15 exemplos de notas SOAP em 2024

Introdução

As notas SOAP são um formato amplamente usado e aceito por profissionais de saúde, de profissionais de saúde mental a médicos e assistentes sociais, para capturar informações do cliente de maneira fácil de entender. Usando um formato de nota SOAP, os médicos podem garantir a extração de informações valiosas dos pacientes de maneira subjetiva e objetiva. Usando as informações coletadas, os profissionais de saúde podem então avaliar o paciente para um plano de tratamento viável e eficaz em resposta ao diagnóstico clínico.

Você provavelmente já sabe disso, mas SOAP é um acrônimo que significa subjetivo, objetivo, avaliação e plano. Cada letra se refere aos diferentes componentes de uma nota de novela e ajuda a descrever as informações que você precisa incluir e onde colocá-las.

Embora as notas do SOAP sejam uma maneira simples de registrar suas notas de progresso, ter um exemplo ou modelo ainda é útil. É por isso que reservamos um tempo para reunir alguns exemplos de notas do SOAP. Eles podem ser úteis para ajudar você a escrever notas mais detalhadas e concisas, desde os dados subjetivos e objetivos até a parte do planejamento.

Como escrever uma nota SOAP

Embora cada profissional tenha seus métodos preferidos para escrever notas de SOAP, existem maneiras úteis de garantir que você cubra todas as informações corretas. Já abordamos o tipo de informação que deve ser abordada em cada seção de uma nota do SOAP, mas aqui estão algumas maneiras adicionais de garantir que isso seja bem feito.

Subjetivo

A seção subjetiva aborda como o paciente se sente e o que ele relata sobre seus sintomas. O tópico, sintoma ou problema principal que o paciente descreve é conhecido como queixa principal (CC). Pode haver mais de um CC, e o CC primário pode não ser o que o paciente relata inicialmente. Como médico, você precisa fazer o máximo de perguntas possível para identificar o CC apropriado.

Uma história da doença atual (HPI) também pertence a esta seção. Isso inclui perguntas como:

• Quando os sintomas começaram?
• Quando você notou o CC pela primeira vez?
• Onde está localizado o CC?
• O que torna o CC melhor?
• O que torna o CC pior?

Dica profissional #1: É uma boa ideia incluir citações diretas do paciente nesta seção.

Dica profissional #2: Escrever a seção subjetiva precisa ser conciso. Isso pode significar compactar as informações que o paciente lhe deu para transmiti-las de forma sucinta.

Objetivo

A seção objetiva inclui os dados que você obteve durante a sessão. Isso pode incluir:

• Sinais vitais
• Resultados laboratoriais
• Resultados de raios-X
• Exame físico

Com base nas informações subjetivas que o paciente lhe deu e na natureza do CC, você responderá adequadamente e obterá dados objetivos que indiquem os sinais do CC.

Além de coletar resultados de testes/laboratórios e sinais vitais, a seção objetiva incluirá suas observações sobre como o paciente se apresenta. Isso tem seu comportamento, efeito, engajamento, habilidades de conversação e orientação.

Dica profissional #3: A confusão entre sintomas e sinais é comum. Os sintomas do paciente devem ser incluídos na seção subjetiva. Em contraste, os sinais se referem a medidas quantificáveis ou observações objetivas que você coletou indicando a presença do CC.

Avaliação

Pode ajudar pensar na seção de avaliação de uma nota do SOAP como a síntese entre as informações subjetivas e objetivas que você coletou. Usar seu conhecimento dos sintomas do paciente e dos sinais que você identificou levará a um diagnóstico ou a um plano de tratamento informado.

Se houver vários CCs diferentes, talvez você queira listá-los como “problemas”, bem como as avaliações respondentes. Os médicos costumam usar a seção de avaliação para comparar o progresso de seus pacientes entre as sessões, portanto, você deseja garantir que essas informações sejam as mais abrangentes possíveis e, ao mesmo tempo, sejam concisas.

Dica profissional #4: Embora o plano de avaliação sintetize as informações que você já coletou, você nunca deve se repetir. Não copie apenas o que você escreveu nas seções subjetiva e objetiva.

Planejar

A seção final de uma nota do SOAP aborda detalhadamente o plano de tratamento do paciente com base na seção de avaliação. Você deseja incluir metas imediatas, a data da próxima sessão (quando aplicável) e o que o paciente deseja alcançar entre as consultas.

Em sessões futuras, você pode usar o plano para avaliar o progresso do paciente e determinar se o plano de tratamento precisa ser alterado.

A seção do plano também pode incluir:

• Encaminhamentos para especialistas
• Educação do paciente
• Medicamentos
• Se forem necessários mais testes
• Progressão ou regressão feita pelo cliente

Como escrever uma nota SOAP

Embora cada profissional tenha seus métodos preferidos para escrever notas de SOAP, existem maneiras úteis de garantir que você cubra todas as informações corretas. Já abordamos o tipo de informação que deve ser abordada em cada seção de uma nota do SOAP, mas aqui estão algumas maneiras adicionais de garantir que isso seja bem feito.

