15 أمثلة على ملاحظة SOAP في عام 2024

مقدمة

ملاحظات SOAP هي صيغة مستخدمة ومقبولة على نطاق واسع من قبل ممارسي الرعاية الصحية، من أخصائيي الصحة العقلية إلى الأطباء والأخصائيين الاجتماعيين، لالتقاط معلومات العميل بطريقة سهلة الفهم. باستخدام شكل مذكرة SOAP، يمكن للأطباء التأكد من استخراج معلومات قيمة من المرضى بطريقة ذاتية وموضوعية. باستخدام المعلومات التي تم جمعها، يمكن لأخصائيي الرعاية الصحية بعد ذلك تقييم المريض للحصول على خطة علاج قابلة للتطبيق وفعالة استجابة لتشخيصهم السريري.

ربما تعرف هذا بالفعل، ولكن SOAP هو اختصار يشير إلى الذاتية والموضوعية والتقييم والخطة. يشير كل حرف إلى المكونات المختلفة لمذكرة الصابون ويساعد في تحديد المعلومات التي تحتاج إلى تضمينها ومكان وضعها.

على الرغم من أن ملاحظات SOAP هي طريقة بسيطة لتسجيل ملاحظات التقدم الخاصة بك، إلا أن وجود مثال أو قالب لا يزال مفيدًا. لهذا السبب خصصنا وقتًا لجمع بعض أمثلة ملاحظات SOAP. يمكن أن تكون مفيدة في مساعدتك في كتابة ملاحظات أكثر تفصيلاً وإيجازًا من البيانات الذاتية والموضوعية إلى جزء التخطيط.

كيفية كتابة ملاحظة SOAP

على الرغم من أن كل ممارس سيكون لديه أساليبه المفضلة لكتابة ملاحظات SOAP، إلا أن هناك طرقًا مفيدة لضمان تغطية جميع المعلومات الصحيحة. لقد قمنا بالفعل بتغطية نوع المعلومات التي يجب تغطيتها في كل قسم من مذكرة SOAP، ولكن إليك بعض الطرق الإضافية لضمان القيام بذلك بشكل جيد.

ذاتي

يغطي القسم الشخصي كيف يشعر المريض وما يبلغه عن أعراضه. يُعرف الموضوع الرئيسي أو الأعراض أو المشكلة التي يصفها المريض باسم الشكوى الرئيسية (CC). قد يكون هناك أكثر من CC واحد، وقد لا يكون CC الأساسي هو ما يبلغ عنه المريض في البداية. بصفتك طبيبهم، تحتاج إلى طرح أكبر عدد ممكن من الأسئلة عليهم حتى تتمكن من تحديد CC المناسب.

ينتمي تاريخ المرض الحالي (HPI) أيضًا إلى هذا القسم. يتضمن هذا أسئلة مثل:

• متى بدأت الأعراض؟
• متى لاحظت CC لأول مرة؟
• أين يقع CC؟
• ما الذي يجعل CC أفضل؟
• ما الذي يجعل CC أسوأ؟

نصيحة احترافية #1: من الجيد تضمين اقتباسات مباشرة من المريض في هذا القسم.

نصيحة احترافية #2: يجب أن تكون كتابة القسم الشخصي موجزة. قد يعني هذا ضغط المعلومات التي قدمها لك المريض للحصول على المعلومات بإيجاز.

الهدف

يتضمن قسم الهدف البيانات التي حصلت عليها أثناء الجلسة. قد يشمل ذلك:

• علامات حيوية
• نتائج المختبر
• نتائج الأشعة السينية
• الفحص البدني

استنادًا إلى المعلومات الذاتية التي قدمها لك المريض وطبيعة CC الخاصة به، ستستجيب بشكل مناسب وتحصل على بيانات موضوعية تشير إلى علامات CC.

بالإضافة إلى جمع نتائج الاختبار/المختبر والعلامات الحيوية، سيتضمن القسم الموضوعي ملاحظاتك حول كيفية عرض المريض. هذا له سلوكهم وتأثيرهم ومشاركتهم ومهاراتهم في المحادثة وتوجههم.

نصيحة احترافية #3: الخلط بين الأعراض والعلامات أمر شائع. يجب تضمين أعراض المريض في القسم الشخصي. في المقابل، تشير العلامات إلى القياسات القابلة للقياس الكمي أو الملاحظات الموضوعية التي جمعتها والتي تشير إلى وجود CC.

التقييم

يمكن أن يساعد التفكير في قسم التقييم في مذكرة SOAP على أنه تجميع بين المعلومات الذاتية والموضوعية التي جمعتها. إن استخدام معرفتك بأعراض المريض والعلامات التي حددتها سيؤدي إلى تشخيص أو خطة علاج مستنيرة.

إذا كان هناك العديد من CCs المختلفة، فقد ترغب في إدراجها على أنها «مشاكل»، بالإضافة إلى التقييمات المستجيبة. كثيرًا ما يستخدم الممارسون قسم التقييم لمقارنة تقدم مرضاهم بين الجلسات، لذلك تريد التأكد من أن هذه المعلومات شاملة قدر الإمكان مع الحفاظ على الإيجاز.

نصيحة احترافية #4: على الرغم من أن خطة التقييم تجمع المعلومات التي جمعتها بالفعل، يجب ألا تكرر نفسك أبدًا. لا تقم فقط بنسخ ما كتبته في الأقسام الذاتية والموضوعية.

خطة

يغطي القسم الأخير من مذكرة SOAP خطة علاج المريض بالتفصيل بناءً على قسم التقييم. تريد تضمين الأهداف الفورية وتاريخ الجلسة التالية (عند الاقتضاء) وما يريد المريض تحقيقه بين مواعيده.

في الجلسات المستقبلية، يمكنك استخدام الخطة لتقييم تقدم المريض وتحديد ما إذا كانت خطة العلاج بحاجة إلى تغيير.

قد يتضمن قسم الخطة أيضًا:

• الإحالات إلى المتخصصين
• تثقيف المريض
• الأدوية
• إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من الاختبارات
• التقدم أو الانحدار الذي قام به العميل

كيفية كتابة ملاحظة SOAP

على الرغم من أن كل ممارس سيكون لديه أساليبه المفضلة لكتابة ملاحظات SOAP، إلا أن هناك طرقًا مفيدة لضمان تغطية جميع المعلومات الصحيحة. لقد قمنا بالفعل بتغطية نوع المعلومات التي يجب تغطيتها في كل قسم من مذكرة SOAP، ولكن إليك بعض الطرق الإضافية لضمان القيام بذلك بشكل جيد.

