15 voorbeelden van SOAP-notities in 2024

Introductie

SOAP-notities zijn een veelgebruikt en geaccepteerd formaat door zorgverleners, van professionals in de geestelijke gezondheidszorg tot artsen en maatschappelijk werkers, om klantinformatie op een gemakkelijk te begrijpen manier vast te leggen. Met behulp van een SOAP-notitieformaat kunnen clinici ervoor zorgen dat ze op zowel een subjectieve als objectieve manier waardevolle informatie van patiënten extraheren. Aan de hand van de verzamelde informatie kunnen beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg de patiënt vervolgens beoordelen op basis van een levensvatbaar en effectief behandelplan op basis van hun klinische diagnose.

Je weet dit waarschijnlijk al, maar SOAP is een afkorting die staat voor subjectief, objectief, assessment en plan. Elke letter verwijst naar de verschillende onderdelen van een zeepbriefje en helpt bij het beschrijven van de informatie die je moet opnemen en waar je het moet plaatsen.

Hoewel SOAP-notities een eenvoudige manier zijn om je voortgangsnotities vast te leggen, is het nog steeds nuttig om een voorbeeld of sjabloon te hebben. Daarom hebben we de tijd genomen om enkele voorbeelden van SOAP-notities te verzamelen. Ze kunnen nuttig zijn om u te helpen meer gedetailleerde en beknopte notities te schrijven, van de subjectieve en objectieve gegevens tot het planningsgedeelte.

Hoe schrijf je een SOAP-notitie

Hoewel elke behandelaar zijn favoriete methoden heeft voor het schrijven van SOAP-notities, zijn er handige manieren om ervoor te zorgen dat u alle juiste informatie bijhoudt. We hebben al besproken welk soort informatie in elke sectie van een SOAP-notitie moet worden behandeld, maar hier zijn enkele aanvullende manieren om te garanderen dat dit goed wordt gedaan.

Subjectief

Het subjectieve gedeelte behandelt hoe de patiënt zich voelt en wat hij over zijn symptomen meldt. Het belangrijkste onderwerp, symptoom of probleem dat de patiënt beschrijft, staat bekend als de hoofdklacht (CC). Er kan meer dan één CC zijn en de primaire CC is mogelijk niet datgene waarover de patiënt in eerste instantie rapporteert. Als arts moet u hen zoveel mogelijk vragen stellen, zodat u de juiste CC kunt identificeren.

Een geschiedenis van huidige ziekte (HPI) hoort ook thuis in deze rubriek. Dit omvat vragen zoals:

• Wanneer zijn de symptomen begonnen?
• Wanneer heb je de CC voor het eerst opgemerkt?
• Waar is de CC gevestigd?
• Wat maakt de CC beter?
• Wat maakt de CC erger?

Tip van Pro #1: Het is een goed idee om in dit gedeelte directe citaten van de patiënt op te nemen.

Tip #2 van Pro: Het schrijven van het subjectieve gedeelte moet beknopt zijn. Dit kan betekenen dat u de informatie die de patiënt u heeft gegeven, moet comprimeren om de informatie beknopt over te brengen.

Doelstelling

Het doelgedeelte bevat de gegevens die u tijdens de sessie hebt verkregen. Dit kan het volgende omvatten:

• Vitale functies
• Resultaten van het laboratorium
• Röntgenresultaten
• Lichamelijk onderzoek

Op basis van de subjectieve informatie die de patiënt u heeft gegeven en de aard van zijn CC, zult u op de juiste manier reageren en objectieve gegevens verkrijgen die wijzen op de tekenen van de CC.

Naast het verzamelen van test- en laboratoriumresultaten en vitale functies, bevat het objectieve gedeelte uw observaties over hoe de patiënt zich presenteert. Dit heeft hun gedrag, effect, betrokkenheid, gespreksvaardigheden en oriëntatie.

Tip van Pro #3: Verwarring tussen symptomen en tekenen komt vaak voor. De symptomen van de patiënt moeten worden opgenomen in het subjectieve gedeelte. Tekens verwijzen daarentegen naar kwantificeerbare metingen of objectieve waarnemingen die u hebt verzameld die wijzen op de aanwezigheid van de CC.

Evaluatie

Het kan helpen om het beoordelingsgedeelte van een SOAP-notitie te zien als de synthese tussen de subjectieve en objectieve informatie die je hebt verzameld. Als u uw kennis van de symptomen van de patiënt en de symptomen die u hebt vastgesteld, kunt u een diagnose stellen of een geïnformeerd behandelplan opstellen.

Als er verschillende CC's zijn, kunt u deze als 'problemen' vermelden, evenals de antwoorden op de beoordelingen. Beoefenaars gebruiken de beoordelingssectie vaak om de voortgang van hun patiënten tussen de sessies te vergelijken, dus u wilt er zeker van zijn dat deze informatie zo volledig mogelijk is en toch beknopt blijft.

Tip van Pro #4: Hoewel het beoordelingsplan informatie bevat die je al hebt verzameld, moet je jezelf nooit herhalen. Kopieer niet alleen wat je hebt geschreven in de subjectieve en objectieve secties.

Plan

Het laatste deel van een SOAP-notitie behandelt het behandelplan van de patiënt in detail op basis van het beoordelingsgedeelte. U wilt onmiddellijke doelen, de datum van de volgende sessie (indien van toepassing) en wat de patiënt wil bereiken tussen de afspraken opnemen.

In toekomstige sessies kunt u het plan gebruiken om de voortgang van de patiënt te beoordelen en te bepalen of het behandelplan moet worden gewijzigd.