Subjetivo

A seção subjetiva aborda como o paciente se sente e o que ele relata sobre seus sintomas. O tópico, sintoma ou problema principal que o paciente descreve é conhecido como Queixa Principal (CC). Pode haver mais de um CC, e o CC primário pode não ser o que o paciente relata inicialmente. Como médico, você precisa fazer o máximo de perguntas possível para identificar o CC apropriado.

A História da Doença Presente (HPI) também pertence a esta seção. Isso inclui perguntas como:

• Quando os sintomas começaram?
• Quando você notou o CC pela primeira vez?
• Onde está localizado o CC?
• O que torna o CC melhor?
• O que torna o CC pior?

Dica profissional #1: É uma boa ideia incluir citações diretas do paciente nesta seção.

Dica profissional #2: Escrever a seção subjetiva precisa ser conciso. Isso pode significar compactar as informações que o paciente lhe deu para transmiti-las de forma sucinta.

Objetivo

A seção objetiva inclui os dados que você obteve durante a sessão. Isso pode incluir:

• Sinais vitais
• Resultados laboratoriais
• Resultados de raios-X
• Exame físico

Com base nas informações subjetivas que o paciente lhe deu e na natureza do CC, você responderá adequadamente e obterá dados objetivos que indiquem os sinais do CC.

Além de coletar resultados de testes/laboratórios e sinais vitais, a seção objetiva incluirá suas observações sobre como o paciente se apresenta. Isso tem seu comportamento, efeito, engajamento, habilidades de conversação e orientação.

Dica profissional #3: A confusão entre sintomas e sinais é comum. Os sintomas do paciente devem ser incluídos na seção subjetiva. Em contraste, os sinais se referem a medidas quantificáveis ou observações objetivas que você coletou indicando a presença do CC.

Avaliação

Pode ajudar pensar na seção de avaliação de uma nota do SOAP como a síntese entre as informações subjetivas e objetivas que você coletou. Usar seu conhecimento dos sintomas do paciente e dos sinais que você identificou levará a um diagnóstico ou a um plano de tratamento informado.

Se houver vários CCs diferentes, talvez você queira listá-los como “Problemas”, bem como as avaliações respondentes. Os médicos costumam usar a seção de avaliação para comparar o progresso de seus pacientes entre as sessões, portanto, você deseja garantir que essas informações sejam as mais abrangentes possíveis e, ao mesmo tempo, sejam concisas.

Dica profissional #4: Embora o plano de avaliação sintetize as informações que você já coletou, você nunca deve se repetir. Não copie apenas o que você escreveu nas seções subjetiva e objetiva.

Planejar

A seção final de uma nota do SOAP aborda detalhadamente o plano de tratamento do paciente com base na seção de avaliação. Você deseja incluir metas imediatas, a data da próxima sessão (quando aplicável) e o que o paciente deseja alcançar entre as consultas.

Em sessões futuras, você pode usar o plano para identificar o progresso do paciente e avaliar se o plano de tratamento precisa ser alterado.

A seção do plano também pode incluir:

• Encaminhamentos para especialistas
• Educação do paciente
• Medicamentos
• Se forem necessários mais testes
• Progressão ou regressão feita pelo cliente

Exemplos e modelos de notas SOAP

Embora as seções acima ajudem a descrever os requisitos de cada seção de notas do SOAP, ter um exemplo à sua frente pode ser benéfico. É por isso que reunimos alguns exemplos e modelos de notas SOAP, que acreditamos que ajudarão você a escrever notas SOAP mais detalhadas e concisas.

Exemplo de nota SOAP para enfermeiros ou profissionais de enfermagem

Subjetivo

John relata que se sente cansado e tem dificuldade em sair da cama pela manhã. Ele também se esforça para começar a trabalhar e constantemente encontra sua mente vagando por pensamentos negativos. John afirmou que seu sono havia sido interrompido e ele não acordou se sentindo descansado. Ele relata que não sente que o medicamento esteja fazendo diferença e acha que está piorando.

Objetivo

John não pôde entrar no consultório e foi visto em casa. A higiene pessoal de John não parece estar intacta; ele estava com a barba por fazer e vestia calças esportivas e um suéter com capuz, o que é incomum, pois ele normalmente cuida muito bem de sua aparência. John parece estar cansado. Ele tem uma pele pálida e grandes olheiras.

A adesão de John ao novo medicamento é boa e parece que ele manteve a ingestão de alimentos. O peso é estável e inalterado.

Avaliação

Os sintomas do cliente são consistentes com um episódio depressivo maior. Isso é evidenciado por seu baixo humor, velocidade de fala lenta e volume reduzido, linguagem corporal deprimida e expressão facial. No entanto, é importante observar que essa avaliação é baseada nas informações apresentadas e um diagnóstico completo só pode ser confirmado por um profissional de saúde mental qualificado.

Uma exploração mais aprofundada é necessária para compreender a duração e a gravidade desses sintomas, bem como quaisquer fatores contribuintes potenciais, como estressores da vida, histórico médico relevante ou histórico pessoal e familiar. Além disso, embora a ideação suicida seja atualmente negada, é crucial monitorar quaisquer mudanças e garantir que as medidas de segurança apropriadas estejam em vigor.