ذاتي

يغطي القسم الشخصي كيف يشعر المريض وما يبلغه عن أعراضه. يُعرف الموضوع الرئيسي أو الأعراض أو المشكلة التي يصفها المريض باسم الشكوى الرئيسية (CC). قد يكون هناك أكثر من CC واحد، وقد لا يكون CC الأساسي هو ما يبلغ عنه المريض في البداية. بصفتك طبيبهم، تحتاج إلى طرح أكبر عدد ممكن من الأسئلة عليهم حتى تتمكن من تحديد CC المناسب.

ينتمي تاريخ المرض الحالي (HPI) أيضًا إلى هذا القسم. يتضمن هذا أسئلة مثل:

• متى بدأت الأعراض؟
• متى لاحظت CC لأول مرة؟
• أين يقع CC؟
• ما الذي يجعل CC أفضل؟
• ما الذي يجعل CC أسوأ؟

نصيحة احترافية #1: من الجيد تضمين اقتباسات مباشرة من المريض في هذا القسم.

نصيحة احترافية #2: يجب أن تكون كتابة القسم الشخصي موجزة. قد يعني هذا ضغط المعلومات التي قدمها لك المريض للحصول على المعلومات بإيجاز.

الهدف

يتضمن قسم الهدف البيانات التي حصلت عليها أثناء الجلسة. قد يشمل ذلك:

• علامات حيوية
• نتائج المختبر
• نتائج الأشعة السينية
• الفحص البدني

استنادًا إلى المعلومات الذاتية التي قدمها لك المريض وطبيعة CC الخاصة به، ستستجيب بشكل مناسب وتحصل على بيانات موضوعية تشير إلى علامات CC.

بالإضافة إلى جمع نتائج الاختبار/المختبر والعلامات الحيوية، سيتضمن القسم الموضوعي ملاحظاتك حول كيفية عرض المريض. هذا له سلوكهم وتأثيرهم ومشاركتهم ومهاراتهم في المحادثة وتوجههم.

نصيحة احترافية #3: الخلط بين الأعراض والعلامات أمر شائع. يجب تضمين أعراض المريض في القسم الشخصي. في المقابل، تشير العلامات إلى القياسات القابلة للقياس الكمي أو الملاحظات الموضوعية التي جمعتها والتي تشير إلى وجود CC.

التقييم

يمكن أن يساعد التفكير في قسم التقييم في مذكرة SOAP على أنه تجميع بين المعلومات الذاتية والموضوعية التي جمعتها. إن استخدام معرفتك بأعراض المريض والعلامات التي حددتها سيؤدي إلى تشخيص أو خطة علاج مستنيرة.

إذا كان هناك العديد من CCs المختلفة، فقد ترغب في إدراجها باسم «المشكلات»، بالإضافة إلى التقييمات المستجيبة. كثيرًا ما يستخدم الممارسون قسم التقييم لمقارنة تقدم مرضاهم بين الجلسات، لذلك تريد التأكد من أن هذه المعلومات شاملة قدر الإمكان مع الحفاظ على الإيجاز.

نصيحة احترافية #4: على الرغم من أن خطة التقييم تجمع المعلومات التي جمعتها بالفعل، يجب ألا تكرر نفسك أبدًا. لا تقم فقط بنسخ ما كتبته في الأقسام الذاتية والموضوعية.

خطة

يغطي القسم الأخير من مذكرة SOAP خطة علاج المريض بالتفصيل بناءً على قسم التقييم. تريد تضمين الأهداف الفورية وتاريخ الجلسة التالية (عند الاقتضاء) وما يريد المريض تحقيقه بين مواعيده.

في الجلسات المستقبلية، يمكنك استخدام الخطة لتحديد تقدم المريض والحكم على ما إذا كانت خطة العلاج تتطلب التغيير.

قد يتضمن قسم الخطة أيضًا:

• الإحالات إلى المتخصصين
• تثقيف المريض
• الأدوية
• إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من الاختبارات
• التقدم أو الانحدار الذي قام به العميل

أمثلة وقوالب ملاحظات SOAP

على الرغم من أن الأقسام المذكورة أعلاه تساعد في تحديد متطلبات كل قسم من أقسام ملاحظات SOAP، إلا أن وجود مثال أمامك يمكن أن يكون مفيدًا. لهذا السبب خصصنا وقتًا لجمع بعض الأمثلة ونماذج ملاحظات SOAP، والتي نعتقد أنها ستساعدك على كتابة ملاحظات SOAP أكثر تفصيلاً وإيجازًا.

مثال على مذكرة SOAP للممرضات أو الممرضات الممارسين

ذاتي

أفاد جون أنه يشعر بالتعب ويكافح من أجل النهوض من السرير في الصباح. كما أنه يكافح من أجل الوصول إلى العمل ويجد عقله دائمًا يتجول في الأفكار السلبية. ذكر جون أن نومه قد انقطع، وأنه لم يستيقظ وهو يشعر بالراحة. ويذكر أنه لا يشعر كما لو أن الدواء يحدث أي فرق ويعتقد أنه يزداد سوءًا.

الهدف

لم يتمكن جون من المشاركة في هذه الممارسة وقد تمت مشاهدته في المنزل. لا يبدو أن النظافة الشخصية لجون سليمة؛ فقد كان غير محلوق ويرتدي سروال رياضي وبلوزة بغطاء للرأس، وهو أمر غير معتاد لأنه عادة ما يعتني بمظهره بشكل ممتاز. يبدو أن جون متعب. لديه بشرة شاحبة ودوائر كبيرة تحت عينيه.

يعد امتثال جون لدوائه الجديد أمرًا جيدًا، ويبدو أنه احتفظ بتناوله الغذائي. الوزن مستقر ولم يتغير.

التقييم

تتوافق أعراض العميل مع نوبة اكتئاب كبيرة. يتضح هذا من خلال مزاجه المنخفض، وبطء معدل الكلام وانخفاض مستوى الصوت، ولغة الجسد المكتئبة، وتعبيرات الوجه. ومع ذلك، من المهم ملاحظة أن هذا التقييم يستند إلى المعلومات المقدمة، ولا يمكن تأكيد التشخيص الكامل إلا من قبل أخصائي صحة نفسية مؤهل.