Het onderdeel van het plan kan ook het volgende bevatten:

• Verwijzingen naar specialisten
• Patiëntenvoorlichting
• Medicijnen
• Als verder onderzoek nodig is
• Progressie of regressie door de cliënt

Hoe schrijf je een SOAP-notitie

Hoewel elke behandelaar zijn favoriete methoden heeft voor het schrijven van SOAP-notities, zijn er handige manieren om ervoor te zorgen dat u alle juiste informatie bijhoudt. We hebben al besproken welk soort informatie in elke sectie van een SOAP-notitie moet worden behandeld, maar hier zijn enkele aanvullende manieren om te garanderen dat dit goed wordt gedaan.

Subjectief

Het subjectieve gedeelte behandelt hoe de patiënt zich voelt en wat hij over zijn symptomen meldt. Het belangrijkste onderwerp, symptoom of probleem dat de patiënt beschrijft, staat bekend als de hoofdklacht (CC). Er kan meer dan één CC zijn en de primaire CC is mogelijk niet datgene waarover de patiënt in eerste instantie rapporteert. Als arts moet u hen zoveel mogelijk vragen stellen, zodat u de juiste CC kunt identificeren.

A History of Present Illness (HPI) hoort ook thuis in deze rubriek. Dit omvat vragen zoals:

• Wanneer zijn de symptomen begonnen?
• Wanneer heb je de CC voor het eerst opgemerkt?
• Waar is de CC gevestigd?
• Wat maakt de CC beter?
• Wat maakt de CC erger?

Tip van Pro #1: Het is een goed idee om in dit gedeelte directe citaten van de patiënt op te nemen.

Tip #2 van Pro: Het schrijven van het subjectieve gedeelte moet beknopt zijn. Dit kan betekenen dat u de informatie die de patiënt u heeft gegeven, moet comprimeren om de informatie beknopt over te brengen.

Doelstelling

Het doelgedeelte bevat de gegevens die u tijdens de sessie hebt verkregen. Dit kan het volgende omvatten:

• Vitale functies
• Resultaten van het laboratorium
• Röntgenresultaten
• Lichamelijk onderzoek

Op basis van de subjectieve informatie die de patiënt u heeft gegeven en de aard van zijn CC, zult u op de juiste manier reageren en objectieve gegevens verkrijgen die wijzen op de tekenen van de CC.

Naast het verzamelen van test- en laboratoriumresultaten en vitale functies, bevat het objectieve gedeelte uw observaties over hoe de patiënt zich presenteert. Dit heeft hun gedrag, effect, betrokkenheid, gespreksvaardigheden en oriëntatie.

Tip van Pro #3: Verwarring tussen symptomen en tekenen komt vaak voor. De symptomen van de patiënt moeten worden opgenomen in het subjectieve gedeelte. Tekens verwijzen daarentegen naar kwantificeerbare metingen of objectieve waarnemingen die u hebt verzameld die wijzen op de aanwezigheid van de CC.

Evaluatie

Het kan helpen om het beoordelingsgedeelte van een SOAP-notitie te zien als de synthese tussen de subjectieve en objectieve informatie die je hebt verzameld. Als u uw kennis van de symptomen van de patiënt en de symptomen die u hebt vastgesteld, kunt u een diagnose stellen of een geïnformeerd behandelplan opstellen.

Als er verschillende CC's zijn, wilt u deze misschien als 'Problemen' vermelden, evenals de antwoorden op de beoordelingen. Beoefenaars gebruiken de beoordelingssectie vaak om de voortgang van hun patiënten tussen de sessies te vergelijken, dus u wilt er zeker van zijn dat deze informatie zo volledig mogelijk is en toch beknopt blijft.

Tip van Pro #4: Hoewel het beoordelingsplan informatie bevat die je al hebt verzameld, moet je jezelf nooit herhalen. Kopieer niet alleen wat je hebt geschreven in de subjectieve en objectieve secties.

Plan

Het laatste deel van een SOAP-notitie behandelt het behandelplan van de patiënt in detail op basis van het beoordelingsgedeelte. U wilt onmiddellijke doelen, de datum van de volgende sessie (indien van toepassing) en wat de patiënt wil bereiken tussen de afspraken opnemen.

In toekomstige sessies kunt u het plan gebruiken om de voortgang van de patiënt vast te stellen en te beoordelen of het behandelplan moet worden gewijzigd.

Het onderdeel van het plan kan ook het volgende bevatten:

• Verwijzingen naar specialisten
• Patiëntenvoorlichting
• Medicijnen
• Als verder onderzoek nodig is
• Progressie of regressie door de cliënt

Voorbeelden en sjablonen van SOAP-notities

Hoewel de bovenstaande secties helpen om de vereisten van elke sectie met SOAP-notities te schetsen, kan het nuttig zijn om een voorbeeld voor je te hebben. Daarom hebben we de tijd genomen om enkele voorbeelden en sjablonen voor SOAP-notities te verzamelen, waarvan we denken dat ze je zullen helpen om meer gedetailleerde en beknopte SOAP-notities te schrijven.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor verpleegkundigen of verpleegkundigen

Subjectief

John meldt dat hij zich moe voelt en moeite heeft om's ochtends uit bed te komen. Hij heeft ook moeite om aan het werk te gaan en merkt voortdurend dat zijn gedachten afdwalen naar negatieve gedachten. John verklaarde dat zijn slaap was verbroken en dat hij niet uitgerust wakker werd. Hij meldt dat hij niet het gevoel heeft dat de medicatie enig verschil maakt en denkt dat het erger wordt.

Doelstelling

John kon niet naar de praktijk komen en is thuis gezien. De persoonlijke hygiëne van John lijkt niet intact; hij was ongeschoren en gekleed in een joggingbroek en een trui met capuchon, wat ongebruikelijk is omdat hij doorgaans uitstekend voor zijn uiterlijk zorgt. John lijkt moe te zijn. Hij heeft een bleke huidskleur en grote kringen onder zijn ogen.

John voldoet goed aan zijn nieuwe medicatie en hij lijkt zijn voedselinname te hebben behouden. Het gewicht is stabiel en onveranderd.