Planejar

Diagnóstico: Transtorno depressivo maior, recorrente, grave (F33.1 ICD-10) - Ativo

Problema: Humor deprimido

Fundamentação: O humor deprimido de John, evidenciado por sintomas contínuos consistentes com o Transtorno Depressivo Maior, afeta significativamente sua vida diária e requer intervenção contínua.

Objetivo de longo prazo: John desenvolverá habilidades para reconhecer e controlar sua depressão de forma eficaz.

Metas e intervenções de curto prazo:

1. Mantenha o engajamento com o tratamento: Continue participando de sessões semanais de terapia individual para lidar com padrões de pensamento negativos, criar mecanismos de enfrentamento e monitorar o progresso.
2. Otimize a medicação: Colabore com o médico prescritor para continuar a titulação da fluoxetina SSRI conforme necessário, garantindo o controle ideal dos sintomas.
3. Participe de atividades físicas diárias: Incentive a participação em atividades físicas estruturadas, como caminhar com Jingo uma vez ao dia, para melhorar o humor e os níveis de energia.
4. Implemente um plano de segurança: Desenvolva um plano de segurança colaborativo com John descrevendo etapas e recursos claros que ele possa acessar em momentos de ideação suicida, garantindo sua segurança e bem-estar.

Exemplo de nota SOAP para psicoterapeutas

Subjetivo

Stacey relata que está “se sentindo bem” e aproveitando seu tempo fora. Stacey relata que está em conformidade com a medicação e usa seu aplicativo de meditação sempre que sente ansiedade.

Objetivo

Stacey não pôde comparecer à sessão porque está de férias em família esta semana. Ela conseguiu entrar em contato comigo por telefone e estava disposta e capaz de fazer a ligação no horário definido. Stacey parecia calma e positiva ao telefone.

Avaliação

Stacey se apresentou esta tarde com um clima descontraído. Sua fala estava normal em ritmo, tom e volume. Stacey conseguiu articular seus pensamentos e sentimentos de forma coerente.

Stacey não apresentou nenhum sinal de alucinações ou delírios. O discernimento e o julgamento são bons. Nenhum sinal de uso de substâncias estava presente.

Planejar

Planeje se reunir novamente pessoalmente às 14h da próxima terça-feira, 25 de maio. Stacey continuará tomando seu medicamento atual e entregará à família cópias de seu plano de segurança, caso ela precise.

Clique aqui para acessar nosso Modelo de notas SOAP para terapia.

Exemplo de nota SOAP para pediatras

Subjetivo

A Sra. Jones afirma que Julia está “bem”. A Sra. Jones disse que sua filha parece estar interagindo com outras crianças de sua classe. A Sra. Jones disse que Julia ainda está com dificuldades para dormir e que “talvez ela precise retomar o magnésio”. Apesar disso, a Sra. Jones afirma que “não está muito preocupada com a sintomatologia depressiva de Julia.

Objetivo

A Sra. Jones acha que a condição de Julia melhorou.

Avaliação

Julia precisará de tratamento contínuo.

Planejar

Planeje se reunir com Julia e a Sra. Jones na próxima semana para analisar o progresso do tratamento e ajustar o plano conforme necessário. Continue as sessões regulares de terapia para apoiar a saúde mental de Julia e resolver quaisquer preocupações emergentes.

Exemplo de nota SOAP para assistentes sociais

Subjetivo

Martin relata ter experimentado uma piora de seus sintomas depressivos, descrevendo-os como “mais frequentes e mais intensos” em comparação com experiências anteriores. Ele sente que o estado depressivo está constantemente presente, sem melhora na anedonia e uma diminuição significativa nos níveis de energia em comparação com o mês anterior. Ele descreve se sentir constantemente fatigado, tanto mental quanto fisicamente, e relata dificuldade de concentração e aumento da irritabilidade.

É importante ressaltar que Martin também compartilhou experiências diárias de suicídio, embora negue ter um plano ou intenção específica de agir de acordo com eles.

Objetivo

Martin nega qualquer alucinação, delírio ou outra sintomatologia relacionada à psicótica. Sua adesão à medicação é boa. Ele parece ter adquirido melhor controle sobre seu comportamento impulsivo, pois eles estão sendo observados com menos frequência. Martin parece ter perdido peso e relata uma diminuição do interesse pela comida e uma diminuição na ingestão.

Avaliação

Martin apresenta sintomas significativos consistentes com o transtorno depressivo maior, incluindo piora do humor, anedonia, fadiga, dificuldade de concentração e pensamentos diários de suicídio. Seu funcionamento verbal e cognitivo parece intacto, sem sinais de psicose. Ele demonstra alguma visão sobre sua depressão e nega qualquer plano ou intenção atual de agir de acordo com seus pensamentos suicidas.

