Modelo de notas de progresso para enfermagem

O que é um modelo de notas de progresso para enfermagem?

As notas de progresso, especificamente as notas de enfermagem, ocupam grande parte do dia de uma enfermeira, independentemente da especialidade ou do local de trabalho. Assim sendo, fazer anotações de progresso é uma ótima habilidade a ser desenvolvida, que certamente beneficiará sua carreira de enfermagem, independentemente de sua direção futura.

Notas de progresso para modelos de enfermagem informam a tomada de decisões clínicas e a manutenção de registros médicos. Cada enfermeira tem um estilo diferente de fazer anotações que funciona melhor para ela. Ao criar um modelo para os enfermeiros fazerem anotações de progresso, sabíamos que precisávamos mantê-lo simples, mas adicionar alguns recursos úteis para economizar tempo.

Boas notas de enfermagem envolvem verificar o prontuário correto do paciente, contar com precisão o que o paciente afirma e documentar as atividades realizadas ou testemunhadas, como quando um paciente relata dor. A documentação precisa e oportuna de dados objetivos é crucial para uma comunicação eficaz entre os profissionais de saúde, garantindo a segurança do paciente e atendendo aos requisitos legais e regulamentares.

Como usar este modelo de notas de progresso para enfermagem

É simples usar esse modelo de nota de progresso em PDF como uma ferramenta de comunicação em sua prática de enfermagem, mas siga as etapas abaixo para garantir que você esteja aproveitando ao máximo.

Etapa 1: Baixe o PDF

A primeira etapa para começar a usar este modelo de notas de progresso para enfermagem em sua clínica é baixar o PDF usando o link nesta página. Depois de baixar o PDF gratuito, clique nas caixas de texto interativas para começar a digitar. Como alternativa, você pode imprimir esta nota de enfermagem em PDF e preenchê-la manualmente, se preferir.

Etapa 2: adicione a data e a hora da sua nota sobre a resposta do paciente

Cada nota de enfermagem precisa incluir a data e a hora de sua interação para criar um cronograma sólido para fins de manutenção de registros médicos e de pacientes. Adicione a data e a hora na coluna Data/Hora antes de começar a escrever a nota para não esquecê-la.

Etapa 3: adicione sua nota de progresso

Deixamos a seção de notas de progresso em branco para você usar seu método de anotações preferido. Com nosso modelo, você pode usar o método que preferir para obter relatórios de pacientes — você pode usar métodos subjetivos, objetivos, de avaliação e planejamento (SOAP), de foco, dados, ação e resposta (F-DAR) ou de problema, intervenção e avaliação (PIE).

Etapa 4: adicione sua assinatura ou iniciais

Depois de escrever sua nota de progresso, adicione sua assinatura ou iniciais na coluna de iniciais. Essa é uma etapa importante para a prestação de contas e o cumprimento das obrigações legais em relação à manutenção do prontuário médico de seu paciente.

Etapa 5: salve suas alterações com segurança

A última etapa é salvar sua nota de progresso com segurança. Se você usa nosso aplicativo, o armazenamento seguro é essencial. Se você usar esse modelo digitalmente, certifique-se de que os profissionais de saúde que o acessam entendam como usá-lo sem substituir o trabalho árduo uns dos outros.

Quem pode usar esse modelo de notas de progresso de enfermagem?

Este modelo foi desenvolvido para enfermeiras registradas (RNs) que rotineiramente fazem anotações periódicas do progresso de seus pacientes durante a avaliação e o tratamento. Ele foi projetado para notas de progresso concisas (não um histórico médico completo!) definido cronologicamente. A natureza concisa dessas notas de progresso as torna melhores para uso com pacientes em um ambiente hospitalar, onde você pode cuidar de vários pacientes na enfermaria ao mesmo tempo.

Dessa forma, esse modelo pode ser uma ótima ferramenta organizacional para documentar intervenções, tratamentos e ajustes no atendimento ao paciente, facilitando a comunicação entre a equipe de saúde e administrando medicamentos — esses são apenas alguns exemplos.

Este bom modelo de nota de enfermagem pode ajudar no processo de anotações de progresso para enfermeiras que trabalham em:

• Enfermagem perioperatória
• Cuidados intensivos
• Oncologia
• Pediatria
• Hematologia
• Saúde ocupacional
• Cuidados paliativos
• Cuidados cardíacos
• Geriatria

É essencial ter em mente que esse modelo também está disponível para outros enfermeiros que podem não se enquadrar na disciplina de enfermagem registrada. Isso inclui auxiliares de enfermagem, estagiários ou estudantes de enfermagem que ainda estão desenvolvendo suas habilidades de anotação do progresso do paciente.

Por que esse modelo de documentação de enfermagem é útil para profissionais de saúde?

Escrever notas de enfermagem é crucial para documentar os relatórios dos pacientes, incluindo mudanças nos sinais vitais, e garantir a educação do paciente. Também ajuda os profissionais de saúde ao reforçar as informações ao revisar o histórico médico de um paciente. Este modelo foi desenvolvido pensando nas enfermeiras para economizar tempo e tornar suas vidas ocupadas um pouco mais fáceis. Alguns dos pontos úteis sobre o uso desse modelo em sua prática de enfermagem estão incluídos abaixo:

Permite que você use seu estilo preferido

Mantivemos este modelo de notas de progresso de enfermagem simples o suficiente para você usar o estilo de anotações de sua preferência. Muitos outros modelos adicionam títulos extras que você nunca usará ou seções que não se aplicam aos cuidados de seu paciente. Este não tem essas redundâncias.

Mantenha suas anotações organizadas

Nosso formato de tabela mantém suas notas de progresso em uma ordem cronológica legível. Imprima várias cópias para manter as notas de progresso além da primeira página.

Fornece evidências de seu processo de tomada de decisão

Nosso modelo de notas de progresso permite que você documente, no contexto das anotações completas de progresso de seu paciente, de todos os outros enfermeiros de sua equipe de atendimento. Dessa forma, nosso modelo completo de notas de progresso fornece excelentes evidências de suas habilidades de tomada de decisão e trabalho em equipe para qualquer desenvolvimento profissional contínuo (CPD) que você deva realizar.

Nosso modelo de notas de enfermagem é um recurso gratuito em PDF para acompanhar as notas de progresso do paciente em uma estrutura pré-formatada com colunas úteis para data, hora e assinatura ou iniciais da enfermeira. Faça o download gratuito hoje mesmo!