Evaluatie

De symptomen van de cliënt komen overeen met een ernstige depressieve episode. Dit blijkt uit zijn sombere stemming, vertraagde spraaksnelheid en verminderd volume, depressieve lichaamstaal en gezichtsuitdrukking. Het is echter belangrijk op te merken dat deze beoordeling gebaseerd is op de gepresenteerde informatie en dat een volledige diagnose alleen kan worden bevestigd door een gekwalificeerde professional in de geestelijke gezondheidszorg.

Verder onderzoek is nodig om inzicht te krijgen in de duur en ernst van deze symptomen, evenals eventuele factoren die hieraan kunnen bijdragen, zoals stressfactoren in het leven, relevante medische geschiedenis of persoonlijke en familiegeschiedenis. Hoewel zelfmoordgedachten momenteel worden ontkend, is het bovendien cruciaal om op eventuele veranderingen te letten en ervoor te zorgen dat er passende veiligheidsmaatregelen zijn getroffen.

Plan

Diagnose: Ernstige depressieve stoornis, recidiverend, ernstig (F33.1 ICD-10) - Actief

Probleem: Depressieve stemming

Rationale: De depressieve stemming van John, die blijkt uit aanhoudende symptomen die consistent zijn met een ernstige depressieve stoornis, heeft een aanzienlijke invloed op zijn dagelijks leven en vereist voortdurende interventie.

Doelstelling op lange termijn: John zal vaardigheden ontwikkelen om zijn depressie effectief te herkennen en te beheersen.

Doelstellingen en interventies op korte termijn:

1. Behoud de betrokkenheid van de behandeling: Blijf wekelijkse individuele therapiesessies bijwonen om negatieve denkpatronen aan te pakken, coping-mechanismen op te bouwen en de voortgang te volgen.
2. Medicatie optimaliseren: Werk samen met de voorschrijvende arts om de titratie van de SSRI-fluoxetine zo nodig voort te zetten, zodat een optimale symptoombestrijding wordt gegarandeerd.
3. Neem deel aan dagelijkse lichaamsbeweging: Stimuleer deelname aan gestructureerde lichaamsbeweging, zoals eenmaal per dag Jingo wandelen, om de stemming en het energieniveau te verbeteren.
4. Implementeer een veiligheidsplan: Ontwikkel samen met John een veiligheidsplan waarin duidelijke stappen en hulpmiddelen worden beschreven die hij kan gebruiken in momenten van zelfmoordgedachten, om zijn veiligheid en welzijn te waarborgen.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor psychotherapeuten

Subjectief

Stacey meldt dat ze zich 'goed voelt' en geniet van haar vrije tijd. Stacey meldt dat ze haar medicatie heeft ingenomen en haar meditatie-app gebruikt wanneer ze haar angst voelt.

Doelstelling

Stacey kon haar sessie niet bijwonen omdat ze deze week op familievakantie is. Ze kon telefonisch contact met me opnemen en was bereid en in staat om op het afgesproken tijdstip te bellen. Stacey leek telefonisch kalm en positief.

Evaluatie

Stacey presenteerde deze middag met een ontspannen sfeer. Haar spraak was normaal in snelheid, toon en volume. Stacey was in staat haar gedachten en gevoelens samenhangend te verwoorden.

Stacey vertoonde geen tekenen van hallucinaties of waanideeën. Inzicht en oordeel zijn goed. Er waren geen tekenen van drugsgebruik aanwezig.

Plan

Plan om aanstaande dinsdag 25 mei om 14.00 uur weer persoonlijk te ontmoeten. Stacey blijft haar huidige medicatie gebruiken en heeft haar familie kopieën van haar veiligheidsplan gegeven, mocht ze dat nodig hebben.

Klik hier om toegang te krijgen tot onze Sjabloon voor SOAP-notities voor therapie.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor kinderartsen

Subjectief

Mevrouw Jones stelt dat het „goed met Julia gaat”. Mevrouw Jones zei dat haar dochter contact lijkt te hebben met andere kinderen in haar klas. Mevrouw Jones zei dat Julia nog steeds moeite heeft om in slaap te komen en dat „ze misschien opnieuw magnesium moet gebruiken”. Desondanks stelt mevrouw Jones dat ze „zich niet al te veel zorgen maakt over Julia's depressieve symptomatologie.

Doelstelling

Mevrouw Jones denkt dat Julia's toestand is verbeterd.

Evaluatie

Julia heeft een voortdurende behandeling nodig.

Plan

Plan om volgende week Julia en mevrouw Jones te ontmoeten om de voortgang van de behandeling te bekijken en het plan indien nodig aan te passen. Ga door met regelmatige therapiesessies om Julia's geestelijke gezondheid te ondersteunen en eventuele nieuwe problemen aan te pakken.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor maatschappelijk werkers

Subjectief

Martin meldt dat hij een verslechtering van zijn depressieve symptomen ervaart en beschrijft ze als „frequenter en intenser” in vergelijking met eerdere ervaringen. Hij voelt dat de depressieve toestand constant aanwezig is, zonder verbetering van anhedonie en een significante daling van het energieniveau in vergelijking met de vorige maand. Hij beschrijft dat hij zich voortdurend vermoeid voelt, zowel mentaal als fysiek, en meldt concentratieproblemen en verhoogde prikkelbaarheid.

Belangrijk is dat Martin ook vertelde dat hij dagelijks zelfmoordgedachten heeft, hoewel hij ontkent dat hij een specifiek plan of intentie heeft om daarnaar te handelen.

Doelstelling

Martin ontkent alle hallucinaties, waanideeën of andere psychotische symptomen. Zijn therapietrouw is goed. Hij lijkt meer controle te hebben gekregen over zijn impulsieve gedrag omdat het minder vaak wordt geobserveerd. Martin lijkt te zijn afgevallen en meldt een verminderde interesse in voedsel en een verminderde inname.

