15 Contoh Nota SOAP pada tahun 2024

Pengenalan

Nota SOAP adalah format yang digunakan dan diterima secara meluas oleh pengamal penjagaan kesihatan, dari profesional kesihatan mental kepada doktor dan pekerja sosial, untuk menangkap maklumat pelanggan dengan cara yang mudah difahami. Menggunakan format nota SOAP, doktor dapat memastikan mereka mengekstrak maklumat berharga daripada pesakit secara subjektif dan objektif. Dengan menggunakan maklumat yang dikumpulkan, profesional penjagaan kesihatan kemudian dapat menilai pesakit untuk rancangan rawatan yang layak dan berkesan sebagai tindak balas terhadap diagnosis klinikal mereka.

Anda mungkin sudah tahu ini, tetapi SOAP adalah akronim yang bermaksud subjektif, objektif, penilaian, dan rancangan. Setiap huruf merujuk kepada komponen nota sabun yang berbeza dan membantu menggariskan maklumat yang perlu anda sertakan dan di mana untuk meletakkannya.

Walaupun nota SOAP adalah cara mudah untuk merakam nota kemajuan anda, mempunyai contoh atau templat masih membantu. Itulah sebabnya kami meluangkan masa untuk mengumpulkan beberapa contoh nota SOAP. Mereka boleh berguna dalam membantu anda menulis nota yang lebih terperinci dan ringkas dari data subjektif dan objektif ke bahagian perancangan.

Cara menulis nota SOAP

Walaupun setiap pengamal akan mempunyai kaedah pilihan mereka untuk menulis nota SOAP, ada cara yang berguna untuk memastikan anda merangkumi semua maklumat yang betul. Kami telah merangkumi jenis maklumat yang harus diliputi dalam setiap bahagian nota SOAP, tetapi berikut adalah beberapa cara tambahan untuk menjamin perkara ini dilakukan dengan baik.

Subjektif

Bahagian subjektif merangkumi bagaimana perasaan pesakit dan apa yang mereka laporkan mengenai gejala mereka. Topik utama, gejala, atau isu yang dijelaskan oleh pesakit dikenali sebagai aduan utama (CC). Mungkin terdapat lebih daripada satu CC, dan CC utama mungkin bukan apa yang dilaporkan pesakit pada awalnya. Sebagai doktor mereka, anda perlu bertanya kepada mereka sebanyak mungkin soalan supaya anda dapat mengenal pasti CC yang sesuai.

Sejarah penyakit semasa (HPI) juga tergolong dalam bahagian ini. Ini termasuk soalan seperti:

• Bilakah gejala bermula?
• Bilakah anda mula-mula melihat CC?
• Di manakah CC terletak?
• Apa yang menjadikan CC lebih baik?
• Apa yang membuatkan CC lebih teruk?

Tip pro #1: Adalah idea yang baik untuk memasukkan petikan langsung dari pesakit dalam bahagian ini.

Petua Pro #2: Menulis bahagian subjektif perlu ringkas. Ini mungkin bermaksud memadatkan maklumat yang diberikan oleh pesakit kepada anda untuk mendapatkan maklumat tersebut secara ringkas.

Objektif

Bahagian objektif merangkumi data yang telah anda perolehi semasa sesi. Ini mungkin termasuk:

• Tanda-tanda penting
• Keputusan makmal
• Keputusan sinar-X
• Peperiksaan fizikal

Berdasarkan maklumat subjektif yang diberikan oleh pesakit kepada anda dan sifat CC mereka, anda akan bertindak balas dengan sewajarnya dan mendapatkan data objektif yang menunjukkan tanda-tanda CC.

Selain mengumpulkan keputusan ujian/makmal dan tanda-tanda penting, bahagian objektif akan merangkumi pemerhatian anda tentang bagaimana pesakit hadir. Ini mempunyai tingkah laku, kesan, penglibatan, kemahiran perbualan, dan orientasi mereka.

Tip pro #3: Kekeliruan antara gejala dan tanda adalah perkara biasa. Gejala pesakit harus dimasukkan ke dalam bahagian subjektif. Sebaliknya, tanda-tanda merujuk kepada pengukuran yang dapat diukur atau pemerhatian objektif yang telah anda kumpulkan menunjukkan kehadiran CC.

Penilaian

Ini dapat membantu untuk memikirkan bahagian penilaian nota SOAP sebagai sintesis antara maklumat subjektif dan objektif yang telah anda kumpulkan. Menggunakan pengetahuan anda tentang gejala pesakit dan tanda-tanda yang telah anda kenal pasti akan membawa kepada diagnosis atau rancangan rawatan yang dimaklumkan.

Sekiranya terdapat beberapa CC yang berbeza, anda mungkin ingin menyenaraikannya sebagai 'masalah', serta penilaian yang bertindak balas. Pengamal sering menggunakan bahagian penilaian untuk membandingkan kemajuan pesakit mereka antara sesi, jadi anda ingin memastikan maklumat ini sekomprehensif mungkin sambil tetap ringkas.

Tip pro #4: Walaupun pelan penilaian mensintesis maklumat yang telah anda kumpulkan, anda tidak boleh mengulangi diri anda. Jangan hanya menyalin apa yang telah anda tulis dalam bahagian subjektif dan objektif.

Rancangan

Bahagian akhir nota SOAP merangkumi rancangan rawatan pesakit secara terperinci berdasarkan bahagian penilaian. Anda ingin memasukkan matlamat segera, tarikh sesi seterusnya (jika berkenaan), dan apa yang ingin dicapai oleh pesakit antara janji temu mereka.

Dalam sesi masa depan, anda boleh menggunakan rancangan untuk menilai kemajuan pesakit dan menentukan sama ada rancangan rawatan perlu diubah.

Bahagian pelan juga mungkin termasuk:

• Rujukan kepada pakar
• Pendidikan pesakit
• Ubat-ubatan
• Sekiranya ujian lanjut diperlukan
• Perkembangan atau regresi yang dibuat oleh pelanggan

Cara menulis nota SOAP

Walaupun setiap pengamal akan mempunyai kaedah pilihan mereka untuk menulis nota SOAP, ada cara yang berguna untuk memastikan anda merangkumi semua maklumat yang betul. Kami telah merangkumi jenis maklumat yang harus diliputi dalam setiap bahagian nota SOAP, tetapi berikut adalah beberapa cara tambahan untuk menjamin perkara ini dilakukan dengan baik.