No entanto, sua apresentação não verbal mostra um quadro preocupante, com apatia, distração, movimentos físicos lentos e linguagem corporal deprimida refletindo a gravidade de seu episódio depressivo. É crucial monitorar sua segurança de perto e abordar a ideação suicida com intervenções apropriadas, apesar da falta de um plano imediato.

Portanto, é altamente recomendável continuar as sessões de terapia com foco no desenvolvimento de mecanismos de enfrentamento, no gerenciamento da ideação suicida e na exploração de possíveis fatores contribuintes.

Planejar

Diagnóstico: Transtorno Depressivo Maior (MDD) - Ativo

Fundamentação: Os sintomas contínuos de depressão de Martin, incluindo ideação suicida diária e comprometimento funcional significativo, exigem intervenção e apoio contínuos.

Metas e intervenções de curto prazo:

1. Aumente a frequência do tratamento: Agende uma sessão de terapia de acompanhamento em dois dias, na sexta-feira, 20 de maio, para fornecer suporte imediato e monitorar a segurança.
2. Reforce o plano de segurança: Revise e reforce a existência de Martin plano de segurança, garantindo que ele compreenda e tenha recursos acessíveis para lidar com pensamentos suicidas.
3. Incentive a comunicação com a família: Discuta a importância de informar um membro da família de confiança sobre seu estado de espírito atual e buscar seu apoio, respeitando a autonomia de Martin em relação à divulgação.

Considerações adicionais:

• Potencial para gerenciamento de medicamentos: Explore os benefícios e riscos potenciais do gerenciamento de medicamentos, como antidepressivos, em consulta com um médico, considerando a gravidade e a duração dos sintomas.
• Colaboração com sistemas de suporte: Considere envolver outros profissionais de saúde, como o médico de atenção primária de Martin, em uma abordagem de cuidado coordenado, se necessário.

Exemplo de nota SOAP para psiquiatras

Subjetivo

A Sra. M. descreve seu estado atual como “indo bem”, com uma ligeira melhora em seus sintomas depressivos. Embora ainda sinta uma tristeza persistente, ela reconhece um pequeno progresso. Seus padrões de sono permanecem interrompidos, embora ela relate uma melhora na qualidade do sono e tenha “4 horas de sono por noite”.

Durante a sessão, a Sra. M. expressou desconforto com minhas anotações, causando ansiedade. Além disso, ela mencionou falta de ar ocasional e ansiedade geral relacionada aos profissionais de saúde. Curiosamente, ela expressou preocupação com a localização de seus registros médicos.

Objetivo

A Sra. M. está alerta. Seu humor está instável, mas melhorou um pouco, e ela está melhorando sua capacidade de regular suas emoções.

Avaliação

A Sra. M. tem um transtorno depressivo maior.

Planejar

A Sra. M. continuará tomando 20 miligramas de sertralina por dia. Se os sintomas não melhorarem em duas semanas, o médico considerará aumentar a dose para 40 mg. A Sra. M. continuará com o aconselhamento ambulatorial, a educação do paciente e as apostilas. Uma avaliação e um plano abrangentes devem ser concluídos pelo gerente de caso da Sra. M.

A nota do SOAP pode incluir dados como os sinais vitais da Sra. M, o prontuário do paciente, o HPI e o trabalho de laboratório na seção Objetivo para monitorar os efeitos de sua medicação.

Exemplo de nota SOAP para terapeutas

Subjetivo

“Estou cansado de ser negligenciado por causa das promoções. Não sei como fazer com que eles vejam o que eu posso fazer.” A principal reclamação de Frasier é se sentir “incompreendida” por seus colegas.

Objetivo

Frasier está sentada, sua postura é rígida e seu contato visual é mínimo. Ela parece ter recebido um diagnóstico diferencial.

Avaliação

Frasier está buscando maneiras práticas de comunicar suas necessidades ao chefe, pedindo mais responsabilidade e como ela poderia acompanhar suas contribuições.

Planejar

Marque uma consulta de acompanhamento. Elabore algumas estratégias para superar as dificuldades de comunicação e a falta de percepção. Solicite um exame físico de um clínico geral ou de outros profissionais de saúde apropriados.

Exemplo de nota SOAP para conselheiros

Subjetivo

David afirma que continua sentindo desejos por heroína. Ele quer desesperadamente abandonar seu programa de metadona e voltar ao que estava fazendo. David é motivado a ficar sóbrio por sua filha e afirma que está “sóbrio, mas ainda está passando por terríveis abstinências”. Ele afirmou que “sonha com heroína o tempo todo e acorda constantemente à noite encharcado de suor”.

Objetivo

David chegou prontamente para sua consulta, preenchendo a folha de informações do paciente na sala de espera e exibindo um comportamento agradável durante a sessão. Ele não mostrou sinais de intoxicação.

Embora David ainda exiba maior excitação e alguma distração, sua capacidade de se concentrar melhorou. Isso ficou evidente durante seu engajamento contínuo em uma discussão de quinze minutos sobre seu parceiro e sua capacidade de autorreflexão. Além disso, David demonstrou uma melhora acentuada na higiene pessoal e no autocuidado. Seu exame físico recente também revelou um ganho de peso de 3 libras.