Evaluatie

Martin vertoont significante symptomen die overeenkomen met een ernstige depressieve stoornis, waaronder een verslechterende stemming, anhedonie, vermoeidheid, concentratiestoornissen en dagelijkse zelfmoordgedachten. Zijn verbale en cognitieve functioneren lijkt intact, zonder tekenen van psychose. Hij toont enig inzicht in zijn depressie en ontkent elk huidig plan of voornemen om naar zijn zelfmoordgedachten te handelen.

Zijn non-verbale presentatie schetst echter een zorgwekkend beeld, waarbij lusteloosheid, afleiding, langzame fysieke bewegingen en depressieve lichaamstaal de ernst van zijn depressieve episode weerspiegelen. Het is cruciaal om zijn veiligheid op de voet te volgen en de zelfmoordgedachten aan te pakken met passende interventies, ondanks het ontbreken van een onmiddellijk plan.

Daarom wordt het ten zeerste aanbevolen om therapiesessies voort te zetten met de nadruk op het ontwikkelen van coping-mechanismen, het beheersen van zelfmoordgedachten en het onderzoeken van mogelijke bijdragende factoren.

Plan

Diagnose: Ernstige depressieve stoornis (MDD) - Actief

Rationale: Martins aanhoudende symptomen van depressie, waaronder dagelijkse zelfmoordgedachten en aanzienlijke functionele beperkingen, vereisen voortdurende interventie en ondersteuning.

Doelstellingen en interventies op korte termijn:

1. Verhoog de behandelingsfrequentie: Plan een vervolgtherapiesessie in twee dagen, op vrijdag 20 mei, om onmiddellijke ondersteuning te bieden en de veiligheid te controleren.
2. Veiligheidsplan versterken: Herzie en versterk het bestaande van Martin veiligheidsplan, om ervoor te zorgen dat hij zelfmoordgedachten begrijpt en er toegankelijke middelen voor heeft.
3. Moedig de communicatie met familie aan: Bespreek hoe belangrijk het is om een vertrouwd familielid te informeren over zijn huidige gemoedstoestand en hun steun te zoeken, met respect voor Martins autonomie met betrekking tot openbaarmaking.

Aanvullende overwegingen:

• Potentieel voor medicatiebeheer: Onderzoek de mogelijke voordelen en risico's van medicatiebeheer, zoals antidepressiva, in overleg met een arts, rekening houdend met de ernst en de duur van de symptomen.
• Samenwerking met ondersteuningssystemen: Overweeg om andere zorgverleners, zoals de huisarts van Martin, te betrekken bij een gecoördineerde zorgaanpak indien dit nodig wordt geacht.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor psychiaters

Subjectief

Mevrouw M. beschrijft haar huidige toestand als „gaat het goed”, met een lichte verbetering van haar depressieve symptomen. Hoewel ze nog steeds aanhoudende droefheid ervaart, erkent ze lichte vooruitgang. Haar slaappatroon blijft verstoord, hoewel ze een verbeterde slaapkwaliteit meldt en „4 uur slaap per nacht” krijgt.

Tijdens de sessie uitte mevrouw M. zich ongemakkelijk bij het maken van mijn aantekeningen, wat haar angst bezorgde. Daarnaast noemde ze af en toe kortademigheid en algemene angst in verband met zorgverleners. Interessant genoeg uitte ze haar bezorgdheid over de locatie van haar medische dossiers.

Doelstelling

Ms. M. is alert. Haar humeur is instabiel maar enigszins verbeterd, en ze verbetert haar vermogen om haar emoties te reguleren.

Evaluatie

Ms. M. heeft een ernstige depressieve stoornis.

Plan

Mevrouw M. zal doorgaan met het innemen van 20 milligram sertraline per dag. Als haar symptomen na twee weken niet verbeteren, zal de arts overwegen de dosis te titreren tot 40 mg. Mevrouw M. zal doorgaan met ambulante begeleiding, patiëntenvoorlichting en aalmoezen. Een uitgebreide beoordeling en een plan moeten worden uitgevoerd door de casemanager van mevrouw M.

De SOAP-notitie kan gegevens bevatten zoals de vitale functies van mevrouw M, de patiëntenkaart, de HPI en laboratoriumwerk onder de sectie Doelstelling om de effecten van zijn medicatie te controleren.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor therapeuten

Subjectief

„Ik ben het zat om over het hoofd gezien te worden voor promoties. Ik weet niet hoe ik ze moet laten zien wat ik kan doen.” De belangrijkste klacht van Frasier is dat ze zich door haar collega's „verkeerd begrepen” voelt.

Doelstelling

Frasier zit, haar houding is stijf en haar oogcontact is minimaal. Ze lijkt een differentiaaldiagnose voorgeschoteld te hebben.

Evaluatie

Frasier zoekt naar praktische manieren om haar behoeften aan haar baas over te brengen, vraagt om meer verantwoordelijkheid en hoe ze haar bijdragen kan volgen.

Plan

Boek een vervolgafspraak. Werk een aantal strategieën uit om communicatieproblemen en gebrek aan inzicht te overwinnen. Vraag een lichamelijk onderzoek aan bij een huisarts of andere geschikte beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor counselors

Subjectief

David zegt dat hij nog steeds hunkert naar heroïne. Hij wil wanhopig stoppen met zijn methadonprogramma en terugkeren naar wat hij aan het doen was. David wordt gemotiveerd om nuchter te blijven door zijn dochter en stelt dat hij „nuchter is maar nog steeds vreselijke ontwenningsverschijnselen ervaart”. Hij verklaarde dat [hij] „de hele tijd over heroïne droomt en's nachts voortdurend doorweekt van het zweet wakker wordt”.

Doelstelling

David kwam stipt voor zijn afspraak, vulde zijn patiënteninformatieblad in de wachtkamer in en vertoonde een prettige houding tijdens de sessie. Hij vertoonde geen tekenen van bedwelming.