هناك حاجة إلى مزيد من الاستكشاف لفهم مدة وشدة هذه الأعراض، بالإضافة إلى أي عوامل مساهمة محتملة مثل ضغوطات الحياة، أو التاريخ الطبي ذي الصلة، أو التاريخ الشخصي والعائلي. بالإضافة إلى ذلك، في حين يتم رفض التفكير في الانتحار حاليًا، فمن الضروري مراقبة أي تغييرات وضمان اتخاذ تدابير السلامة المناسبة.

خطة

التشخيص: اضطراب اكتئابي كبير، متكرر، شديد (F33.1 ICD-10) - نشط

المشكلة: مزاج مكتئب

الأساس المنطقي: يؤثر مزاج جون المكتئب، الذي يتضح من الأعراض المستمرة المتوافقة مع اضطراب الاكتئاب الشديد، بشكل كبير على حياته اليومية ويتطلب تدخلًا مستمرًا.

هدف طويل المدى: سيطور جون مهاراته للتعرف على اكتئابه وإدارته بشكل فعال.

الأهداف والتدخلات قصيرة المدى:

1. حافظ على المشاركة في العلاج: استمر في حضور جلسات العلاج الفردية الأسبوعية لمعالجة أنماط التفكير السلبي وبناء آليات التأقلم ومراقبة التقدم.
2. تحسين الدواء: تعاون مع الطبيب الذي يصف الدواء لمواصلة معايرة فلوكستين SSRI حسب الحاجة، مما يضمن التحكم الأمثل في الأعراض.
3. شارك في النشاط البدني اليومي: شجع المشاركة في النشاط البدني المنظم، مثل المشي بجينجو مرة واحدة يوميًا، لتحسين المزاج ومستويات الطاقة.
4. تنفيذ خطة السلامة: قم بتطوير خطة أمان تعاونية مع جون تحدد الخطوات والموارد الواضحة التي يمكنه الوصول إليها في لحظات التفكير الانتحاري، مما يضمن سلامته ورفاهيته.

مثال ملاحظة SOAP للمعالجين النفسيين

ذاتي

أفادت ستايسي بأنها «تشعر بالرضا» وتستمتع بوقتها بعيدًا. أفادت ستايسي بأنها كانت متوافقة مع أدويتها وتستخدم تطبيق التأمل الخاص بها كلما شعرت بالقلق.

الهدف

لم تتمكن ستايسي من حضور جلستها لأنها في عطلة عائلية هذا الأسبوع. كانت قادرة على التواصل معي عبر الهاتف وكانت مستعدة وقادرة على إجراء المكالمة الهاتفية في الوقت المحدد. بدت ستايسي هادئة وإيجابية عبر الهاتف.

التقييم

قدمت ستايسي بعد ظهر اليوم مزاجًا مريحًا. كان كلامها طبيعيًا من حيث المعدل والنبرة والحجم. تمكنت ستايسي من التعبير عن أفكارها ومشاعرها بشكل متماسك.

لم تظهر على ستايسي أي علامات للهلوسة أو الأوهام. البصيرة والحكم جيدان. لم تكن هناك أي علامة على تعاطي المخدرات.

خطة

خطط للاجتماع مرة أخرى شخصيًا في الساعة 2 ظهرًا يوم الثلاثاء المقبل، 25 مايو. ستستمر ستايسي في تناول أدويتها الحالية وأعطت عائلتها نسخًا من خطة الأمان الخاصة بها إذا احتاجت إليها.

انقر هنا للوصول إلى ملاحظات SOAP لقالب العلاج.

مثال ملاحظة SOAP لأطباء الأطفال

ذاتي

تقول السيدة جونز أن جوليا «بخير». قالت السيدة جونز إن ابنتها يبدو أنها تتعامل مع أطفال آخرين في فصلها. قالت السيدة جونز إن جوليا لا تزال تكافح من أجل النوم وأنها «قد تحتاج إلى إعادة تناول المغنيسيوم». على الرغم من ذلك، تقول السيدة جونز إنها «ليست قلقة للغاية بشأن أعراض الاكتئاب لدى جوليا.

الهدف

تعتقد السيدة جونز أن حالة جوليا قد تحسنت.

التقييم

سوف تحتاج جوليا إلى علاج مستمر.

خطة

خطط للقاء جوليا والسيدة جونز الأسبوع المقبل لمراجعة تقدم العلاج وتعديل الخطة حسب الحاجة. استمر في جلسات العلاج المنتظمة لدعم الصحة العقلية لجوليا ومعالجة أي مخاوف ناشئة.

مثال ملاحظة SOAP للأخصائيين الاجتماعيين

ذاتي

أفاد مارتن أنه يعاني من تفاقم أعراض الاكتئاب التي يعاني منها، ووصفها بأنها «أكثر تكرارًا وأكثر كثافة» مقارنة بالتجارب السابقة. إنه يشعر أن حالة الاكتئاب موجودة باستمرار، مع عدم وجود تحسن في انعدام التلذذ وانخفاض كبير في مستويات الطاقة مقارنة بالشهر السابق. ويصف الشعور بالإرهاق المستمر، عقليًا وجسديًا، ويبلغ عن صعوبة التركيز وزيادة التهيج.

الأهم من ذلك، شارك مارتن أيضًا تجربته اليومية لأفكار الانتحار، على الرغم من أنه ينفي وجود خطة محددة أو نية للعمل عليها.

الهدف

ينكر مارتن أي هلوسات أو أوهام أو غيرها من الأعراض المرتبطة بالذهان. امتثاله للأدوية جيد. يبدو أنه اكتسب سيطرة أفضل على سلوكه الاندفاعي حيث يتم ملاحظته بشكل أقل تكرارًا. يبدو أن مارتن قد فقد الوزن وأبلغ عن انخفاض الاهتمام بالطعام وانخفاض تناوله.

التقييم

يعاني مارتن من أعراض كبيرة تتفق مع اضطراب الاكتئاب الشديد، بما في ذلك تدهور الحالة المزاجية، وانعدام التلذذ، والتعب، وصعوبة التركيز، والأفكار اليومية للانتحار. يبدو أن وظيفته اللفظية والمعرفية سليمة، دون أي علامات على الذهان. يُظهر بعض الأفكار عن اكتئابه وينفي أي خطة أو نية حالية للتصرف بناءً على أفكاره الانتحارية.