Avaliação

David demonstra um progresso encorajador em sua jornada de tratamento. Ele utiliza ativamente mecanismos de enfrentamento, desde técnicas de controle até exercícios, resultando em uma diminuição de seus desejos, caindo de “constante” para “algumas vezes por hora”. Isso significa seu engajamento ativo e sua resposta positiva ao tratamento.

No entanto, é crucial reconhecer que David ainda sente desejos regulares, indicativos de sua luta contínua. Juntamente com sua história de cinco anos de uso de heroína, isso ressalta a necessidade de mais apoio. David se beneficiaria com a aquisição e implementação de habilidades adicionais de enfrentamento para consolidar seus ganhos e progredir em direção à recuperação sustentável.

Portanto, considerando seu progresso atual e os fatores subjacentes relacionados ao uso de substâncias, David provavelmente se beneficiaria da adição da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) ao seu tratamento atual com metadona. A integração da TCC pode equipá-lo com ferramentas valiosas para gerenciar gatilhos, desafiar pensamentos negativos e desenvolver mecanismos de enfrentamento saudáveis, aumentando, em última análise, seu potencial de recuperação a longo prazo.

Planejar

David recebeu uma quantidade significativa de psicoeducação em suas sessões de terapia. O terapeuta começará a usar técnicas de terapia comportamental dialética para lidar com a desregulação emocional de David. David também concordou em continuar realizando sessões de terapia familiar com sua esposa. A equipe continuará monitorando David regularmente no interesse do atendimento ao paciente e de seu histórico médico anterior.

Exemplo de nota SOAP para terapeutas ocupacionais

Subjetivo

Ruby afirmou que se sente “energizada” e “feliz”. Ela afirma que sair da cama pela manhã é muito mais fácil e se sente “motivada a encontrar trabalho”. Ela também afirmou que “comer e dormir melhoraram”, mas está preocupada por estar “comendo demais”.

Objetivo

Ruby compareceu à sessão e estava vestida com um agasalho rosa combinando. Sua higiene pessoal era boa e ela tomou muito cuidado ao aplicar a maquiagem e pintar as unhas. Ruby parecia fresca e animada. Sua conformidade com a medicação é boa e ela conseguiu preencher o formulário de candidatura a emprego.

Avaliação

Ruby apresentou esta manhã uma melhora acentuada no afeto e no humor. Sua fala era normal em ritmo e tom e parecia fluir facilmente. Seus pensamentos foram coerentes e sua conversa foi apropriada. A aparência e a postura de Ruby eram diferentes das da nossa última sessão. A medicação de Ruby parece estar ajudando significativamente sua saúde mental.

Planejar

Metas e intervenções de curto prazo:

1. Consulta de acompanhamento: Agende uma sessão de acompanhamento com Ruby em uma semana para monitorar seu progresso e resolver quaisquer preocupações emergentes.
2. Comunicação aberta: Incentive Ruby a manter uma comunicação aberta comigo e entre em contato comigo para qualquer ajuda ou dúvida sobre seu processo de busca de emprego. Isso promove uma abordagem colaborativa e garante suporte oportuno.
3. Adesão à medicação: Colabore com Ruby para garantir a adesão contínua ao regime de medicação prescrito, enfatizando sua importância no controle de sua condição.
4. Revisão da equipe multidisciplinar (MDT): Compartilhe as informações desta última sessão com o Dr. Smith para análise na reunião do MDT. Isso facilita a análise colaborativa, a discussão de possíveis diagnósticos e a formulação de um plano de tratamento abrangente.

Considerações adicionais:

• Explorando o potencial de apoio vocacional: Dependendo das necessidades de Ruby e das recomendações do MDT, explorar serviços adicionais de suporte vocacional pode ser benéfico. Isso pode incluir aconselhamento profissional, workshops de preparação para entrevistas ou recursos especializados de busca de emprego adaptados à sua situação específica.
• Abordando os fatores subjacentes: Uma avaliação mais aprofundada é essencial para identificar quaisquer fatores subjacentes que contribuam para a apresentação de Ruby, como ansiedade ou depressão, que possam exigir intervenções adicionais adaptadas para resolvê-los.

Clique aqui para ver nosso Modelo de notas SOAP para terapia ocupacional.

Exemplo de nota SOAP para dentistas

Subjetivo

Reclamação principal: Uma mulher de 56 anos apresenta a queixa principal de “dor na mandíbula superior direita na última semana”.

História da doença atual: A cliente relata sentir dor na mandíbula superior direita por aproximadamente uma semana. Ela descreve a dor como [insira a descrição da dor pelo paciente, por exemplo, aguda, opaca, latejante, dolorida]. Ela afirma que a dor é [inserir a descrição do paciente sobre as características da dor, por exemplo, constante, intermitente, pior com atividades específicas]. Ela nega qualquer histórico de febre, calafrios, inchaço facial, dificuldade em engolir ou dor de ouvido.

Histórico médico anterior: O paciente nega qualquer histórico médico anterior significativo.

Medicamentos: O paciente nega tomar qualquer medicamento atual.