Hoewel David nog steeds verhoogde opwinding en enige afleiding vertoont, is zijn concentratievermogen verbeterd. Dat bleek uit zijn aanhoudende betrokkenheid bij een gesprek van vijftien minuten over zijn partner en zijn vermogen tot zelfreflectie. Bovendien liet David een duidelijke verbetering zien in persoonlijke hygiëne en zelfzorg. Zijn recente lichamelijk onderzoek bracht ook een gewichtstoename van 3 pond aan het licht.

Evaluatie

David toont bemoedigende vooruitgang in zijn behandeltraject. Hij maakt actief gebruik van coping-mechanismen, variërend van controletechnieken tot oefeningen, wat resulteert in een afname van zijn onbedwingbare trek, van „constant” naar „een paar keer per uur”. Dit betekent zijn actieve betrokkenheid en positieve reactie op de behandeling.

Het is echter cruciaal om te erkennen dat David nog steeds regelmatig hunkert, wat wijst op zijn voortdurende strijd. In combinatie met zijn geschiedenis van vijf jaar heroïnegebruik onderstreept dit de noodzaak van verdere ondersteuning. David zou er baat bij hebben om aanvullende copingvaardigheden te verwerven en te implementeren om zijn verworvenheden en vooruitgang in de richting van duurzaam herstel te consolideren.

Gezien zowel zijn huidige vooruitgang als de onderliggende factoren die verband houden met zijn drugsgebruik, zou David daarom waarschijnlijk baat hebben bij de toevoeging van cognitieve gedragstherapie (CGT) naast zijn huidige methadonbehandeling. De integratie van CGT kan hem voorzien van waardevolle hulpmiddelen om triggers te beheersen, negatieve gedachten uit te dagen en gezonde coping-mechanismen te ontwikkelen, waardoor uiteindelijk zijn herstelpotentieel op lange termijn wordt vergroot.

Plan

David heeft tijdens zijn therapiesessies een aanzienlijke hoeveelheid psycho-educatie gekregen. De therapeut zal dialectische gedragstherapietechnieken gaan gebruiken om Davids emotionele ontregeling aan te pakken. David stemde er ook mee in om gezinstherapiesessies met zijn vrouw te blijven houden. Het personeel zal David regelmatig blijven volgen in het belang van de patiëntenzorg en zijn medische geschiedenis in het verleden.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor ergotherapeuten

Subjectief

Ruby zei dat ze zich 'energiek' en 'gelukkig' voelt. Ze zegt dat het veel gemakkelijker is om's ochtends uit bed te komen en dat ze zich 'gemotiveerd voelt om werk te vinden'. Ze heeft ook verklaard dat haar 'eten en slapen verbeterd' is, maar dat ze bang is dat ze 'te veel eet'.

Doelstelling

Ruby woonde haar sessie bij en was gekleed in een bijpassend roze trainingspak. Haar persoonlijke hygiëne was goed, en ze had veel zorg besteed aan het aanbrengen van haar make-up en het lakken van haar nagels. Ruby zag er fris en levendig uit. Ze voldoet goed aan haar medicatie en ze heeft haar formulier voor werkzoekenden kunnen invullen.

Evaluatie

Ruby presenteerde zich vanochtend met een duidelijk verbeterd effect en stemming. Haar spraak was normaal in snelheid en toonhoogte en leek gemakkelijk te vloeien. Haar gedachten waren samenhangend en haar gesprek was gepast. Ruby's uiterlijk en houding waren anders dan die tijdens onze laatste sessie. Ruby's medicatie lijkt haar geestelijke gezondheid aanzienlijk te bevorderen.

Plan

Doelstellingen en interventies op korte termijn:

1. Vervolgafspraak: Plan binnen een week een vervolgsessie met Ruby om haar voortgang te volgen en eventuele nieuwe problemen aan te pakken.
2. Open communicatie: Moedig Ruby aan om open met me te communiceren en contact met me op te nemen voor hulp of vragen over haar zoekproces. Dit bevordert een gezamenlijke aanpak en zorgt voor tijdige ondersteuning.
3. Therapietrouw: Werk samen met Ruby om ervoor te zorgen dat ze haar voorgeschreven medicatieregime blijft volgen, waarbij de nadruk wordt gelegd op het belang ervan bij het beheersen van haar aandoening.
4. Beoordeling van het multidisciplinair team (MDT): Deel de informatie van deze laatste sessie met Dr. Smith voor beoordeling tijdens de MDT-bijeenkomst. Dit vergemakkelijkt gezamenlijke analyse, bespreking van mogelijke diagnoses en het opstellen van een uitgebreid behandelplan.

Aanvullende overwegingen:

• Onderzoek naar mogelijke beroepsondersteuning: Afhankelijk van de behoeften van Ruby en de aanbevelingen van de MDT kan het nuttig zijn om aanvullende beroepsondersteunende diensten te verkennen. Dit kunnen loopbaanbegeleiding, workshops ter voorbereiding van sollicitatiegesprekken of gespecialiseerde hulpmiddelen voor het zoeken naar werk zijn die zijn afgestemd op haar specifieke situatie.
• Onderliggende factoren aanpakken: Nadere beoordeling is essentieel om eventuele onderliggende factoren te identificeren die bijdragen aan de presentatie van Ruby, zoals angst of depressie, waarvoor mogelijk aanvullende interventies nodig zijn die op maat zijn gemaakt om deze aan te pakken.

Klik hier om onze te bekijken Sjabloon voor SOAP-notities voor ergotherapie.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor tandartsen

Subjectief

Voornaamste klacht: Een 56-jarige vrouw presenteert zich met een hoofdklacht over „pijnlijke rechterbovenkaak gedurende de afgelopen week of zo”.

Geschiedenis van de huidige ziekte: De cliënte meldt ongeveer een week pijn te hebben gehad in haar rechter bovenkaak. Ze beschrijft de pijn als [voeg de beschrijving van de pijn van de patiënt in, bijvoorbeeld scherp, dof, kloppend, pijnlijk]. Ze stelt dat de pijn [vul de beschrijving van de pijnkenmerken van de patiënt in, bijvoorbeeld constant, met tussenpozen, erger bij specifieke activiteiten]. Ze ontkent elke voorgeschiedenis van koorts, rillingen, zwelling van het gezicht, slikproblemen of oorpijn.