Subjektif

Bahagian subjektif merangkumi bagaimana perasaan pesakit dan apa yang mereka laporkan mengenai gejala mereka. Topik utama, gejala, atau isu yang dijelaskan oleh pesakit dikenali sebagai Ketua Aduan (CC). Mungkin terdapat lebih daripada satu CC, dan CC utama mungkin bukan apa yang dilaporkan pesakit pada awalnya. Sebagai doktor mereka, anda perlu bertanya kepada mereka sebanyak mungkin soalan supaya anda dapat mengenal pasti CC yang sesuai.

Sejarah Penyakit Semasa (HPI) juga tergolong dalam bahagian ini. Ini termasuk soalan seperti:

• Bilakah gejala bermula?
• Bilakah anda mula-mula melihat CC?
• Di manakah CC terletak?
• Apa yang menjadikan CC lebih baik?
• Apa yang membuatkan CC lebih teruk?

Tip pro #1: Adalah idea yang baik untuk memasukkan petikan langsung dari pesakit dalam bahagian ini.

Petua Pro #2: Menulis bahagian subjektif perlu ringkas. Ini mungkin bermaksud memadatkan maklumat yang diberikan oleh pesakit kepada anda untuk mendapatkan maklumat tersebut secara ringkas.

Objektif

Bahagian objektif merangkumi data yang telah anda perolehi semasa sesi. Ini mungkin termasuk:

• Tanda-tanda penting
• Keputusan makmal
• Keputusan sinar-X
• Peperiksaan fizikal

Berdasarkan maklumat subjektif yang diberikan oleh pesakit kepada anda dan sifat CC mereka, anda akan bertindak balas dengan sewajarnya dan mendapatkan data objektif yang menunjukkan tanda-tanda CC.

Selain mengumpulkan keputusan ujian/makmal dan tanda-tanda penting, bahagian objektif akan merangkumi pemerhatian anda tentang bagaimana pesakit hadir. Ini mempunyai tingkah laku, kesan, penglibatan, kemahiran perbualan, dan orientasi mereka.

Tip pro #3: Kekeliruan antara gejala dan tanda adalah perkara biasa. Gejala pesakit harus dimasukkan ke dalam bahagian subjektif. Sebaliknya, tanda-tanda merujuk kepada pengukuran yang dapat diukur atau pemerhatian objektif yang telah anda kumpulkan menunjukkan kehadiran CC.

Penilaian

Ini dapat membantu untuk memikirkan bahagian penilaian nota SOAP sebagai sintesis antara maklumat subjektif dan objektif yang telah anda kumpulkan. Menggunakan pengetahuan anda tentang gejala pesakit dan tanda-tanda yang telah anda kenal pasti akan membawa kepada diagnosis atau rancangan rawatan yang dimaklumkan.

Sekiranya terdapat beberapa CC yang berbeza, anda mungkin ingin menyenaraikannya sebagai 'Masalah, 'serta penilaian yang bertindak balas. Pengamal sering menggunakan bahagian penilaian untuk membandingkan kemajuan pesakit mereka antara sesi, jadi anda ingin memastikan maklumat ini sekomprehensif mungkin sambil tetap ringkas.

Tip pro #4: Walaupun pelan penilaian mensintesis maklumat yang telah anda kumpulkan, anda tidak boleh mengulangi diri anda. Jangan hanya menyalin apa yang telah anda tulis dalam bahagian subjektif dan objektif.

Rancangan

Bahagian akhir nota SOAP merangkumi rancangan rawatan pesakit secara terperinci berdasarkan bahagian penilaian. Anda ingin memasukkan matlamat segera, tarikh sesi seterusnya (jika berkenaan), dan apa yang ingin dicapai oleh pesakit antara janji temu mereka.

Dalam sesi masa depan, anda boleh menggunakan rancangan untuk mengenal pasti kemajuan pesakit dan menilai sama ada rancangan rawatan memerlukan perubahan.

Bahagian pelan juga mungkin termasuk:

• Rujukan kepada pakar
• Pendidikan pesakit
• Ubat-ubatan
• Sekiranya ujian lanjut diperlukan
• Perkembangan atau regresi yang dibuat oleh pelanggan

Contoh dan templat nota SOAP

Walaupun bahagian di atas membantu menggariskan keperluan setiap bahagian nota SOAP, mempunyai contoh di hadapan anda boleh memberi manfaat. Itulah sebabnya kami meluangkan masa untuk mengumpulkan beberapa contoh dan templat nota SOAP, yang kami fikir akan membantu anda menulis nota SOAP yang lebih terperinci dan ringkas.

Contoh nota SOAP untuk jururawat atau pengamal jururawat

Subjektif

John melaporkan merasa letih dan bergelut untuk bangun dari katil pada waktu pagi. Dia juga berjuang untuk bekerja dan sentiasa mendapati fikirannya mengembara ke pemikiran negatif. John menyatakan bahawa tidurnya telah rosak, dan dia tidak bangun merasa berehat. Dia melaporkan bahawa dia tidak merasa seolah-olah ubat itu membuat apa-apa perbezaan dan berpendapat bahawa dia semakin teruk.

Objektif

John tidak dapat masuk ke dalam amalan itu dan telah dilihat di rumah. Kebersihan diri John nampaknya tidak utuh; dia tidak dicukur dan memakai seluar trek dan jumper bertudung, yang luar biasa kerana dia biasanya menjaga penampilannya dengan sangat baik. John nampaknya letih. Dia mempunyai kulit pucat dan bulatan besar di bawah matanya.

Pematuhan John dengan ubat barunya adalah baik, dan dia nampaknya telah mengekalkan pengambilan makanannya. Berat stabil dan tidak berubah.