Alergias: O paciente relata uma alergia ao paracetamol.

História social: O paciente relata um histórico de [inserir detalhes do uso do tabaco, por exemplo, fumar cigarros por 30 anos, um maço por dia] e [inserir detalhes do consumo de álcool, por exemplo, consumo social ocasional].

Objetivo

Sinais vitais:

• Pressão arterial: 133/91 mmHg
• Frequência cardíaca: 87 batimentos por minuto
• Temperatura: 98,7 °F (37,1 °C)

Exame clínico:

Extraoral:

• Não foram observados sinais de inchaço, assimetria, dor, vermelhidão (eritema), dormência (parestesia) ou sensibilidade à palpação (TMI) nas áreas externas da face e da mandíbula.

Intraoral:

• O dente #17 (FDI #27) está supra-erupcionado e entra em contato (ocluindo) os tecidos pericoronais (tecido gengival ao redor da coroa) do dente #16.
• O dente #16 está parcialmente expelido e exibe:
  • Tecido gengival vermelho e inflamado (gengiva eritematosa)
  • Presença de descarga (exsudato)
  • Dor à palpação

Radiologia:

• Pendente - Radiografias (incluindo vistas periapicais (PA) e panorâmicas (Pano), ou possivelmente uma tomografia computadorizada) são recomendadas para avaliar melhor a anatomia subjacente e identificar qualquer envolvimento ósseo potencial.

Avaliação

• Pericoronite: O paciente apresenta sinais clínicos consistentes com pericoronarite que afeta o dente #16. Isso inclui a presença de:
  • Erupção parcial do dente
  • Tecido gengival inflamado (eritema)
  • Descarga (exsudato) ao redor do dente
  • Dor à palpação
  • Supra-erupção do dente oposto (#17) e seu contato com o tecido afetado
• Fatores contribuintes: Embora uma causa definitiva não possa ser estabelecida sem uma investigação mais aprofundada, o histórico de tabagismo do paciente (um maço por semana) pode potencialmente contribuir para o desenvolvimento da pericoronite, comprometendo a resposta imune e aumentando o risco de infecção.
• Considerações adicionais: Mais informações são necessárias para entender completamente os fatores subjacentes. As radiografias pendentes (PA e panorâmicas) fornecerão informações valiosas sobre a estrutura óssea e identificarão possíveis complicações, como impactação ou perda óssea.

Portanto, um diagnóstico definitivo e um plano de tratamento abrangente serão determinados após a conclusão dos estudos de raios-X e considerando o histórico médico completo do paciente e quaisquer informações adicionais coletadas.

Planejar

• Tratamento da dor: Analgésicos OTC (considere alergia) e compressas quentes (10-15 min, várias vezes/dia).
• Tratamento definitivo: Programe a extração de #17 após a revisão de raios-X.
• Antibióticos (pendentes): Considere um curso de 5 a 7 dias de amoxicilina com base na radiografia e na gravidade.
• Acompanhamento: Consulte o paciente em 3-5 dias (cura, problemas pós-operatórios, higiene bucal).
• Educação em higiene bucal: Instrua sobre escovação/uso adequado do fio dental e limpeza suave da área afetada.
• Cessação do tabagismo: Incentive a cessação para melhorar a cicatrização e reduzir o risco de infecção.

Clique aqui para ver nosso Modelo de notas SOAP para odontologia.

Exemplo de nota SOAP para fonoaudiólogos

Subjetivo

A mãe de Jenny declarou: “A professora de Jenny pode entendê-la melhor agora”. A mãe de Jenny está “entusiasmada com o progresso de Jenny” e pode “ver que a melhoria é útil para a confiança de Jenny”.

Objetivo

Jenny conseguiu produzir /I/ na posição final das palavras com 80% de precisão.

Avaliação

A pronúncia de Jenny melhorou 20% desde a última sessão com dicas visuais do posicionamento da língua. Jenny fez melhorias significativas nas 3 sessões anteriores.

Planejar

Jenny continua melhorando com /I/ na posição final e está atingindo a meta de /I/ na posição inicial. Nossa próxima sessão se concentrará na descarga.

Exemplo de nota SOAP para fisioterapeutas 

Subjetivo

No momento da avaliação inicial, Bobby se queixou de dor incômoda na parte superior das costas em um nível de 3-4 em uma escala de 10. Bobby afirmou que a “dor aumenta no final do dia para 6 ou 7”. Bobby confirmou que usa calor em casa e descobriu que uma “bolsa de calor ajuda muito”.

Objetivo

A amplitude de movimento da coluna cervical está dentro do limite funcional, com dor na parte superior do tórax com flexão e extensão. A força da coluna cervical é 4/5. A amplitude de movimento da extremidade superior lateral direita está dentro do limite funcional e a força é de 5/5. A palpação é positiva nos músculos paraespinhais no nível de C6 até T4, com o lado direito sendo menor que o esquerdo. A sensação está dentro dos limites normais.

Avaliação

Bobby está sofrendo de dores na parte superior das costas torácicas.