Medische geschiedenis in het verleden: De patiënt ontkent elke belangrijke medische geschiedenis in het verleden.

Medicijnen: De patiënt ontkent de huidige medicijnen in te nemen.

Allergieën: De patiënt meldt een allergie voor paracetamol.

Sociale geschiedenis: De patiënt rapporteert een voorgeschiedenis van [voeg details in over tabaksgebruik, bijvoorbeeld 30 jaar sigaretten roken, één pakje per dag] en [voeg details in over alcoholgebruik, bijvoorbeeld incidenteel sociaal alcoholgebruik].

Doelstelling

Vitale functies:

• Bloeddruk: 133/91 mmHg
• Hartslag: 87 slagen per minuut
• Temperatuur: 98,7° F (37,1° C)

Klinisch onderzoek:

Extraoraal:

• Er zijn geen tekenen van zwelling, asymmetrie, pijn, roodheid (erytheem), gevoelloosheid (paresthesie) of gevoeligheid voor palpatie (TMI) waargenomen in de uitwendige gebieden van het gezicht en de kaak.

Intraoraal:

• Tand #17 (FDI #27) is supra uitgebarsten en komt in contact met (afgesloten) het pericoronale weefsel (tandvlees rond de kruin) van tand #16.
• Tooth #16 is gedeeltelijk uitgebarsten en vertoont:
  • Rood, ontstoken tandvlees (erythemateuze gingiva)
  • Aanwezigheid van afscheiding (exsudaat)
  • Pijn bij palpatie

Radiologie:

• In afwachting - Röntgenfoto's (inclusief periapicale (PA) en panoramische (Pano) beelden, of mogelijk een CT-scan) worden aanbevolen om de onderliggende anatomie verder te evalueren en eventuele botaantasting te identificeren.

Evaluatie

• Pericoronitis: De patiënt vertoont klinische symptomen die overeenkomen met pericoronitis die tand #16 aantast. Dit omvat de aanwezigheid van:
  • Gedeeltelijke uitbarsting van de tand
  • Ontstoken tandvlees (erytheem)
  • Afscheiding (exsudaat) rond de tand
  • Pijn bij palpatie
  • Supra-eruptie van de tegenoverliggende tand (#17) en het contact ervan met het aangetaste weefsel
• Bijdragende factoren: Hoewel een definitieve oorzaak niet kan worden vastgesteld zonder verder onderzoek, kan de rookgeschiedenis van de patiënt (één pakje per week) mogelijk bijdragen aan de ontwikkeling van pericoronitis door de immuunrespons in gevaar te brengen en het risico op infectie te verhogen.
• Aanvullende overwegingen: Meer informatie is nodig om de onderliggende factoren volledig te begrijpen. In behandeling zijnde röntgenfoto's (PA en panoramisch) zullen waardevolle inzichten verschaffen in de botstructuur en eventuele complicaties identificeren, zoals impactie of botverlies.

Daarom zullen na afronding van de röntgenonderzoeken en rekening houdend met de volledige medische geschiedenis van de patiënt en eventuele verzamelde aanvullende informatie een definitieve diagnose en een uitgebreid behandelplan worden vastgesteld.

Plan

• Pijnbestrijding: OTC-pijnstillers (denk aan allergie) en warme kompressen (10-15 minuten, meerdere keren per dag).
• Definitieve behandeling: Plan de extractie van #17 na röntgenonderzoek.
• Antibiotica (in behandeling): Overweeg een kuur van 5-7 dagen met amoxicilline op basis van röntgenfoto's en ernst.
• Opvolging: Zie de patiënt binnen 3-5 dagen (genezing, zorgen na de operatie, mondhygiëne).
• Onderwijs over mondhygiëne: Instructies voor het juiste poetsen/flossen en het voorzichtig reinigen van het getroffen gebied.
• Stoppen met roken: Stimuleer stoppen om de genezing te verbeteren en het infectierisico te verminderen.

Klik hier om onze te bekijken SOAP-notities voor tandheelkundige sjabloon.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor logopedisten

Subjectief

Jenny's moeder zei: „Jenny's leraar kan haar nu beter begrijpen.” Jenny's moeder is „blij met Jenny's vooruitgang” en kan „zien dat de verbetering gunstig is voor Jenny's zelfvertrouwen”.

Doelstelling

Jenny was in staat om /I/ in de eindpositie van woorden te produceren met een nauwkeurigheid van 80%.

Evaluatie

Jenny's uitspraak is met 20% verbeterd sinds de laatste sessie met visuele aanwijzingen voor de plaatsing van de tong. Jenny heeft tijdens de vorige 3 sessies duidelijke verbeteringen aangebracht.

Plan

Jenny blijft verbeteren met /I/ in de eindpositie en bereikt het doel van /I/ in de beginpositie. Onze volgende sessie zal zich richten op ontslag.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor fysiotherapeuten 

Subjectief

Bij de eerste beoordeling klaagde Bobby over doffe pijn in zijn bovenrug op een niveau van 3-4 op een schaal van 10. Bobby verklaarde dat de „pijn aan het eind van de dag toeneemt tot een 6 of 7”. Bobby bevestigde dat hij thuis warmte gebruikt en vindt dat een „warmtepakket veel helpt”.

Doelstelling

Het bewegingsbereik van de cervicale wervelkolom ligt binnen de functionele limiet, met pijn in de bovenste borstkas bij flexie en extensie. De sterkte van de cervicale wervelkolom is 4/5. Het bewegingsbereik van de rechter laterale bovenste extremiteit ligt binnen de functionele limiet en de sterkte is 5/5. Palpatie is positief ten opzichte van de paraspinale spieren op het niveau van C6 tot en met T4, waarbij de rechterkant minder is dan de linkerkant. Het gevoel ligt binnen de normale grenzen.