ومع ذلك، فإن عرضه غير اللفظي يرسم صورة مثيرة للقلق، حيث يعكس الخمول والتشتت والحركة الجسدية البطيئة ولغة الجسد المكتئبة شدة نوبة الاكتئاب التي يعاني منها. من الضروري مراقبة سلامته عن كثب ومعالجة التفكير الانتحاري من خلال التدخلات المناسبة على الرغم من عدم وجود خطة فورية.

لذلك، يوصى بشدة بجلسات العلاج المستمرة مع التركيز على تطوير آليات التأقلم وإدارة التفكير الانتحاري واستكشاف العوامل المساهمة المحتملة.

خطة

التشخيص: اضطراب الاكتئاب الرئيسي (MDD) - نشط

الأساس المنطقي: تتطلب أعراض الاكتئاب المستمرة لدى مارتن، بما في ذلك التفكير الانتحاري اليومي والضعف الوظيفي الكبير، التدخل المستمر والدعم.

الأهداف والتدخلات قصيرة المدى:

1. زيادة وتيرة العلاج: حدد موعدًا لجلسة علاج متابعة في غضون يومين، يوم الجمعة 20 مايو، لتقديم الدعم الفوري ومراقبة السلامة.
2. تعزيز خطة السلامة: مراجعة وتعزيز نظام مارتن الحالي خطة الأمان، مما يضمن فهمه وامتلاكه موارد يمكن الوصول إليها لمعالجة الأفكار الانتحارية.
3. شجع التواصل مع العائلة: ناقش أهمية إبلاغ أحد أفراد الأسرة الموثوق بهم بحالته الذهنية الحالية والسعي للحصول على دعمهم مع احترام استقلالية مارتن فيما يتعلق بالإفصاح.

اعتبارات إضافية:

• إمكانية إدارة الأدوية: استكشف الفوائد والمخاطر المحتملة لإدارة الأدوية، مثل مضادات الاكتئاب، بالتشاور مع الطبيب، مع مراعاة شدة الأعراض ومدتها.
• التعاون مع أنظمة الدعم: ضع في اعتبارك إشراك مقدمي الرعاية الصحية الآخرين، مثل طبيب الرعاية الأولية لمارتن، في نهج الرعاية المنسقة إذا لزم الأمر.

مثال مذكرة SOAP للأطباء النفسيين

ذاتي

تصف السيدة م. حالتها الحالية بأنها «بخير»، مع تحسن طفيف في أعراض الاكتئاب التي تعاني منها. وفي حين أنها لا تزال تعاني من الحزن المستمر، فإنها تعترف بالتقدم الطفيف. لا تزال أنماط نومها معطلة، على الرغم من أنها أبلغت عن تحسن نوعية النوم وتحصل على «4 ساعات من النوم في الليلة».

خلال الجلسة، أعربت السيدة م. عن عدم ارتياحها لتدوين ملاحظاتي، مما تسبب في قلقها. بالإضافة إلى ذلك، أشارت إلى ضيق التنفس العرضي والقلق العام المرتبط بمقدمي الرعاية الصحية. ومن المثير للاهتمام أنها أعربت عن قلقها بشأن موقع سجلاتها الطبية.

الهدف

السيدة م. في حالة تأهب. مزاجها غير مستقر ولكنه تحسن قليلاً، وهي تعمل على تحسين قدرتها على تنظيم عواطفها.

التقييم

تعاني السيدة M. من اضطراب اكتئابي كبير.

خطة

ستستمر السيدة M. في تناول 20 ملليغرام من سيرترالين يوميًا. إذا لم تتحسن أعراضها في غضون أسبوعين، فسيفكر الطبيب في معايرة الجرعة حتى 40 ملغ. وستواصل السيدة م. تقديم المشورة للمرضى الخارجيين وتثقيف المرضى والنشرات. يجب إكمال التقييم الشامل والخطة من قبل مدير حالة السيدة M.

يمكن أن تتضمن مذكرة SOAP بيانات مثل العلامات الحيوية للسيدة M، ومخطط المريض، و HPI، والعمل المخبري ضمن قسم الهدف لمراقبة آثار الدواء.

مثال ملاحظة SOAP للمعالجين

ذاتي

«لقد سئمت من التغاضي عن الترقيات. لا أعرف كيف أجعلهم يرون ما يمكنني فعله». الشكوى الرئيسية لفريزر هي الشعور «بسوء الفهم» من قبل زملائها.

الهدف

فريزر جالسة، ووضعيتها صلبة، والاتصال بالعين ضئيل. يبدو أنها تلقت تشخيصًا تفريقيًا.

التقييم

تبحث فرايزر عن طرق عملية لإيصال احتياجاتها إلى رئيسها، وتطلب المزيد من المسؤولية، وكيف يمكنها تتبع مساهماتها.

خطة

احجز موعدًا للمتابعة. اعمل من خلال بعض الاستراتيجيات للتغلب على صعوبات التواصل ونقص البصيرة. اطلب فحصًا بدنيًا من طبيب عام أو غيره من متخصصي الرعاية الصحية المناسبين.

مثال ملاحظة SOAP للمستشارين

ذاتي

يقول ديفيد إنه لا يزال يعاني من الرغبة الشديدة في تناول الهيروين. إنه يريد بشدة الانسحاب من برنامج الميثادون والعودة إلى ما كان يفعله. تحفز ابنته ديفيد على البقاء متيقظًا ويقول إنه «رصين ولكنه لا يزال يعاني من انسحابات رهيبة». وذكر أنه «يحلم بالهيروين طوال الوقت ويستيقظ باستمرار في الليل غارقًا في العرق».

الهدف

وصل ديفيد على الفور لموعده، وأكمل ورقة معلومات المريض الخاصة به في غرفة الانتظار بينما أظهر سلوكًا لطيفًا خلال الجلسة. لم تظهر عليه أي علامات تسمم.

في حين أن ديفيد لا يزال يُظهر الإثارة الشديدة وبعض التشتت، فقد تحسنت قدرته على التركيز. كان هذا واضحًا خلال مشاركته المستمرة في مناقشة مدتها خمسة عشر دقيقة حول شريكه وقدرته على التفكير الذاتي. بالإضافة إلى ذلك، أظهر ديفيد تحسنًا ملحوظًا في النظافة الشخصية والرعاية الذاتية. كما كشف فحصه البدني الأخير عن زيادة الوزن بمقدار 3 رطل.