Penilaian

Gejala pelanggan selaras dengan episod kemurungan utama. Ini dibuktikan dengan moodnya yang rendah, kadar pertuturan yang perlahan dan kelantangan kelantangan, bahasa badan yang tertekan, dan ekspresi wajah. Walau bagaimanapun, adalah penting untuk diperhatikan bahawa penilaian ini berdasarkan maklumat yang dibentangkan, dan diagnosis penuh hanya dapat disahkan oleh profesional kesihatan mental yang berkelayakan.

Penerokaan lebih lanjut diperlukan untuk memahami tempoh dan keparahan gejala ini, serta faktor penyumbang yang berpotensi seperti tekanan hidup, sejarah perubatan yang relevan, atau sejarah peribadi dan keluarga. Selain itu, walaupun idea bunuh diri kini ditolak, sangat penting untuk memantau sebarang perubahan dan memastikan langkah-langkah keselamatan yang sesuai dilaksanakan.

Rancangan

Diagnosis: Gangguan kemurungan utama, berulang, teruk (F33.1 ICD-10) - Aktif

Masalah: Suasana tertekan

Rasional: Suasana tertekan John, yang dibuktikan oleh gejala berterusan yang konsisten dengan Gangguan Depresi Utama, memberi kesan ketara kepada kehidupan sehariannya dan memerlukan campur tangan yang berterusan.

Matlamat jangka panjang: John akan mengembangkan kemahiran untuk mengenali dan menguruskan kemurungannya dengan berkesan.

Matlamat dan campur tangan jangka pendek:

1. Mengekalkan penglibatan rawatan: Teruskan menghadiri sesi terapi individu mingguan untuk menangani corak pemikiran negatif, membina mekanisme mengatasi, dan memantau kemajuan.
2. Optimumkan ubat: Bekerjasama dengan doktor yang menetapkan untuk meneruskan titrasi SSRI fluoxetine seperti yang diperlukan, memastikan kawalan gejala yang optimum.
3. Terlibat dalam aktiviti fizikal harian: Galakkan penyertaan dalam aktiviti fizikal berstruktur, seperti berjalan Jingo sekali sehari, untuk meningkatkan tahap mood dan tenaga.
4. Melaksanakan pelan keselamatan: Kembangkan rancangan keselamatan kolaboratif dengan John yang menggariskan langkah-langkah dan sumber yang jelas yang dapat dia akses pada saat-saat idea bunuh diri, memastikan keselamatan dan kesejahteraannya.

Contoh nota SOAP untuk ahli psikoterapi

Subjektif

Stacey melaporkan bahawa dia 'berasa baik' dan menikmati waktunya. Stacey melaporkan dia telah mematuhi ubatnya dan menggunakan aplikasi meditasinya setiap kali dia merasakan kegelisahannya.

Objektif

Stacey tidak dapat menghadiri sesinya kerana dia sedang bercuti keluarga minggu ini. Dia dapat menyentuh pangkalan dengan saya melalui telefon dan bersedia dan dapat membuat panggilan telefon pada waktu yang ditetapkan. Stacey nampaknya tenang dan positif melalui telefon.

Penilaian

Stacey menyampaikan petang ini dengan suasana santai. Ucapannya normal dalam kadar, nada, dan kelantangan. Stacey dapat mengartikulasikan pemikiran dan perasaannya secara koheren.

Stacey tidak hadir dengan tanda-tanda halusinasi atau khayalan. Wawasan dan penghakiman adalah baik. Tiada tanda penggunaan bahan hadir.

Rancangan

Rancang untuk bertemu semula secara peribadi pada jam 2 petang Selasa depan, 25 Mei. Stacey akan terus menggunakan ubat semasa dan telah memberikan salinan pelan keselamatannya kepada keluarganya sekiranya dia memerlukannya.

Klik di sini untuk mengakses kami Nota SOAP untuk Templat Terapi.

Contoh nota SOAP untuk pakar pediatrik

Subjektif

Puan Jones menyatakan bahawa Julia “baik-baik saja.” Puan Jones berkata anak perempuannya nampaknya terlibat dengan anak-anak lain di kelasnya. Puan Jones berkata Julia masih berjuang untuk tidur dan bahawa “dia mungkin perlu mengembalikan semula magnesium.” Walaupun demikian, Puan Jones menyatakan bahawa dia “tidak terlalu prihatin dengan simptomologi kemurungan Julia.

Objektif

Puan Jones berpendapat keadaan Julia telah bertambah baik.

Penilaian

Julia akan memerlukan rawatan berterusan.

Rancangan

Rancang untuk bertemu dengan Julia dan Puan Jones minggu depan untuk mengkaji kemajuan rawatan dan menyesuaikan rancangan mengikut keperluan. Teruskan sesi terapi biasa untuk menyokong kesihatan mental Julia dan menangani sebarang kebimbangan yang muncul.

Contoh nota SOAP untuk pekerja sosial

Subjektif

Martin melaporkan mengalami gejala kemurungannya yang semakin teruk, menggambarkannya sebagai “lebih kerap dan lebih sengit” berbanding pengalaman sebelumnya. Dia merasakan keadaan kemurungan sentiasa hadir, tanpa peningkatan dalam anhedonia dan penurunan tahap tenaga yang ketara berbanding bulan sebelumnya. Dia menggambarkan perasaan sentiasa letih, baik mental dan fizikal dan melaporkan kesukaran untuk menumpukan perhatian dan peningkatan kerengsaan.

Yang penting, Martin juga berkongsi mengalami pemikiran bunuh diri setiap hari, walaupun dia menafikan mempunyai rancangan atau niat tertentu untuk bertindak terhadapnya.

Objektif

Martin menafikan halusinasi, khayalan, atau gejala lain yang berkaitan dengan psikotik. Pematuhannya dengan ubat-ubatan adalah baik. Dia nampaknya telah mendapat kawalan yang lebih baik terhadap tingkah laku impulsifnya kerana ia kurang kerap diperhatikan. Martin nampaknya telah menurunkan berat badan dan melaporkan minat yang berkurang terhadap makanan dan pengambilan penurunan.