Evaluatie

Bobby heeft pijn in de bovenborst.

Plan

Om Bobby wekelijks te ontmoeten voor modaliteiten, waaronder vochtige warmtepakketten, echografie en therapeutische oefeningen. Het doel is om de pijn terug te brengen tot een 0 en de functionaliteit te verbeteren.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor artsen

Subjectief

De 66-jarige Darleene komt langs voor een vervolgafspraak vanwege haar hoge bloeddruk. Ze meldt zich goed te voelen en ontkent elke vorm van duizeligheid, hoofdpijn of vermoeidheid.

Medische geschiedenis: Darleene heeft geen significante medische geschiedenis in het verleden, behalve hypertensie. Haar huidige medicatieregime bestaat uitsluitend uit HCTZ 25 mg per dag.

Levensstijl: In de afgelopen drie maanden is Darleene met succes 53 pond afgevallen door een vetarm dieet te volgen en dagelijks 10 minuten te wandelen. Met name erkent ze ook dat ze elke avond twee glazen wijn heeft gedronken. Darleene ontkent het gebruik van vrij verkrijgbare medicijnen zoals verkoudheidsgeneesmiddelen of kruidensupplementen.

Doelstelling

Vitale functies:

• BLOEDDRUK: 153/80 mmHg
• Puls: 76 slagen per minuut
• Gewicht: 155 pond
• Hoogte: 55 centimeter
• BMI: ~30
• Algemene uitstraling: Goed gevoed, geen acute nood.
• HEENT: Normocefaal, atraumatisch, atraumatisch, atraumatisch (hoofd, ogen, oren, neus, keel - allemaal normaal).
• Hals: Soepel, geen jugulaire veneuze distentie (JVD).
• Longen: Bilateraal duidelijk voor auscultatie.
• Hart: Regelmatig tempo en ritme, geen gemompel.
• Buik: Zacht, niet mals, geen organomegalie.
• Extremiteiten: Geen oedeem.

Evaluatie

Darleene is hier om haar hypertensie op te volgen. Het wordt niet goed onder controle gehouden omdat de bloeddruk het doel van 135/85 overschrijdt. Een mogelijke oorzaak van haar slechte controle over HTN kan haar alcoholgebruik of de aanwezigheid van obesitas zijn.

Plan

1. Veranderingen in levensstijl

• Ga door met een vetarm dieet en oefen: Moedig Darleene aan om haar huidige gezonde dieet te handhaven.
• Verhoog de lichamelijke activiteit: Om het gewichtsverlies en de algehele gezondheid verder te ondersteunen, raad ik aan de wandelduur geleidelijk te verhogen tot 20-30 minuten per dag.
• Matig alcoholgebruik: Bespreek de mogelijke negatieve invloed van overmatig alcoholgebruik op de bloeddrukcontrole. Darleene stemt ermee in om haar wijnavonden te beperken tot alleen weekendavonden als een proef om het effect ervan op haar bloeddruk te beoordelen.

2. Toezicht en opvolging

• Bloeddrukmeting (BP) thuis: Instrueer Darleene om thuis regelmatig haar bloeddruk te controleren en een dagboek bij te houden om de metingen te documenteren.
• Kaliumspiegel controleren: Plan een bloedtest om haar kaliumspiegel te bepalen vanwege de mogelijke verstoring van de elektrolytenbalans die gepaard gaat met het gebruik van diuretica.
• Vervolgafspraak: Plan binnen een maand een vervolgbezoek aan de kliniek. Tijdens dit bezoek moet Darleene haar BP-dagboek meenemen ter beoordeling. Op basis van haar voortgang, bloeddrukmetingen en algemene evaluatie kan de toevoeging van een ACE-remmer worden overwogen als de bloeddruk niet onder controle blijft.

Voorbeeld van een SOAP-notitie voor massagetherapeuten

Subjectief

Fred verklaarde dat zijn laatste behandeling ongeveer een maand geleden was. Fred verklaarde dat hij „veel meer tijd achter zijn computer heeft doorgebracht” en schrijft de verhoogde spanning in zijn bovenrug en nek hieraan toe. Momenteel ervaart Fred een doffe, pijnlijke 4/10 in zijn linker trapeziusgebied. Hij „" wil graag een ontspanningsmassage gericht op mijn nek en schouders." "”

Doelstelling

Tederheid aan de linker superieure hoek van het schouderblad. Bruto BUE en cervicale sterkte. Er werd een volledige lichaamsmassage verzorgd. TRP's aan de rechterbovenzijde van de valstrikken en het schouderblad. Heeft de cliënt voorlichting gegeven over de houding achter de computer. Handouts uitgegeven en instructies gegeven over oefeningen. Alle behandelingen werden binnen Pt gehouden.

Evaluatie

Fred rapporteerde 1/10 pijn na de behandeling. Goed begrip, demonstratie van rekoefeningen en oefeningen, geen bijwerkingen van de behandeling.

Plan

Om DT en TRP voort te zetten, werk indien nodig aan de bovenrug en nek. Evalueer de houding en het zitten opnieuw bij het volgende bezoek.

Klik hier om onze te bekijken Sjabloon voor SOAP-notities voor massagetherapie.