التقييم

يُظهر ديفيد تقدمًا مشجعًا في رحلة العلاج. يستخدم بنشاط آليات التأقلم، بدءًا من تقنيات التحكم إلى التمارين، مما يؤدي إلى انخفاض الرغبة الشديدة في تناوله، حيث ينخفض من «الثابت» إلى «عدة مرات في الساعة». هذا يدل على مشاركته النشطة واستجابته الإيجابية للعلاج.

ومع ذلك، من الضروري الاعتراف بأن ديفيد لا يزال يعاني من الرغبة الشديدة في تناول الطعام بشكل منتظم، مما يدل على نضاله المستمر. إلى جانب تاريخه في تعاطي الهيروين لمدة خمس سنوات، يؤكد ذلك الحاجة إلى مزيد من الدعم. سيستفيد ديفيد من اكتساب وتنفيذ مهارات التأقلم الإضافية لتعزيز مكاسبه والتقدم نحو التعافي المستدام.

لذلك، بالنظر إلى كل من تقدمه الحالي والعوامل الأساسية المتعلقة بتعاطيه للمخدرات، من المرجح أن يستفيد ديفيد من إضافة العلاج السلوكي المعرفي (CBT) إلى جانب علاجه الحالي بالميثادون. يمكن أن يزوده دمج العلاج المعرفي السلوكي بأدوات قيمة لإدارة المحفزات وتحدي الأفكار السلبية وتطوير آليات التأقلم الصحية، مما يعزز في نهاية المطاف قدرته على التعافي على المدى الطويل.

خطة

تلقى ديفيد قدرًا كبيرًا من التثقيف النفسي خلال جلسات العلاج الخاصة به. سيبدأ المعالج في استخدام تقنيات العلاج السلوكي الديالكتيكي لمعالجة خلل التنظيم العاطفي لديفيد. كما وافق ديفيد على الاستمرار في عقد جلسات العلاج الأسري مع زوجته. سيستمر الموظفون في مراقبة ديفيد بانتظام من أجل رعاية المرضى وتاريخه الطبي السابق.

مثال ملاحظة SOAP للمعالجين المهنيين

ذاتي

صرحت روبي بأنها تشعر «بالنشاط» و «السعادة». وتقول إن النهوض من السرير في الصباح أسهل بشكل ملحوظ، وتشعر «بالحماس للعثور على عمل». وذكرت أيضًا أن «أكلها ونومها قد تحسنت» لكنها تشعر بالقلق من أنها «تفرط في تناول الطعام».

الهدف

حضرت روبي جلستها وارتديت بدلة رياضية وردية مطابقة. كانت نظافتها الشخصية جيدة، وقد حرصت بشدة على وضع مكياجها ورسم أظافرها. ظهرت روبي منتعشة وحيوية. إن امتثالها لدوائها جيد، وقد تمكنت من إكمال نموذج البحث عن عمل.

التقييم

قدمت روبي هذا الصباح تحسنًا ملحوظًا في التأثير والمزاج. كان كلامها طبيعيًا من حيث المعدل والنبرة وبدا أنه يتدفق بسهولة. كانت أفكارها متماسكة، وكانت محادثتها مناسبة. كان مظهر روبي ووضعيته مختلفين عن تلك الموجودة في جلستنا الأخيرة. يبدو أن دواء روبي يساعد بشكل كبير في صحتها العقلية.

خطة

الأهداف والتدخلات قصيرة المدى:

1. موعد المتابعة: حدد موعدًا لجلسة متابعة مع روبي في أسبوع واحد لمراقبة تقدمها ومعالجة أي مخاوف ناشئة.
2. التواصل المفتوح: شجع روبي على الحفاظ على التواصل المفتوح معي والاتصال بي للحصول على أي مساعدة أو أسئلة بخصوص عملية البحث عن وظيفة. هذا يعزز النهج التعاوني ويضمن الدعم في الوقت المناسب.
3. الالتزام بالأدوية: تعاون مع روبي لضمان الالتزام المستمر بنظام الأدوية الموصوف لها، مع التأكيد على أهميته في إدارة حالتها.
4. مراجعة الفريق متعدد التخصصات (MDT): شارك معلومات هذه الجلسة الأخيرة مع الدكتور سميث لمراجعتها في اجتماع MDT. هذا يسهل التحليل التعاوني ومناقشة التشخيصات المحتملة وصياغة خطة علاج شاملة.

اعتبارات إضافية:

• استكشاف الدعم المهني المحتمل: اعتمادًا على احتياجات روبي وتوصيات MDT، قد يكون استكشاف خدمات الدعم المهني الإضافية مفيدًا. يمكن أن يشمل ذلك الإرشاد المهني أو ورش عمل التحضير للمقابلة أو موارد البحث عن وظيفة المتخصصة المصممة وفقًا لموقفها الخاص.
• معالجة العوامل الأساسية: يعد التقييم الإضافي ضروريًا لتحديد أي عوامل أساسية تساهم في عرض روبي، مثل القلق أو الاكتئاب، والتي قد تتطلب تدخلات إضافية مصممة لمعالجتها.

انقر هنا لرؤية موقعنا ملاحظات SOAP لقالب العلاج المهني.

مثال ملاحظة SOAP لأطباء الأسنان

ذاتي

الشكوى الرئيسية: امرأة تبلغ من العمر 56 عامًا تقدم شكوى رئيسية من «ألم الفك الخلفي العلوي الأيمن خلال الأسبوع الماضي أو نحو ذلك».

تاريخ المرض الحالي: أبلغت العميلة عن تعرضها لألم في فكها الخلفي الأيمن لمدة أسبوع تقريبًا. وتصف الألم بأنه [أدخل وصف المريض للألم، على سبيل المثال، حاد، ممل، نابض، مؤلم]. وتقول إن الألم هو [أدخل وصف المريض لخصائص الألم، على سبيل المثال، مستمر ومتقطع وأسوأ مع أنشطة محددة]. وتنفي أي تاريخ للحمى أو القشعريرة أو تورم الوجه أو صعوبة البلع أو وجع الأذن.

التاريخ الطبي السابق: ينكر المريض أي تاريخ طبي سابق مهم.

الأدوية: ينكر المريض تناول أي أدوية حالية.