Planejar

Reunir-se semanalmente com Bobby para conhecer modalidades, incluindo compressas térmicas úmidas, ultrassom e exercícios terapêuticos. O objetivo será diminuir a dor para 0 e melhorar a funcionalidade.

Exemplo de nota SOAP para médicos

Subjetivo

Darleene, de 66 anos, comparece para uma consulta de acompanhamento sobre sua hipertensão. Ela relata que se sente bem e nega qualquer tontura, dor de cabeça ou fadiga.

Histórico médico: Darleene não tem histórico médico anterior significativo além da hipertensão. Seu regime de medicação atual consiste apenas em 25 mg de HCTZ por dia.

Estilo de vida: Nos últimos três meses, Darleene perdeu 53 libras com sucesso implementando uma dieta com baixo teor de gordura e incorporando caminhadas diárias de 10 minutos. Notavelmente, ela também reconhece consumir duas taças de vinho todas as noites. Darleene nega o uso de medicamentos vendidos sem receita médica, como remédios para resfriado ou suplementos de ervas.

Objetivo

Sinais vitais:

• PRESSÃO ARTERIAL: 153/80 mmHg
• Pulso: 76 batimentos por minuto
• Peso: 155 libras
• Altura: 55 polegadas
• IMC: ~30
• Aparência geral: Bem nutrido, sem sofrimento agudo.
• EVENTO: Normocefálico, atraumático, atraumático, atraumático (cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta - tudo normal).
• Pescoço: Flexível, sem distensão venosa jugular (JVD).
• Pulmões: Limpe para a auscultação bilateralmente.
• Coração: Ritmo e ritmo regulares, sem sopros.
• Abdômen: Macio, não macio, sem organomegalia.
• Extremidades: Sem edema.

Avaliação

Darleene está aqui para acompanhar sua hipertensão. Não é bem controlado, pois a pressão arterial excede a meta de 135/85. Um possível gatilho para seu mau controle da hipertensão pode ser o uso de álcool ou a presença de obesidade.

Planejar

1. modificações no estilo de vida

• Continue com uma dieta com baixo teor de gordura e faça exercícios: Incentive Darleene a manter sua dieta saudável atual.
• Aumentar a atividade física: Para apoiar ainda mais a perda de peso e a saúde geral, recomendo aumentar gradualmente a duração da caminhada para 20 a 30 minutos diários.
• Consumo moderado de álcool: Discuta o potencial impacto negativo do consumo excessivo de álcool no controle da pressão arterial. Darleene concorda em limitar a ingestão de vinho às noites de fim de semana apenas como um teste para avaliar seu efeito em sua pressão arterial.

2. Monitoramento e acompanhamento

• Monitoramento domiciliar da pressão arterial (PA): Instrua Darleene a monitorar sua pressão arterial regularmente em casa e manter um diário para documentar as leituras.
• Verificação do nível de potássio: Agende um exame de sangue para avaliar seu nível de potássio devido ao potencial desequilíbrio eletrolítico associado ao uso de diuréticos.
• Consulta de acompanhamento: Agende uma visita clínica de acompanhamento em um mês. Nesta visita, Darleene deve levar seu diário de pressão arterial para revisão. Com base em seu progresso, leituras de pressão arterial e avaliação geral, a adição de um medicamento inibidor da ECA pode ser considerada se a PA permanecer descontrolada.

Exemplo de nota SOAP para massoterapeutas

Subjetivo

Fred afirmou que já se passou cerca de um mês desde seu último tratamento. Fred afirmou que “está passando muito mais tempo no computador” e atribui a isso o aumento da tensão na parte superior das costas e pescoço. Atualmente, Fred experimenta uma dor surda de 4/10 na área do trapézio esquerdo. Ele “gostaria de uma massagem de relaxamento focada no meu pescoço e ombros”.

Objetivo

Sensibilidade no ângulo superior esquerdo da escápula. BUE bruta e força cervical. Uma massagem corporal completa foi fornecida. TRPs nas armadilhas superiores direitas e na escápula. Forneceu ao cliente educação sobre postura quando estava no computador. Emitiu folhetos e instruiu sobre exercícios. Todo o tratamento foi mantido dentro do Pt.

Avaliação

Fred relatou 1/10 de dor após o tratamento. Boa compreensão, demonstração de retorno de alongamentos e exercícios — sem reações adversas ao tratamento.

Planejar

Para continuar, o DT e o TRP, trabalhe na parte superior das costas e pescoço, conforme necessário. Reavalie a postura e sente-se na próxima visita.

Clique aqui para ver nosso Modelo de notas SOAP para massagem terapêutica.