Voordelen van SOAP-notities

SOAP-notities komen professionele gezondheidsartsen in de gezondheidszorg enorm ten goede. Veel online zorgplatforms, zoals Carepatron, bieden een geïntegreerde werkplek om SOAP-notitiedocumentatie op te slaan. Daarnaast bieden veel platforms, zoals Carepatron, ook SOAP-sjablonen om dit proces gemakkelijker te maken. Dit is zeer nuttig aangezien SOAP-notities:

• Eenvoudig te begrijpen: Door de SOAP-opmaak zijn ze voor alle zorgprofessionals gemakkelijk te lezen en worden ze voornamelijk gebruikt in zorginstellingen.
• Eenvoudig te interpreteren: Vanwege hun professionele aanpak geven SOAP-notities een duidelijk beeld van het proces van observatie tot het behandelplan.
• Geef zowel subjectieve als objectieve perspectieven: Laat de cliënt zijn ervaring uiten en gebruik de wetenschappelijke methode om te bevestigen wat er wordt gezien.
• Maakt naleving mogelijk: Als documentatiemethode stellen SOAP-notities medische professionals in staat verantwoordelijk te worden gehouden voor hun gezondheidszorgpraktijken, waardoor verkeerde interpretatie en misinterpretatie van informatie wordt voorkomen en beperkt.

Downloadbare sjablonen voor SOAP-notities

Nu je de voordelen kent van het gebruik van een SOAP-notitiesjabloon, zijn hier enkele downloadbare opties waaruit je kunt kiezen wat betreft het schrijven van SOAP-notities:

• Sjabloon voor SOAP-voortgangs: Dit sjabloon voor SOAP-voortgangsnotities verdeelt de pagina in vier relevante secties, zodat u uw informatie op de juiste manier kunt indelen.
• Sjabloon voor SOAP-notities voor fysiotherapie: Dit sjabloon voor SOAP-notities is perfect voor fysiotherapeuten en massagetherapeuten en bevat een lichaamsdiagram zodat behandelaars zo specifiek mogelijk kunnen zijn met hun informatie.

Waarom digitaal kiezen met SOAP Notes?

Het zorglandschap verandert en technologie biedt clinici interessante mogelijkheden. Software die speciaal is ontworpen voor medische SOAP-notities vereenvoudigt de documentatie, verbetert de efficiëntie en biedt verschillende belangrijke voordelen:

• Moeiteloze sjablonen: Open en pas kant-en-klare SOAP-sjablonen aan om tijd te besparen en consistente opmaak te garanderen.
• Veilige opslag: Gooi overvolle kasten weg! SOAP-notitiesoftware biedt veilige, cloudgebaseerde opslagoplossingen, waardoor patiëntendossiers gemakkelijk toegankelijk blijven.
• Gestroomlijnde naleving: Navigeer met vertrouwen door de HIPAA-voorschriften. De juiste software behandelt de protocollen voor gegevensbeveiliging en privacy voor u.
• Tijdwinst: Concentreer u op wat het belangrijkst is: uw patiënten. Stroomlijn de documentatie en maak kostbare tijd vrij voor patiëntenzorg.

Door SOAP-notitiesoftware te gebruiken, kunt u uw praktijk moderniseren, de efficiëntie verbeteren en uiteindelijk prioriteit geven aan patiëntenzorg.

Top 5 softwareoplossingen om SOAP-notities te schrijven

Er zijn veel verschillende softwareopties beschikbaar voor zorgverleners, en soms kan het moeilijk zijn om te weten waar u moet zoeken. We hebben wat onderzoek gedaan en vastgesteld wat volgens ons de top 5 softwareoplossingen zijn voor het schrijven van SOAP-notities.

1. Zorgbeschermheer

Zorgbeschermheer is onze nummer één als het gaat om software voor de gezondheidszorg. Geïntegreerd met uitgebreide sjablonen voor voortgangsnotities, bronnen voor klinische documentatie en opslagmogelijkheden, is Carepatron uw one-stop-shop.

Het platform biedt extra software voor praktijkbeheer hulpmiddelen, waaronder:

• Afspraken plannen
• Herinneringen aan afspraken
• Medische facturering
• Mobiele app
• Klantenportaal
• Dicteersoftware

En het belangrijkste is dat alles HIPAA-compatibel is!

Carepatron heeft een gratis abonnement dat perfect is voor kleinere bedrijven of startende praktijken. Als u extra functies wilt, kost het professionele abonnement $12/maand en het organisatieabonnement $19/maand.

2. Aantekeningen bij de therapie

Aantekeningen bij de therapie is een platform dat documentatiesjablonen voor zorgverleners biedt, waaronder SOAP. Het systeem is geïntegreerd met een documentatiebibliotheek, zodat artsen al hun voortgangsnotities veilig kunnen opslaan. Dankzij de praktische hulpmiddelen voor voortgangsnotities faciliteert TherapyNotes effectieve communicatie en coördinatie van zorg tussen de zorgverleners van een cliënt.

Prijzen:

• Solo-abonnement: $49/maand
• Groepsplan: $59/maand voor de eerste clinicus en $30 per maand per extra arts

3. Het Ranest

Van het Ranest software biedt clinici onbeperkte sjablonen voor groeps- en individuele therapienotities. Deze notities zijn aanpasbaar en geïntegreerd met handige tools zoals dropdownbars en DSM 5-codes.

Prijzen:

• Tot 30 klanten: $42/maand
• Tot 40 klanten: $54/maand
• Tot 50 klanten: $65/maand
• Tot 80 klanten: $98/maand

4. Tebra

Tebra is een wijdverspreide software voor praktijkbeheer die is geïntegreerd met SOAP-notitiesjablonen. Het stelt artsen in staat om documentatie te stroomlijnen met waardevolle functies, waaronder opties voor automatisch opslaan en neerzetten. Als u geïnteresseerd bent in prijzen, neem dan rechtstreeks contact op met Tebra.

5. Eenvoudige praktijk

Eenvoudige praktijk is onze laatste aanbeveling voor documentatiesoftware. Het biedt een uitgebreide selectie van volledig aanpasbare notitiesjablonen. Het platform is geïntegreerd met Wiley Treatment Planners en biedt u de mogelijkheid om te kiezen uit een breed scala aan vooraf geschreven behandeldoelen, doelstellingen en interventies.

Prijzen:

• Startersplan: $29/maand
• Essentieel abonnement: $69/maand
• Plus-abonnement: $99/maand