الحساسية: يبلغ المريض عن حساسية للباراسيتامول.

التاريخ الاجتماعي: يبلغ المريض عن تاريخ [أدخل تفاصيل استخدام التبغ، على سبيل المثال، تدخين السجائر لمدة 30 عامًا، علبة واحدة يوميًا] و [أدخل تفاصيل استهلاك الكحول، على سبيل المثال، الشرب الاجتماعي العرضي].

الهدف

العناصر الحيوية:

• ضغط الدم: 133/91 ملم زئبقي
• معدل ضربات القلب: 87 نبضة في الدقيقة
• درجة الحرارة: 98.7 درجة فهرنهايت (37.1 درجة مئوية)

الفحص السريري:

خارج الفم:

• لم تُلاحظ أي علامات للتورم أو عدم التناسق أو الألم أو الاحمرار (الحمامي) أو التنميل (التنميل) أو الألم عند الجس (TMI) في مناطق الوجه والفك الخارجية.

داخل الفم:

• السن #17 (FDI #27) هو فوق متفجر ويتلامس (يسد) الأنسجة المحيطة بالإكليل (أنسجة اللثة المحيطة بالتاج) للأسنان #16.
• ينفجر السن #16 جزئيًا ويعرض:
  • أنسجة اللثة الحمراء الملتهبة (اللثة الحمامية)
  • وجود إفرازات (إفرازات)
  • ألم عند الجس

طب الأشعة:

• قيد الانتظار - يوصى بالأشعة السينية (بما في ذلك المناظر المحيطية (PA) والبانورامية (Pano)، أو ربما الفحص بالأشعة المقطعية) لإجراء مزيد من التقييم للتشريح الأساسي وتحديد أي تورط محتمل للعظام.

التقييم

• التهاب التامور: تظهر على المريض علامات سريرية تتفق مع التهاب التامور الذي يؤثر على الأسنان #16. وهذا يشمل وجود:
  • ثوران جزئي للسن
  • أنسجة اللثة الملتهبة (الحمامي)
  • إفرازات (إفرازات) حول السن
  • ألم عند الجس
  • الثوران فوق السن المقابل (#17) وملامسته مع الأنسجة المصابة
• العوامل المساهمة: في حين أنه لا يمكن تحديد السبب النهائي دون مزيد من التحقيق، فإن تاريخ تدخين المريض (عبوة واحدة في الأسبوع) يمكن أن يساهم في تطور التهاب التامور من خلال الإضرار بالاستجابة المناعية وزيادة خطر العدوى.
• اعتبارات إضافية: مزيد من المعلومات ضرورية لفهم العوامل الأساسية بشكل كامل. ستوفر الأشعة السينية المعلقة (PA والبانورامية) رؤى قيمة حول بنية العظام وتحديد أي مضاعفات محتملة، مثل الارتطام أو فقدان العظام.

لذلك، سيتم تحديد التشخيص النهائي وخطة العلاج الشاملة بعد الانتهاء من دراسات الأشعة السينية والنظر في التاريخ الطبي الكامل للمريض وأي معلومات إضافية يتم جمعها.

خطة

• إدارة الألم: مسكنات الألم المتاحة بدون وصفة طبية (ضع في اعتبارك الحساسية) والكمادات الدافئة (10-15 دقيقة، عدة مرات في اليوم).
• علاج نهائي: جدولة استخراج #17 بعد مراجعة الأشعة السينية.
• المضادات الحيوية (معلقة): فكر في دورة من 5 إلى 7 أيام من الأموكسيسيلين بناءً على الأشعة السينية وشدتها.
• المتابعة: راجع المريض في غضون 3-5 أيام (الشفاء، مخاوف ما بعد الجراحة، نظافة الفم).
• تعليم نظافة الفم: اطلب تعليمات بشأن تنظيف الأسنان بالفرشاة والخيط بشكل صحيح والتنظيف اللطيف للمنطقة المصابة.
• الإقلاع عن التدخين: شجع الإقلاع عن التدخين لتحسين الشفاء وتقليل مخاطر العدوى.

انقر هنا لرؤية موقعنا ملاحظات SOAP لقالب طب الأسنان.

مثال ملاحظة SOAP لمعالجي النطق

ذاتي

قالت والدة جيني: «يمكن لمعلم جيني أن يفهمها بشكل أفضل الآن». والدة جيني «متحمسة لتقدم جيني» ويمكنها «أن ترى أن التحسن مفيد لثقة جيني».

الهدف

تمكنت جيني من إنتاج /I/ في الموضع النهائي للكلمات بدقة 80٪.

التقييم

تحسن نطق جيني بنسبة 20٪ منذ الجلسة الأخيرة مع إشارات بصرية لوضع اللسان. قامت جيني بإجراء تحسينات ملحوظة خلال الجلسات الثلاث السابقة.

خطة

تستمر جيني في التحسن مع /I/ في المركز النهائي وتصل إلى هدف /I/ في المركز الأولي. سوف تركز جلستنا القادمة على التفريغ.

مثال ملاحظة SOAP لأخصائيي العلاج الطبيعي 

ذاتي

في وقت التقييم الأولي، اشتكى بوبي من آلام خفيفة في الجزء العلوي من ظهره عند مستوى 3-4 على مقياس من 10. ذكر بوبي أن «الألم يزداد في نهاية اليوم إلى 6 أو 7.» أكد بوبي أنه يستخدم الحرارة في المنزل ووجد أن «حزمة الحرارة تساعد كثيرًا».

الهدف

يقع نطاق حركة العمود الفقري العنقي ضمن الحد الوظيفي، مع وجود ألم في الجزء العلوي من الصدر مع الانحناء والتمدد. قوة العمود الفقري العنقي هي 4/5. يقع نطاق حركة الطرف العلوي الأيمن ضمن الحد الوظيفي، والقوة هي 5/5. يكون الجس إيجابيًا على العضلات المجاورة للعمود الفقري عند مستوى C6 حتى T4، مع كون الجانب الأيمن أقل من اليسار. الإحساس يقع ضمن الحدود الطبيعية.

التقييم

يعاني بوبي من ألم في الجزء العلوي من الظهر الصدري.

خطة

للقاء بوبي أسبوعيًا لمعرفة الطرائق، بما في ذلك الكمادات الحرارية الرطبة والموجات فوق الصوتية والتمارين العلاجية. سيكون الهدف هو تقليل الألم إلى 0 وتحسين الوظائف.