Penilaian

Martin menunjukkan gejala yang ketara yang konsisten dengan gangguan kemurungan utama, termasuk mood yang semakin teruk, anhedonia, keletihan, kesukaran menumpukan perhatian, dan pemikiran bunuh diri setiap hari. Fungsi lisan dan kognitifnya kelihatan utuh, tanpa tanda-tanda psikosis. Dia menunjukkan beberapa pandangan mengenai kemurungannya dan menafikan sebarang rancangan atau niat semasa untuk bertindak atas pemikiran bunuh diri.

Namun, persembahan nonverbal beliau melukis gambaran yang membimbangkan, dengan rasa tidak peduli, gangguan, pergerakan fizikal yang perlahan, dan bahasa badan yang tertekan mencerminkan keparahan episod kemurungannya. Adalah penting untuk memantau keselamatannya dengan teliti dan menangani idea bunuh diri dengan campur tangan yang sesuai walaupun tidak ada rancangan segera.

Oleh itu, sesi terapi berterusan dengan fokus pada mengembangkan mekanisme mengatasi, menguruskan idea bunuh diri, dan meneroka faktor penyumbang yang berpotensi sangat disyorkan.

Rancangan

Diagnosis: Gangguan Kemurungan Utama (MDD) - Aktif

Rasional: Gejala kemurungan Martin yang berterusan, termasuk idea bunuh diri setiap hari dan gangguan fungsi yang ketara, memerlukan campur tangan dan sokongan yang berterusan.

Matlamat dan campur tangan jangka pendek:

1. Meningkatkan kekerapan rawatan: Jadualkan sesi terapi susulan dalam dua hari, pada hari Jumaat, 20 Mei, untuk memberikan sokongan segera dan memantau keselamatan.
2. Memperkukuhkan pelan keselamatan: Mengkaji dan mengukuhkan Martin yang sedia ada pelan keselamatan, memastikan dia memahami dan mempunyai sumber yang boleh diakses untuk menangani pemikiran bunuh diri.
3. Menggalakkan komunikasi dengan keluarga: Bincangkan pentingnya memberitahu ahli keluarga yang dipercayai mengenai keadaan fikirannya sekarang dan mendapatkan sokongan mereka sambil menghormati autonomi Martin mengenai pendedahan.

Pertimbangan tambahan:

• Potensi pengurusan ubat: Terokai potensi manfaat dan risiko pengurusan ubat, seperti anti-depresan, dengan berunding dengan doktor, dengan mempertimbangkan keparahan dan tempoh gejala.
• Kerjasama dengan sistem sokongan: Pertimbangkan untuk melibatkan penyedia penjagaan kesihatan lain, seperti doktor penjagaan primer Martin, dalam pendekatan penjagaan yang diselaraskan jika dianggap perlu.

Contoh nota SOAP untuk psikiatri

Subjektif

Cik M. menggambarkan keadaannya sekarang sebagai “baik-baik saja,” dengan sedikit peningkatan dalam gejala kemurungnya. Walaupun dia masih mengalami kesedihan berterusan, dia mengakui sedikit kemajuan. Corak tidurnya tetap terganggu, walaupun dia melaporkan kualiti tidur yang lebih baik dan mendapat “tidur 4 jam setiap malam.”

Semasa sesi itu, Cik M. menyatakan ketidakselesaan dengan mengambil nota saya, menyebabkan kebimbangannya. Selain itu, dia menyebut sesak nafas sekali-sekala dan kegelisahan umum yang berkaitan dengan penyedia penjagaan kesihatan. Menariknya, dia menyatakan kebimbangan mengenai lokasi rekod perubatannya.

Objektif

Cik M. berjaga-jaga. Moodnya tidak stabil tetapi bertambah baik sedikit, dan dia meningkatkan keupayaannya untuk mengawal emosinya.

Penilaian

Cik M. mempunyai gangguan kemurungan utama.

Rancangan

Cik M. akan terus mengambil 20 miligram sertraline setiap hari. Sekiranya gejalanya tidak bertambah baik dalam dua minggu, doktor akan mempertimbangkan untuk mentitrasi dos sehingga 40 mg. Cik M. akan meneruskan kaunseling pesakit luar, pendidikan pesakit, dan pemberian. Penilaian dan rancangan yang komprehensif akan diselesaikan oleh pengurus kes Cik M.

Nota SOAP boleh merangkumi data seperti tanda-tanda penting Cik M, carta pesakit, HPI, dan kerja makmal di bawah bahagian Objektif untuk memantau kesan ubatnya.

Contoh nota SOAP untuk ahli terapi

Subjektif

“Saya bosan diabaikan untuk promosi. Saya tidak tahu bagaimana membuat mereka melihat apa yang boleh saya lakukan.” Aduan utama Frasier merasa “disalahpahami” oleh rakan-rakannya.

Objektif

Frasier duduk, posturnya kaku, dan sentuhan matanya minimum. Dia nampaknya dikemukakan dengan diagnosis pembezaan.

Penilaian

Frasier mencari cara praktikal untuk menyampaikan keperluannya kepada bosnya, meminta lebih banyak tanggungjawab, dan bagaimana dia dapat mengesan sumbangannya.

Rancangan

Tempah janji temu susulan. Bekerja melalui beberapa strategi untuk mengatasi kesukaran komunikasi dan kekurangan wawasan. Minta pemeriksaan fizikal daripada GP atau profesional penjagaan kesihatan lain yang sesuai.

Contoh nota SOAP untuk kaunselor

Subjektif

David menyatakan bahawa dia terus mengalami keinginan untuk heroin. Dia sangat ingin keluar dari program metadonnya dan kembali kepada apa yang dilakukannya. David terdorong untuk tetap tenang oleh anak perempuannya dan menyatakan bahawa dia “tenang tetapi masih mengalami pengeluaran yang dahsyat.” Dia menyatakan bahawa [dia] “bermimpi tentang heroin sepanjang masa dan sentiasa bangun pada waktu malam yang dibasahi peluh.”

