altri.
Chi può utilizzare questo modello di note sullo stato di avanzamento dell'assistenza infermieristica?
Questo modello è progettato per gli infermieri registrati (RN) che prendono regolarmente appunti periodici sui progressi dei loro pazienti durante la valutazione e il trattamento. È progettato per fornire note concise sullo stato di avanzamento (non un'intera storia medica!) impostato cronologicamente. La natura concisa di queste note sullo stato di avanzamento le rende ideali per l'uso con i pazienti in regime di ricovero, dove è possibile occuparsi contemporaneamente di più pazienti in reparto.
Pertanto, questo modello può essere un ottimo strumento organizzativo per documentare interventi, trattamenti e aggiustamenti dell'assistenza ai pazienti, facilitando la comunicazione tra il team sanitario e somministrando farmaci: questi sono solo alcuni esempi.
Questo buon modello per nota infermieristica può aiutare gli infermieri che lavorano in:
- Infermieristica perioperatoria
- Cura critica
- Oncologia
- Pediatria
- Ematologia
- Salute sul lavoro
- Assistenza in ospizio
- Cure cardiache
- Geriatria
È essenziale tenere presente che questo modello è disponibile anche per altri infermieri che potrebbero non rientrare nella disciplina infermieristica registrata. Questi includono assistenti infermieristici, tirocinanti o infermieri studenti che stanno ancora sviluppando le capacità di prendere appunti sui progressi dei pazienti.
Perché questo modello di documentazione infermieristica è utile per gli operatori sanitari?
La stesura di note infermieristiche è fondamentale per documentare i referti dei pazienti, compresi i cambiamenti nei segni vitali, e garantire l'educazione dei pazienti. Inoltre, aiuta gli operatori sanitari rafforzando le informazioni durante la revisione della storia clinica di un paziente. Questo modello è stato progettato pensando agli infermieri per far risparmiare tempo e semplificare un po' la loro vita frenetica. Di seguito sono riportati alcuni dei punti utili sull'utilizzo di questo modello nella pratica infermieristica:
Ti permette di usare il tuo stile preferito
Abbiamo mantenuto questo modello per note sull'avanzamento dell'assistenza infermieristica abbastanza semplice da consentirti di utilizzare lo stile di scrittura che preferisci. Molti altri modelli aggiungono titoli aggiuntivi che non utilizzerai mai o sezioni che non si applicano alla cura del paziente. Questo non ha tali ridondanze.
Mantieni i tuoi appunti organizzati
Il nostro formato tabella mantiene le note sullo stato di avanzamento in un ordine cronologico leggibile. Stampa più copie per mantenere le note sullo stato di avanzamento oltre la prima pagina.
Fornisce prove del tuo processo decisionale
Il nostro modello di note sullo stato di avanzamento ti consente di documentare nel contesto delle note complete sui progressi del paziente fornite da tutti gli altri infermieri del loro team di assistenza. Pertanto, il nostro modello completo di note sullo stato di avanzamento fornisce un'eccellente prova delle vostre capacità decisionali e del lavoro di squadra per qualsiasi sviluppo professionale continuo (CPD) che dovete intraprendere.
Il nostro modello di note infermieristiche è una risorsa PDF gratuita per tenere traccia delle note sui progressi del paziente in una struttura preformattata con comode colonne per la data, l'ora e la firma o le iniziali dell'infermiere. Scaricalo gratuitamente oggi stesso!
Domande frequenti
Quando si utilizza un foglio di carta fisico, è chiaro che non è necessario preoccuparsi di cancellare accidentalmente la nota di avanzamento di qualcun altro. Tuttavia, se più persone hanno accesso allo stesso PDF, è possibile che lo stiano modificando contemporaneamente da computer diversi e cancellino accidentalmente le note dell'altra persona! Pertanto, consigliamo di definire una politica chiara o di implementare misure di sicurezza digitali su dove e quando salvare le modifiche alle note sullo stato di avanzamento di un paziente se si utilizza questo PDF in formato digitale.
L'identificativo del paziente è un identificatore aggiuntivo opzionale per il paziente in aggiunta al nome e alla data di nascita: si tratta di dettagli molto importanti. Potrebbe trattarsi di un numero identificativo nazionale o statale o di un numero identificativo assegnato dall'ospedale ai pazienti.
Ci sono molte risorse su come scrivere buone note sullo stato di avanzamento, ma alcune cose vengono sempre fornite come esempi di buone pratiche. Se stai scrivendo note a mano, assicurati di scriverle in modo leggibile per renderle facili da leggere agli altri. Mantieni le note sullo stato di avanzamento concise, includendo solo le informazioni necessarie. Limita il gergo e gli acronimi a un livello comprensibile per gli altri membri del tuo team. Infine, non dimenticare di aggiungere la data e l'ora: il nostro modello di note sul processo infermieristico può aiutarti in quest'ultima fase!
I sintomi, oggettivi e soggettivi, nelle note in corso si riferiscono alla descrizione della condizione di un paziente da diverse prospettive. I sintomi oggettivi sono misurabili e osservabili, come i segni vitali o i risultati di laboratorio, mentre i sintomi soggettivi sono segnalati dal paziente stesso, come i livelli di dolore o la sensazione di nausea.
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