مثال مذكرة SOAP للممارسين الطبيين

ذاتي

تقدم دارلين البالغة من العمر 66 عامًا موعدًا للمتابعة فيما يتعلق بارتفاع ضغط الدم لديها. تبلغ عن شعورها الجيد وتنفي أي دوار أو صداع أو تعب.

التاريخ الطبي: ليس لدى دارلين تاريخ طبي سابق مهم يتجاوز ارتفاع ضغط الدم. يتكون نظامها الدوائي الحالي فقط من HCTZ 25mg يوميًا.

نمط الحياة: على مدار الأشهر الثلاثة الماضية، نجحت دارلين في خسارة 53 رطلاً من خلال تطبيق نظام غذائي منخفض الدهون ودمج المشي يوميًا لمدة 10 دقائق. والجدير بالذكر أنها تعترف أيضًا بتناول كأسين من النبيذ كل ليلة. وتنفي دارلين استخدام أي أدوية بدون وصفة طبية مثل علاجات البرد أو المكملات العشبية.

الهدف

العلامات الحيوية:

• نقطة أساس: 153/80 مم زئبق
• النبض: 76 نبضة في الدقيقة
• الوزن: 155 رطلاً
• الارتفاع: 55 بوصة
• مؤشر كتلة الجسم: ~ 30
• المظهر العام: تغذية جيدة، لا توجد ضائقة حادة.
• هينت: طبيعي، غير مؤلم، غير مؤلم، غير مؤلم (الرأس والعينين والأذنين والأنف والحنجرة - كلها طبيعية).
• الرقبة: انتفاخ وريدي مرن ولا يوجد انتفاخ وريدي (JVD).
• الرئتين: واضح للتسمع بشكل ثنائي.
• القلب: معدل وإيقاع منتظمان، بدون نفحات.
• البطن: لينة وغير طرية ولا تحتوي على تضخم عضوي.
• الأطراف: لا توجد استسقاء.

التقييم

دارلين هنا لمتابعة ارتفاع ضغط الدم لديها. لا يتم التحكم فيه جيدًا لأن ضغط الدم يتجاوز هدف 135/85. قد يكون السبب المحتمل لضعف سيطرتها على HTN هو تعاطيها للكحول أو وجود السمنة.

خطة

1. تعديلات نمط الحياة

• استمر في اتباع نظام غذائي منخفض الدهون وممارسة الرياضة: شجع دارلين على الحفاظ على نظامها الغذائي الصحي الحالي.
• زيادة النشاط البدني: لمزيد من الدعم لفقدان الوزن والصحة العامة، أوصي بزيادة مدة المشي تدريجيًا إلى 20-30 دقيقة يوميًا.
• تناول الكحول المعتدل: ناقش التأثير السلبي المحتمل للاستهلاك المفرط للكحول على التحكم في ضغط الدم. توافق دارلين على قصر تناولها للنبيذ على أمسيات نهاية الأسبوع فقط كتجربة لتقييم تأثيره على ضغط الدم.

2. المراقبة والمتابعة

• مراقبة ضغط الدم في المنزل (BP): اطلب من دارلين مراقبة ضغط الدم بانتظام في المنزل والاحتفاظ بمفكرة لتوثيق القراءات.
• فحص مستوى البوتاسيوم: حدد موعدًا لاختبار الدم لتقييم مستوى البوتاسيوم لديها بسبب اختلال التوازن الكهربائي المحتمل المرتبط باستخدام مدر البول.
• موعد المتابعة: حدد موعدًا لزيارة عيادة المتابعة في شهر واحد. في هذه الزيارة، يجب على دارلين إحضار مذكرات BP الخاصة بها للمراجعة. استنادًا إلى التقدم الذي أحرزته وقراءات ضغط الدم والتقييم العام، يمكن النظر في إضافة دواء مثبط للإنزيم المحول للأنجيوتنسين إذا ظل ضغط الدم غير خاضع للسيطرة.

مثال ملاحظة SOAP لأخصائيي التدليك

ذاتي

ذكر فريد أنه قد مر حوالي شهر منذ آخر علاج له. صرح فريد أنه «يقضي الكثير من الوقت على جهاز الكمبيوتر الخاص به» ويعزو التوتر المتزايد في الجزء العلوي من ظهره ورقبته إلى ذلك. يعاني فريد حاليًا من ألم خفيف 4/10 في منطقة شبه منحرف اليسرى. إنه «يرغب في الحصول على تدليك مريح يركز على رقبتي وكتفي».

الهدف

رقة في الزاوية العلوية اليسرى من الكتف. إجمالي BUE وقوة عنق الرحم. تم توفير تدليك لكامل الجسم. TRPs في الفخاخ العلوية اليمنى والكتف. زود العميل بالتعليم حول وضعية الجسم عند استخدام الكمبيوتر. أصدرت النشرات والتعليمات بشأن التمارين. تم الاحتفاظ بجميع العلاجات داخل Pt.

التقييم

أبلغ فريد عن ألم 1/10 بعد العلاج. الفهم الجيد وإظهار تمارين الإطالة والتمارين - عدم وجود ردود فعل سلبية على العلاج.

خطة

لمتابعة عمل DT و TRP على الجزء العلوي من الظهر والرقبة حسب الحاجة. أعد تقييم الوضعية والجلوس في الزيارة التالية.

انقر هنا لرؤية موقعنا ملاحظات SOAP لقالب العلاج بالتدليك.

فوائد ملاحظات SOAP

ملاحظات SOAP تفيد بشكل كبير أطباء الصحة المحترفين في مجال أعمال الرعاية الصحية. تقدم العديد من منصات الرعاية الصحية عبر الإنترنت، مثل Carepatron، مكان عمل متكامل لتخزين وثائق ملاحظات SOAP. بالإضافة إلى ذلك، تقدم العديد من المنصات مثل Carepatron أيضًا قوالب SOAP للعمل من خلالها لتسهيل هذه العملية. هذا مفيد للغاية بالنظر إلى أن ملاحظات SOAP هي:

• سهل الفهم: نظرًا لتنسيق SOAP، يسهل على جميع المتخصصين في الرعاية الصحية قراءتها وتستخدم بشكل أساسي في مرافق الرعاية الصحية.
• سهل التفسير: بسبب نهجهم المهني، تحدد ملاحظات SOAP بوضوح العملية من الملاحظة إلى خطة العلاج.
• تقديم وجهات نظر ذاتية وموضوعية: اسمح للعميل بالتعبير عن تجربته، وكذلك استخدام الطريقة العلمية لتأكيد ما يتم رؤيته.
• يسمح بالامتثال: كطريقة للتوثيق، تمكن ملاحظات SOAP المهنيين الطبيين من تحمل المسؤولية عن ممارسات الرعاية الصحية الخاصة بهم، والتي تتجنب وتقلل من سوء التفسير وسوء تفسير المعلومات.