Benefícios das notas SOAP

As notas do SOAP beneficiam imensamente os profissionais de saúde no setor de negócios de saúde. Muitas plataformas de saúde on-line, como a Carepatron, oferecem um local de trabalho integrado para armazenar a documentação das notas do SOAP. Além disso, muitas plataformas como a Carepatron também oferecem modelos SOAP a partir dos quais trabalhar para facilitar esse processo. Isso é altamente benéfico, considerando que as notas do SOAP são:

• Fácil de entender: Devido à formatação SOAP, eles são fáceis de ler para todos os profissionais de saúde e são usados principalmente em estabelecimentos de saúde.
• Fácil de interpretar: Devido à sua abordagem profissional, as notas do SOAP descrevem claramente o processo, desde a observação até o plano de tratamento.
• Forneça perspectivas subjetivas e objetivas: Permita que o cliente expresse sua experiência, além de usar o método científico para confirmar o que é visto.
• Permite a conformidade: Como método de documentação, as notas do SOAP permitem que os profissionais médicos sejam responsabilizados por suas práticas de saúde, o que evita e reduz a interpretação errônea e a interpretação errônea das informações.

Modelos de notas SOAP para download

Agora que você conhece os benefícios de usar um modelo de nota SOAP, aqui estão algumas opções para download para você escolher em termos de redação de notas SOAP:

• Modelo de notas de progresso do SOAP: Este modelo de notas de progresso do SOAP separa a página em quatro seções relevantes para que você possa organizar suas informações adequadamente.
• Modelo de notas SOAP para fisioterapia: Perfeito para fisioterapeutas e massoterapeutas, este modelo de nota SOAP inclui um diagrama corporal para que os profissionais possam ser o mais específicos possível com suas informações.

Por que se tornar digital com o SOAP Notes?

O cenário da saúde está mudando e a tecnologia oferece aos médicos opções interessantes. O software projetado especificamente para notas médicas do SOAP simplifica a documentação, melhora a eficiência e oferece vários benefícios importantes:

• Modelos fáceis: Acesse e personalize modelos SOAP pré-criados para economizar tempo e garantir uma formatação consistente.
• Armazenamento seguro: Livre-se dos armários transbordantes! O software de notas SOAP oferece soluções de armazenamento seguras e baseadas em nuvem, mantendo os registros dos pacientes facilmente acessíveis.
• Conformidade simplificada: Navegue pelas regulamentações da HIPAA com confiança. O software certo lida com protocolos de segurança e privacidade de dados para você.
• Economia de tempo: Concentre-se no que é mais importante: seus pacientes. Simplifique a documentação e libere um tempo valioso para o atendimento ao paciente.

Ao adotar o software de notas SOAP, você pode modernizar sua prática, aumentar a eficiência e, por fim, priorizar o atendimento ao paciente.

As 5 principais soluções de software para escrever notas SOAP

Muitas opções diferentes de software estão disponíveis para profissionais de saúde e, às vezes, pode ser difícil saber onde procurar. Fizemos algumas pesquisas e identificamos o que consideramos ser as 5 principais soluções de software para escrever notas em SOAP.

1. Patrono cuidador

Patrono cuidador é nosso número um quando se trata de software de saúde. Integrado com extensos modelos de notas de progresso, recursos de documentação clínica e recursos de armazenamento, o Carepatron é o seu balcão único.

A plataforma oferece mais software de gerenciamento de práticas ferramentas, incluindo:

• Agendamento de consultas
• Lembretes de compromissos
• Faturamento médico
• Aplicativo móvel
• Portal do cliente
• Software de ditado

E o mais importante, tudo está em conformidade com a HIPAA!

A Carepatron tem um plano gratuito que é perfeito para empresas menores ou empresas iniciantes. Se você quiser recursos adicionais, o plano profissional custa $12/mês e o plano organizacional custa $19/mês.

2. Notas de terapia

Notas de terapia é uma plataforma que oferece modelos de documentação para profissionais de saúde, incluindo SOAP. O sistema se integra a uma biblioteca de documentação, permitindo que os médicos armazenem todas as suas notas de progresso com segurança. Devido às suas ferramentas práticas de notas de progresso, o TherapyNotes facilita a comunicação e a coordenação eficazes do atendimento entre os prestadores de serviços do cliente.

Preços:

• Plano individual: $49/mês
• Plano de grupo: $59/mês para o primeiro médico e $30 por mês por médico adicional

3. O Ranest

Os de Ranest O software oferece aos médicos modelos ilimitados de notas de terapia individual e em grupo. Essas notas são personalizáveis e integradas a ferramentas úteis, como barras suspensas e códigos DSM 5.

Preços:

• Até 30 clientes: $42/mês
• Até 40 clientes: $54/mês
• Até 50 clientes: $65/mês
• Até 80 clientes: $98/mês

4. Tebra

Tebra é um software de gerenciamento de práticas amplamente difundido integrado aos modelos de notas SOAP. Ele permite que os médicos simplifiquem a documentação com recursos valiosos, incluindo opções de salvamento automático e suspensas. Se você estiver interessado em preços, entre em contato diretamente com a Tebra.

5. Prática simples

Prática simples é nossa recomendação final para software de documentação. Ele oferece uma seleção abrangente de modelos de notas totalmente personalizáveis. Integrada aos Wiley Treatment Planners, a plataforma permite que você escolha entre uma ampla variedade de metas, objetivos e intervenções de tratamento pré-escritos.

Preços:

• Plano inicial: $29/mês
• Plano essencial: $69/mês
• Plano Plus: $99/mês