Templat Catatan Kemajuan Untuk Keperawatan
Buat catatan komprehensif dan terorganisir dengan gaya Anda menggunakan catatan kemajuan kami untuk template keperawatan.
Fact Checked by RJ Gumban.
Apa itu Template Catatan Kemajuan untuk Keperawatan?
Catatan kemajuan, khususnya catatan keperawatan, menghabiskan sebagian besar hari perawat, terlepas dari spesialisasi atau tempat kerja. Dengan demikian, mencatat kemajuan adalah keterampilan hebat untuk dikembangkan yang dijamin bermanfaat bagi karir keperawatan Anda terlepas dari arah masa depan Anda.
Catatan Kemajuan untuk Templat Keperawatan menginformasikan pengambilan keputusan klinis dan penyimpanan catatan medis. Setiap perawat memiliki gaya mencatat yang berbeda yang paling cocok untuk mereka. Saat merancang template bagi perawat untuk membuat catatan kemajuan, kami tahu kami harus tetap sederhana tetapi menambahkan beberapa fitur berguna untuk menghemat waktu.
Catatan keperawatan yang baik melibatkan verifikasi bagan pasien yang benar, secara akurat menceritakan apa yang dinyatakan pasien, dan mendokumentasikan kegiatan yang dilakukan atau disaksikan, seperti ketika pasien melaporkan rasa sakit. Dokumentasi data objektif yang akurat dan tepat waktu sangat penting untuk komunikasi yang efektif di antara penyedia layanan kesehatan, memastikan keselamatan pasien, dan memenuhi persyaratan peraturan dan hukum.
Templat Catatan Kemajuan Untuk Keperawatan
Catatan Kemajuan Untuk Contoh Template Keperawatan
Cara menggunakan Catatan Kemajuan ini untuk Template Keperawatan
Sangat mudah untuk menggunakan template catatan kemajuan PDF ini sebagai alat komunikasi dalam praktik keperawatan Anda, tetapi ikuti langkah-langkah di bawah ini untuk memastikan Anda mendapatkan hasil maksimal darinya.
Langkah 1: Unduh PDF
Langkah pertama untuk mulai menggunakan Template Catatan Kemajuan untuk Keperawatan ini dalam praktik Anda adalah mengunduh PDF menggunakan tautan di halaman ini. Setelah Anda mengunduh PDF gratis, klik di dalam kotak teks interaktif untuk mulai mengetik. Atau, Anda dapat mencetak PDF catatan keperawatan ini dan mengisinya dengan tangan jika itu lebih sesuai dengan keinginan Anda.
Langkah 2: Tambahkan tanggal dan waktu catatan Anda pada respons pasien
Setiap catatan keperawatan perlu menyertakan tanggal dan waktu interaksi Anda untuk membangun garis waktu yang solid untuk tujuan pasien dan pencatatan medis Anda. Tambahkan tanggal dan waktu di kolom Tanggal/Waktu sebelum Anda mulai menulis catatan sehingga Anda tidak melupakannya.
Langkah 3: Tambahkan catatan kemajuan Anda
Kami telah membiarkan bagian catatan kemajuan kosong bagi Anda untuk menggunakan metode pencatatan pilihan Anda. Dengan template kami, Anda dapat menggunakan metode apa pun yang Anda inginkan untuk mengambil laporan pasien—Anda dapat menggunakan metode Subjektif, Objektif, Penilaian, dan Rencana (SOAP), Fokus, Data, Tindakan, dan Respons (F-DAR), atau Problem, Intervensi, dan Evaluasi (PIE).
Langkah 4: Tambahkan tanda tangan atau inisial
Setelah Anda menulis catatan kemajuan Anda, tambahkan tanda tangan atau inisial Anda di kolom inisial. Ini adalah langkah penting untuk akuntabilitas dan memenuhi kewajiban hukum terkait penyimpanan catatan medis pasien Anda.
Langkah 5: Simpan perubahan Anda dengan aman
Langkah terakhir adalah menyimpan catatan kemajuan Anda dengan aman—jika Anda menggunakan aplikasi kami, penyimpanan aman sudah pasti. Jika Anda menggunakan template ini secara digital, pastikan bahwa profesional kesehatan yang mengaksesnya memahami cara menggunakannya tanpa mengganti kerja keras satu sama lain.
Siapa yang dapat menggunakan template catatan kemajuan keperawatan ini?
Template ini dirancang untuk perawat terdaftar (RNs) yang secara rutin membuat catatan kemajuan berkala pada pasien mereka selama penilaian dan perawatan. Ini dirancang untuk catatan kemajuan yang ringkas (bukan seluruh riwayat medis!) diatur secara kronologis. Sifat ringkas dari catatan kemajuan ini menjadikannya yang terbaik untuk digunakan dengan pasien dalam pengaturan rawat inap, di mana Anda dapat merawat beberapa pasien di bangsal sekaligus.