Objektif

David tiba segera untuk temujanji temu, melengkapkan lembaran maklumat pesakitnya di ruang menunggu sambil menunjukkan sikap yang menyenangkan semasa sesi itu. Dia tidak menunjukkan tanda-tanda mabuk.

Walaupun David masih menunjukkan rangsangan yang tinggi dan beberapa gangguan, kemampuannya untuk memberi tumpuan bertambah baik. Ini terbukti semasa penglibatannya yang berterusan dalam perbincangan lima belas minit mengenai pasangannya dan keupayaannya untuk refleksi diri. Selain itu, David menunjukkan peningkatan yang ketara dalam kebersihan diri dan penjagaan diri. Peperiksaan fizikalnya baru-baru ini juga mendedahkan kenaikan berat badan sebanyak 3 paun.

Penilaian

David menunjukkan kemajuan yang menggalakkan dalam perjalanan rawatannya. Dia secara aktif menggunakan mekanisme mengatasi, mulai dari teknik kawalan hingga latihan, mengakibatkan penurunan keinginannya, turun dari “berterusan” menjadi “beberapa kali sejam.” Ini menandakan penglibatan aktifnya dan tindak balas positif terhadap rawatan.

Walau bagaimanapun, adalah penting untuk mengakui bahawa David masih mengalami keinginan biasa, menunjukkan perjuangannya yang berterusan. Ditambah dengan sejarahnya selama lima tahun penggunaan heroin, ini menggariskan perlunya sokongan lebih lanjut. David akan mendapat manfaat daripada memperoleh dan melaksanakan kemahiran mengatasi tambahan untuk menyatukan keuntungannya dan kemajuan ke arah pemulihan yang mampan.

Oleh itu, dengan mempertimbangkan kemajuannya sekarang dan faktor-faktor asas yang berkaitan dengan penggunaan bahannya, David mungkin akan mendapat manfaat daripada penambahan Terapi Tingkah Laku Kognitif (CBT) di samping rawatan metadon semasa. Mengintegrasikan CBT dapat melengkapkannya dengan alat berharga untuk menguruskan pencetus, mencabar pemikiran negatif, dan mengembangkan mekanisme mengatasi yang sihat, akhirnya meningkatkan potensi pemulihan jangka panjangnya.

Rancangan

David telah menerima sejumlah besar psikopendidikan dalam sesi terapinya. Ahli terapi akan mula menggunakan teknik terapi tingkah laku dialektik untuk menangani disregulasi emosi David. David juga bersetuju untuk terus mengadakan sesi terapi keluarga dengan isterinya. Kakitangan akan terus memantau David secara berkala demi kepentingan penjagaan pesakit dan sejarah perubatannya yang lalu.

Contoh nota SOAP untuk ahli terapi pekerjaan

Subjektif

Ruby menyatakan bahawa dia berasa 'bertenaga' dan 'gembira.' Dia menyatakan bahawa bangun dari katil pada waktu pagi jauh lebih mudah, dan dia merasa 'termotivasi untuk mencari kerja. ' Dia juga menyatakan bahawa 'makan dan tidurnya bertambah' tetapi dia bimbang dia 'makan berlebihan. '

Objektif

Ruby menghadiri sesi dan berpakaian serangan jambu merah yang dipenuhi. Ia mempunyai pengalaman yang baik, dan ia sangat bermanfaat untuk memuaskan badan yang lebih baik dan melukis. Ruby masih segar dan meriah. Pembaharuan mereka adalah baik, dan dia boleh mencerobohkan diri untuk mencari jalan raya.

Penilaian

Ruby menambah halaman ini dengan individu dan mood yang lebih baik. Penampilan normal dalam masa dan apa-apa dan tidak ada yang mudah. Pembuatannya bersesuaian, dan perbualannya sesuai. Pertunjukan dan jawatan Ruby sesuai dengan yang berlaku pada sesi terakhir kami. Ubat Ruby boleh membantu kesihatan mental dengan ketara.

Rancangan

Lembaran dan pelindung tangan jangka panjang:

1. Menyampaikan permohonan: Menghadapi sesi bersembunyi dengan Ruby dalam satu minggu untuk memenuhi kemampuan dan menangani sebarang penderitaan yang berlaku.
2. Komunikasi terbuka: Cuba Ruby untuk mengendalikan komunikasi terbuka dengan saya dan hubungi saya untuk mendapatkan bantuan atau soalan mengenai proses pencarian anda. Ini memenuhi akses kolaboratif dan memberikan sokongan yang tepat pada masyarakat.
3. Pemulihan ubat: Bersikap dengan Ruby untuk memanfaatkan penggunaan ubat yang berterusan, dapat membantu mengurangkan kejadian.
4. Kajian Pasukan Disiplin (MDT): Kongsi maklumat sesi terkini ini dengan Dr. Smith untuk menyampaikan dalam mesej MDT. Ini memenuhi analisis kolaboratif, perbincangan diagnosis berpotensi, dan merangkumi rancangan rawatan komprehensif.

Peraturan Tambahan:

• Menu sokongan vokasional yang berpotensi: Berdasarkan keperluan Ruby dan MDT, menu perkhidmatan sokongan vokasional tambahan mungkin memberi manfaat. Ini termasuk pemuliharaan kerajaan, pemetik pemancar, atau sumber kerja khas yang disesuaikan dengan keadaan yang disesuaikan dengan keadaan yang tidak sesuai.
• Tangani faktor asas: Penilaian lebih lanjut adalah penting untuk mengenal pasti faktor asas yang dikaitkan dengan persetujuan Ruby, seperti kegelisahan atau pembuangan, yang mungkin memerlukan ruang tangan tambahan yang disesuaikan untuk dipenuhi.

Klik di sini untuk melihat kami Nota SOAP Untuk Templat Terapi Pekerjaan.

Contoh nota SOAP untuk doktor gigi

Subjektif

Aduan utama: Seorang wanita berusia 56 tahun membangkitkan pengajian utama “bahagian belakang kanan atas yang dikunjungi selama minggu lalu atau lebih.”