قوالب SOAP Note القابلة للتنزيل

الآن تعرف فوائد استخدام قالب ملاحظة SOAP، إليك بعض الخيارات القابلة للتنزيل لتختار من بينها من حيث كتابة ملاحظة SOAP:

• قالب ملاحظات تقدم SOAP: يقسم قالب SOAP Progress Notes هذا الصفحة إلى أربعة أقسام ذات صلة حتى تتمكن من وضع معلوماتك بشكل مناسب.
• ملاحظات SOAP لقالب العلاج الطبيعي: يُعد قالب ملاحظة SOAP هذا مثاليًا لأخصائيي العلاج الطبيعي والمعالجين بالتدليك، ويتضمن مخططًا للجسم حتى يتمكن الممارسون من تحديد معلوماتهم قدر الإمكان.

لماذا تستخدم SOAP Notes رقميًا؟

يتغير مشهد الرعاية الصحية، وتوفر التكنولوجيا للأطباء خيارات مثيرة. يعمل البرنامج المصمم خصيصًا للملاحظات الطبية لـ SOAP على تبسيط التوثيق وتحسين الكفاءة وتقديم العديد من الفوائد الرئيسية:

• قوالب سهلة: يمكنك الوصول إلى قوالب SOAP المعدة مسبقًا وتخصيصها لتوفير الوقت وضمان التنسيق المتسق.
• تخزين آمن: تخلص من الخزانات الفائضة! يوفر برنامج SOAP note حلول تخزين آمنة قائمة على السحابة، مما يجعل سجلات المرضى في متناول الجميع.
• التوافق المبسط: تصفح لوائح HIPAA بثقة. يتعامل البرنامج المناسب مع بروتوكولات أمان البيانات والخصوصية نيابة عنك.
• توفير الوقت: ركز على الأمور الأكثر أهمية - مرضاك. قم بتبسيط الوثائق وتوفير وقت ثمين لرعاية المرضى.

من خلال اعتماد برنامج SOAP note، يمكنك تحديث ممارستك وتعزيز الكفاءة وتحديد أولويات رعاية المرضى في نهاية المطاف.

أفضل 5 حلول برمجية لكتابة ملاحظات SOAP

تتوفر العديد من خيارات البرامج المختلفة لممارسي الرعاية الصحية، وفي بعض الأحيان، قد يكون من الصعب معرفة مكان البحث. لقد أجرينا بعض الأبحاث وحددنا ما نعتقد أنه أفضل 5 حلول برمجية لكتابة ملاحظات SOAP.

1. راعي الرعاية

راعي الرعاية هو رقم واحد لدينا عندما يتعلق الأمر ببرامج الرعاية الصحية. يتكامل Carepatron مع قوالب مذكرات التقدم الشاملة وموارد الوثائق السريرية وإمكانيات التخزين، وهو متجرك الشامل.

تقدم المنصة المزيد برنامج إدارة الممارسة الأدوات، بما في ذلك:

• جدولة المواعيد
• تذكيرات بالمواعيد
• الفواتير الطبية
• تطبيق الهاتف المحمول
• بوابة العميل
• برنامج الإملاء

والأهم من ذلك، كل شيء متوافق مع HIPAA!

لدى Carepatron خطة مجانية مثالية للشركات الصغيرة أو ممارسات بدء التشغيل. إذا كنت تريد ميزات إضافية، فإن الخطة الاحترافية هي 12 دولارًا في الشهر، وخطة المؤسسة 19 دولارًا في الشهر.

2. ملاحظات العلاج

ملاحظات العلاج هي عبارة عن منصة تقدم قوالب وثائق لممارسي الرعاية الصحية، بما في ذلك SOAP. يتكامل النظام مع مكتبة الوثائق، مما يسمح للأطباء بتخزين جميع ملاحظات التقدم الخاصة بهم بأمان. نظرًا لأدوات مذكرة التقدم العملية، يسهل TherapyNotes التواصل الفعال وتنسيق الرعاية عبر مزودي العميل.

التسعير:

• خطة فردية: 49 دولارًا في الشهر
• خطة المجموعة: 59 دولارًا شهريًا للطبيب الأول و 30 دولارًا شهريًا لكل طبيب إضافي

3. ذا رانست

ثيرا نيست يمنح البرنامج الأطباء قوالب ملاحظات علاجية جماعية وفردية غير محدودة. هذه الملاحظات قابلة للتخصيص ومتكاملة مع أدوات مفيدة مثل الأشرطة المنسدلة ورموز DSM 5.

التسعير:

• ما يصل إلى 30 عميلًا: 42 دولارًا في الشهر
• ما يصل إلى 40 عميلًا: 54 دولارًا في الشهر
• ما يصل إلى 50 عميلًا: 65 دولارًا في الشهر
• ما يصل إلى 80 عميلًا: 98 دولارًا في الشهر

4. تيبرا

تيبرا هو برنامج إدارة ممارسات واسع الانتشار مدمج مع قوالب ملاحظات SOAP. يسمح للأطباء بتبسيط الوثائق بميزات قيمة، بما في ذلك خيارات الحفظ التلقائي والقائمة المنسدلة. إذا كنت مهتمًا بالتسعير، فيجب عليك الاتصال بـ Tebra مباشرة.

5. ممارسة بسيطة

ممارسة بسيطة هي توصيتنا النهائية لبرامج التوثيق. يقدم مجموعة شاملة من قوالب الملاحظات القابلة للتخصيص بالكامل. تتيح لك المنصة المدمجة مع Wiley Treatment Planners الاختيار من بين مجموعة واسعة من أهداف العلاج والأهداف والتدخلات المكتوبة مسبقًا.

التسعير:

• خطة البداية: 29 دولارًا في الشهر
• الخطة الأساسية: 69 دولارًا في الشهر
• خطة بلس: 99 دولارًا في الشهر