Dengan demikian, template ini dapat menjadi alat organisasi yang hebat untuk mendokumentasikan intervensi, perawatan, dan penyesuaian perawatan pasien, memfasilitasi komunikasi antara tim perawatan kesehatan dan memberikan obat—ini hanya beberapa contoh.
Template catatan keperawatan yang baik ini dapat membantu proses pencatatan kemajuan untuk perawat yang bekerja di:
- Keperawatan perioperatif
- Perawatan kritis
- Onkologi
- Pediatri
- Hematologi
- Kesehatan kerja
- Perawatan rumah sakit
- Perawatan jantung
- Geriatri
Penting untuk diingat bahwa template ini juga tersedia untuk perawat lain yang mungkin tidak termasuk dalam disiplin perawat terdaftar. Ini termasuk asisten perawat, peserta pelatihan, atau perawat mahasiswa yang masih mengembangkan keterampilan mencatat kemajuan pasien mereka.
Mengapa template dokumentasi keperawatan ini berguna untuk profesional kesehatan?
Menulis catatan keperawatan sangat penting untuk mendokumentasikan laporan pasien, termasuk perubahan tanda-tanda vital, dan memastikan pendidikan pasien. Ini juga membantu penyedia layanan kesehatan dengan memperkuat informasi ketika meninjau riwayat medis pasien. Template ini dirancang dengan perawat dalam pikiran untuk menghemat waktu mereka dan membuat kehidupan sibuk mereka sedikit lebih mudah. Beberapa poin berguna tentang menggunakan template ini dalam praktik keperawatan Anda termasuk di bawah ini:
Memungkinkan Anda menggunakan gaya pilihan Anda
Kami telah membuat template catatan kemajuan keperawatan ini cukup sederhana bagi Anda untuk menggunakan gaya pencatatan apa pun yang Anda sukai. Banyak templat lain menambahkan judul tambahan yang tidak akan pernah Anda gunakan atau bagian yang tidak berlaku untuk perawatan pasien Anda. Yang ini tidak memiliki redundansi seperti itu.
Jaga agar catatan Anda tetap teratur
Format tabel kami menyimpan catatan kemajuan Anda dalam urutan kronologis yang dapat dibaca. Cetak beberapa salinan untuk menjaga catatan kemajuan melampaui halaman pertama.
Memberikan bukti proses pengambilan keputusan Anda
Templat catatan kemajuan kami memungkinkan Anda mendokumentasikan dalam konteks catatan kemajuan lengkap pasien Anda dari semua perawat lain di tim perawatan mereka. Dengan demikian, template catatan kemajuan kami yang lengkap memberikan bukti yang sangat baik tentang keterampilan pengambilan keputusan dan kerja tim Anda untuk pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) yang harus Anda lakukan.
Templat catatan keperawatan kami adalah sumber daya PDF gratis untuk melacak catatan kemajuan pasien dalam struktur yang telah diformat sebelumnya dengan kolom praktis untuk tanggal, waktu, dan tanda tangan atau inisial perawat. Unduh gratis hari ini!
Commonly asked questions
Saat menggunakan selembar kertas fisik, jelas bahwa Anda tidak perlu khawatir menghapus catatan kemajuan orang lain secara tidak sengaja. Namun, jika beberapa orang memiliki akses ke PDF yang sama, ada kemungkinan mereka dapat mengeditnya secara bersamaan dari komputer yang berbeda - dan secara tidak sengaja menghapus catatan orang lain! Karena itu, kami sarankan menetapkan kebijakan yang jelas atau menerapkan pengamanan digital tentang di mana dan kapan harus menyimpan perubahan pada catatan kemajuan pasien jika Anda menggunakan PDF ini secara digital.
Pengidentifikasi pasien adalah pengidentifikasi tambahan opsional untuk pasien Anda selain nama dan tanggal lahir mereka—ini adalah detail yang sangat penting. Ini bisa berupa nomor identifikasi tingkat nasional atau negara bagian atau nomor ID yang diberikan oleh rumah sakit Anda kepada pasien mereka.
Ada banyak sumber daya untuk menulis catatan kemajuan yang baik, tetapi beberapa hal selalu muncul sebagai contoh praktik terbaik. Jika Anda menulis catatan dengan tangan, pastikan Anda menulis dengan jelas agar mudah dibaca orang lain. Buat catatan kemajuan Anda ringkas, termasuk hanya informasi yang diperlukan. Batasi jargon dan akronim ke tingkat yang akan dipahami orang lain di tim Anda. Terakhir, jangan lupa untuk menambahkan tanggal dan waktu—template catatan proses keperawatan kami dapat membantu Anda dengan yang terakhir ini!
Gejala, obyektif dan subyektif, catatan dalam proses mengacu pada deskripsi kondisi pasien dari perspektif yang berbeda. Gejala obyektif dapat diukur dan diamati, seperti tanda-tanda vital atau hasil laboratorium, sementara gejala subjektif dilaporkan oleh pasien sendiri, seperti tingkat nyeri atau perasaan mual.
Related Templates
Popular Templates