Sejarah penyakit sekarang: Pelanggan akan memenuhi syarat di bahagian belakang kanan atas selama kira-kira satu minggu. Dia menggambarkan kesakitan sebagai [masukkan perihalan mengenai keperibadian, kecacatan, tajam, kekejangan, sakit]. Dia menunjukkan bahawa kesakitan adalah [masukkan perihal mengenai ciri-ciri keperibadian, ketidakselesaan, kekurangan, lebih buruk dengan aktiviti yang ditentukan]. Hari ini merangkumi sejarah kegembiraan, kekejangan, perut muka, pembuangan mata, atau sakit telinga.

Sejarah perubatan masa lalu: Menafik yang mempunyai sejarah perubatan masa lalu yang bermakna.

Ubat-ubatan: Sebilangan besar pengamal mengambil ubat semasa.

Alahan: Penyebaran alahan adalah parasetamol.

Sejarah Sosial: Berikut adalah sejarah [masukkan butiran penggunaan tembakau, kegunaan, penurunan rokok selama 30 tahun, satu petak sehari] dan [masukkan butiran penggunaan alkohol, alkohol, sekali-sekal sosial minimum].

Objective

Vitals:

• Tekanan darah: 133/91 mmHg
• Weight: 87 denyutan seminar
• Suhu: 98.7 °F (37.1° C)

Pemeriksaan Klinikal:

Ekstraoral:

• Tiada tanda-tanda kecacatan, asimetri, sakit, kemarahan (eritema), kelembapan (parestesia), atau kelembutan perut (TMI) yang terdapat di kawasan muka dan perlindungan.

Intraoral:

• Gigi #17 (FDI #27) meletus secara supra-meletus dan menyentuh (menyekat) tisu perikoronal (tisu gusi yang menghancurkan mahkota) gigi #16.
• Gigi #16 adalah sebahagian daripada meletus dan ahli:
  • Tisu berwarna merah dan meradang (gingiva eritematous)
  • Pemasangan yang dikehendaki (eksudat)
  • Penyakit palpasi semasa

Radiologi:

• Tunggu - sinar-X (termasuk pemandangan periapikal (PA) dan panorama (Pano), atau mungkin terkandung dengan CT) dicadangkan untuk menilai lebih lanjut mengenai anatomi yang lebih lanjut dan mengenal pasti kemungkinan pengembangan tulang.

Penilaian

• Perikoronitis: Perkara menunjukkan tanda-tanda klinikal yang konsisten dengan perikoronitis yang menimbulkan gigi #16. Ini termasuk keterangan:
  • Lembaran gigi berasingan
  • Tisu gusi yang meradang (eritema)
  • Pelepasan (eksudat) di sekitar gigi
  • Penyakit palpasi semasa
  • Supra-Singgi yang menentang (#17) dan sentukannya dengan tiub yang terjejas
• Faktor penyimpanan: Penyebab yang tidak boleh ditanggung tanpa penyembuhan selanjutnya, sejarah merokok (satu petak seminggu) memberi potensi kepada perkembangan perikoronitis dengan menjejaskan kesan sampingan dan meningkatkan risiko jangkitan.
• Peraturan Tambahan: Maklumat lanjut diperlukan untuk mengambil kira faktor faktor yang boleh dipertimbangkan. Sinar-X yang belum selesai (PA dan panorama) akan memberikan pandangan mengenai struktur tulang dan mengenal pasti kemungkinan komplikasi yang berpotensi, seperti individu atau kehilangan tulang.

Oleh itu, diagnosis yang pasti dan rawatan komprehensif akan ditetapkan selepas kajian Sinar-X selesai dan memperoleh sejarah perubatan penuh dan maklumat tambahan yang dikumpulkan.

Rancangan

• Pengurusan keperibadian: Pengobatan penyakit OTC (mengalami alergi) & kompres dalam jangka masa (10-15 minit, beberapa kali/hari).
• Rawatan Muda: Jadual pengekstrak #17 mengandungi tinjauan Sinar-X.
• Antibiotik (belum selesai): Lakukan kursus amoksisilin selama 5-7 hari berdasarkan Sinar-X dan pemeliharaan.
• Susulan: Lihat masa dalam 3-5 hari (pemulihan, masalah operasi, pemulihan semula).
• Pendidikan Keselamatan berkata: Arahan untuk pembuatan/flosing yang betul dan pemulihan tanah kawasan yang terjejas.
• Memberi perhatian: Berusaha untuk meningkatkan penyembuhan dan mengurangkan risiko jangkitan.

Klik di sini untuk melihat kami Nota SOAP untuk Templat Pergigian.

Contoh nota SOAP untuk pakar terapi pertuturan

Subjektif

Ibu Jenny berkata, “Guru Jenny boleh bertemu dengan lebih baik sekarang.” Ibu Jenny “bersemangat dengan kemajuan Jenny” dan dapat “melihat bahawa peningkatan itu membantu mengawal Jenny.”

Objective

Jenny boleh memasukkan /I/ dalam penarafan akhir kata dengan ketepatan 80%.

Penilaian

Pengucapan Jenny telah meningkatkan sehingga 20% pada musim terakhir dengan penampilan visual yang dipaparkan. Jenny telah membuat penambahbaikan yang diadakan selama 3 sesi sebelumnya.

Rancangan

Jenny terus menaikkan dengan/I/ yang baiknya di peringkat akhir dan mendapat matlamat/I/ pada penarafan awal. Sesi seterusnya akan memberi peluang kepada pelepasan.

Contoh nota SOAP untuk pakar terapi yang diperlukan 

Subjektif

Pada masa penilaian awal, Bobby mengalami sakit teruk pada pencucuhan pada tahap 3-4 pada skala 10. Bobby menyatakan bahawa “kesakitan meningkat pada akhir hari hingga 6 atau 7.” Bobby mengesahkan bahawa hari menggunakan panjang di rumah dan menyatakan bahawa “banyak membantu.”

Objective

Pergerakan tulang belakang perkhidmatan adalah dalam keadaan fungsional, dengan rasa sakit ke atas toraks dengan kelenjar dan lebat. Kekuatan belakang perkhidmatan adalah 4/5. Pergerakan di bahagian atas sebelah kanan adalah dalam fungsi, dan kekuatannya adalah 5/5. Paling positif ke atas otot paraspinal pada tahap C6 hingga T4, dengan sebelah kanan kurang dari kiri. Sensasi adalah dalam keadaan normal.

Penilaian

Bobby memainkan keperibadian di bahagian atas toraks.

Rancangan

Untuk bertemu dengan Bobby setiap minggu untuk modaliti, termasuk pek haba lembap, ultrasound, dan latihan terapeutik. Matlamatnya adalah untuk mengurangkan kesakitan kepada 0 dan meningkatkan fungsi.

Contoh nota SOAP untuk pengamal perubatan

Subjektif

Darleene yang berusia 66 tahun menghadiri janji temu susulan mengenai hipertensinya. Dia melaporkan rasa sihat dan menafikan sebarang pening, sakit kepala, atau keletihan.

Sejarah perubatan: Darleene tidak mempunyai sejarah perubatan masa lalu yang signifikan di luar hipertensi. Rejimen ubat semasa beliau hanya terdiri daripada HCTZ 25mg setiap hari.

Gaya hidup: Sepanjang tiga bulan yang lalu, Darleene berjaya kehilangan 53 paun dengan melaksanakan diet rendah lemak dan menggabungkan berjalan kaki selama 10 minit setiap hari. Terutama, dia juga mengakui memakan dua gelas wain setiap malam. Darleene menafikan menggunakan ubat over-the-counter seperti ubat sejuk atau suplemen herba.

Objektif

Tanda-tanda penting:

• BP: 153/80 mmHg
• Nadi: 76 denyutan seminit
• Berat: 155 paun
• Ketinggian: 55 inci
• BMI: ~30
• Penampilan umum: Berkhasiat dengan baik, tidak ada tekanan akut.
• MEMBACA: Normocephalic, atraumatic, atraumatic, atraumatic (kepala, mata, telinga, hidung, tekak - semua normal).
• Leher: Lembut, tiada distensi vena jugular (JVD).
• Paru-paru: Jelas untuk auskultasi secara dua hala.
• Jantung: Kadar dan irama biasa, tidak ada murmuran.
• Perut: Lembut, tidak lembut, tiada organomegali.
• Hujung kaki: Tiada edema.

Penilaian

Darleene ada di sini untuk menindaklanjuti hipertensi beliau. Ia tidak dikawal dengan baik kerana tekanan darah melebihi matlamat 135/85. Kemungkinan pencetus kawalan HTN yang lemah mungkin adalah penggunaan alkoholnya atau kehadiran obesiti.

Rancangan

1. Pengubahsuaian gaya hidup

• Teruskan diet rendah lemak dan senaman: Galakkan Darleene mengekalkan diet sihat sekarang.
• Meningkatkan aktiviti fizikal: Untuk terus menyokong penurunan berat badan dan kesihatan keseluruhan, saya cadangkan secara beransur-ansur meningkatkan tempoh berjalan hingga 20-30 minit setiap hari.
• Pengambilan alkohol sederhana: Bincangkan potensi kesan negatif penggunaan alkohol yang berlebihan terhadap kawalan tekanan darah. Darleene bersetuju untuk mengehadkan pengambilan anggurnya hingga malam hujung minggu hanya sebagai percubaan untuk menilai kesannya terhadap PP-nya.

2. Pemantauan dan susulan

• Pemantauan tekanan darah di rumah (BP): Ajarkan Darleene untuk memantau BP beliau dengan kerap di rumah dan menyimpan buku harian untuk mendokumentasikan bacaan.
• Pemeriksaan tahap kalium: Jadualkan ujian darah untuk menilai tahap kaliumnya kerana potensi ketidakseimbangan elektrolit yang berkaitan dengan penggunaan diuretik.
• Pelantikan susulan: Jadualkan lawatan klinik susulan dalam satu bulan. Pada lawatan ini, Darleene harus membawa buku harian BPnya untuk disemak. Berdasarkan kemajuannya, bacaan tekanan darah, dan penilaian keseluruhan, penambahan ubat perencat ACE mungkin dipertimbangkan jika BP tetap tidak terkawal.

Contoh nota SOAP untuk ahli terapi urut

Subjektif

Fred menyatakan bahawa sudah kira-kira satu bulan sejak rawatan terakhirnya. Fred menyatakan bahawa dia “telah menghabiskan lebih banyak masa di komputernya” dan mengaitkan peningkatan ketegangan di bahagian atas punggung dan lehernya dengan ini. Pada masa ini, Fred mengalami sakit 4/10 yang membosankan di kawasan trapezius kirinya. Dia “ingin urutan relaksasi yang memberi tumpuan kepada leher dan bahu saya.”

Objektif

Kelembutan di sudut kiri atas skapula. BUE kasar dan kekuatan serviks. Urut badan penuh disediakan. TRP di perangkap atas kanan dan skapula. Menyediakan pelanggan dengan pendidikan mengenai postur ketika berada di komputer. Mengeluarkan pemberian dan diarahkan mengenai latihan. Semua rawatan disimpan dalam Pt.

Penilaian

Fred melaporkan kesakitan 1/10 selepas rawatan. Pemahaman yang baik, demonstrasi kembali regangan dan senaman - tiada reaksi buruk terhadap rawatan.

Rancangan

Untuk meneruskan kerja DT dan TRP di bahagian atas punggung dan leher seperti yang diperlukan. Menilai semula postur dan duduk pada lawatan seterusnya.

Klik di sini untuk melihat kami Nota SOAP untuk Templat Terapi Urut.

Faedah nota SOAP

Catatan SOAP sangat memberi manfaat kepada doktor kesihatan profesional dalam ruang perniagaan penjagaan kesihatan. Banyak platform penjagaan kesihatan dalam talian, seperti Carepatron, menawarkan tempat kerja bersepadu untuk menyimpan dokumentasi nota SOAP. Di samping itu, banyak platform seperti Carepatron juga menawarkan templat SOAP untuk berfungsi untuk menjadikan proses ini lebih mudah. Ini sangat bermanfaat memandangkan nota SOAP adalah:

• Mudah difahami: Kerana pemformatan SOAP, mereka mudah dibaca oleh semua profesional penjagaan kesihatan dan digunakan terutamanya dalam kemudahan penjagaan kesihatan.
• Mudah ditafsirkan: Kerana pendekatan profesional mereka, nota SOAP jelas menggariskan proses dari pemerhatian hingga rancangan rawatan.
• Menyediakan perspektif subjektif dan objektif: Benarkan pelanggan menyuarakan pengalaman mereka, serta menggunakan kaedah saintifik untuk mengesahkan apa yang dilihat.
• Membolehkan pematuhan: Sebagai kaedah dokumentasi, nota SOAP membolehkan profesional perubatan dipertanggungjawabkan atas amalan penjagaan kesihatan mereka, yang mengelakkan dan mengurangkan salah tafsiran dan salah tafsir maklumat.

Templat nota SOAP boleh dimuat turun

Sekarang anda tahu faedah menggunakan templat nota SOAP, berikut adalah beberapa pilihan yang boleh dimuat turun untuk anda pilih dari segi penulisan nota SOAP:

• Templat Nota Kemajuan SOAP: Templat Nota Kemajuan SOAP ini memisahkan halaman menjadi empat bahagian yang relevan supaya anda boleh meletakkan maklumat anda dengan sewajarnya.
• Nota SOAP untuk Templat Terapi Fizikal: Sesuai untuk ahli terapi fizikal dan ahli terapi urut, templat nota SOAP ini merangkumi gambarajah badan supaya pengamal dapat sespesifik mungkin dengan maklumat mereka.

Mengapa menjadi digital dengan nota SOAP?

Landskap penjagaan kesihatan berubah, dan teknologi menawarkan pilihan menarik kepada doktor. Perisian yang direka khusus untuk nota perubatan SOAP memudahkan dokumentasi, meningkatkan kecekapan, dan menawarkan beberapa faedah utama:

• Templat mudah: Akses dan sesuaikan templat SOAP yang telah dibina untuk menjimatkan masa dan memastikan pemformatan yang konsisten.
• Penyimpanan selamat: Kabinet yang melimpah parit! Perisian nota SOAP menawarkan penyelesaian storan berasaskan awan yang selamat, menyimpan rekod pesakit mudah diakses.
• Pematuhan yang diperkemas: Navigasi peraturan HIPAA dengan yakin. Perisian yang betul mengendalikan protokol keselamatan data dan privasi untuk anda.
• Penjimatan masa: Fokus pada apa yang paling penting - pesakit anda. Menyelaraskan dokumentasi dan bebaskan masa yang berharga untuk penjagaan pesakit.

Dengan menggunakan perisian nota SOAP, anda boleh memodenkan amalan anda, meningkatkan kecekapan, dan akhirnya, mengutamakan penjagaan pesakit.

5 penyelesaian perisian teratas untuk menulis SOAP Notes

Banyak pilihan perisian yang berbeza tersedia untuk pengamal penjagaan kesihatan, dan kadang-kadang, sukar untuk mengetahui di mana hendak mencari. Kami telah melakukan beberapa penyelidikan dan mengenal pasti apa yang kami fikir sebagai 5 penyelesaian perisian teratas untuk menulis nota SOAP.

1. Penjaga Penjaga

Penjaga Penjaga adalah nombor satu kami apabila ia berkaitan dengan program penjagaan kesihatan. Disusun dengan templat nota kemajuan yang luas, sumber dokumentasi klinikal dan perkhidmatan penyimpanan, Carepatron adalah kedai tempat anda.

Platform ini menawarkan tambahan Perancangan Pengurusan Peralatan alat, termasuk:

• Penjadualan janji temu
• Amaran janji yang lalu
• Pengambilan Perubatan
• Aplikasi mudah alih
• Portal Pelanggan
• Peraturan diktasi

Dan yang paling penting, semuanya memiliki HIPAA!

Carepatron mempunyai fail percuma yang sesuai untuk perniagaan kecil atau permohonan. Keselamatan anda mempunyai ciri tambahan, fail profesional adalah $12/bulan, dan fail organisasi adalah $19/bulan.

2. Nota Terapi

Nota Terapi adalah platform yang menawarkan templat dokumentasi penjagaan kesihatan, termasuk SOAP. Sistem ini disatukan dengan perakuan dokumentasi, maka doktor akan menyimpan semua nota kemajuan mereka dengan selamat. Oleh kerana alat pengembangan praktikal, TherapyNotes menggalakkan komunikasi dan penjagaan yang memberi manfaat kepada semua pembekal pelanggan.

Harga:

• Pelan Solo: $49/bulan
• Pelan Kumpulan: $59/bulan untuk doktor pertama dan $30 bulan setiap doktor tambahan

3. TheraNest

TheraNest program menyediakan templat nota terapi kumpulan dan individu tanpa sebarang pertanyaan kepada doktor. Nota ini boleh disesuaikan dan disesuaikan dengan alat berguna seperti bar drop-down dan kod DSM 5.

Harga:

• Sehingga 30 pelanggan: $42/bulan
• Sehingga 40 pelanggan: $54/bulan
• Sehingga 50 pelanggan: $65/bulan
• Sehingga 80 pelanggan: $98/bulan

4. Tebra

Tebra adalah perisian pengurusan amalan yang meluas yang dirancang dengan templat nota SOAP. Ia juga boleh menyelaraskan dokumentasi dengan ciri-ciri produk, termasuk pilihan autosave dan drop-down. Keselamatan anda dihargai, anda perlu menghubungi Tebra secara langsung.

5. SederhanaMalan

SederhanaMalan adalah permohonan terakhir kami untuk perisian dokumentasi. Ia menawarkan pilihan templat nota komprehensif yang disesuaikan. Bersepadu dengan Wiley Rawatan Perancang, platform ini membolehkan anda memilih dari pelbagai cara, objektif dan intervensi rawatan pra-tulis.

Harga:

• Pembayaran pendahuluan: $29/bulan
• Pelan penting: $69/bulan
• Post Plus: $99/bulan