2024년의 15가지 SOAP 노트 예제

소개

SOAP 메모는 정신 건강 전문가부터 의사 및 사회 복지사에 이르기까지 의료 종사자가 고객 정보를 이해하기 쉬운 방식으로 캡처하기 위해 널리 사용하고 수용하는 형식입니다.의사는 SOAP 노트 형식을 사용하여 주관적이고 객관적인 방식으로 환자로부터 귀중한 정보를 추출할 수 있습니다.의료 전문가는 수집한 정보를 사용하여 환자의 임상 진단에 따라 실행 가능하고 효과적인 치료 계획을 평가할 수 있습니다.

이미 알고 계실 수도 있지만 SOAP는 주관적, 객관적, 평가 및 계획을 나타내는 약자입니다.각 글자는 비누 노트의 다양한 구성 요소를 가리키며, 포함해야 할 정보와 그 정보를 어디에 넣어야 하는지를 설명하는 데 도움이 됩니다.

SOAP 노트는 진행 노트를 기록하는 간단한 방법이지만 예제나 템플릿이 있으면 여전히 도움이 됩니다.그래서 시간을 내어 SOAP 노트 예제를 몇 가지 정리해 보았습니다.주관적이고 객관적인 데이터부터 계획 부분까지 더 상세하고 간결한 메모를 작성하는 데 유용할 수 있습니다.

SOAP 노트 작성 방법

모든 실무자가 선호하는 SOAP 노트 작성 방법이 있겠지만, 올바른 정보를 모두 담을 수 있는 유용한 방법이 있습니다.SOAP 노트의 각 섹션에서 다루어야 할 정보 유형에 대해서는 이미 다루었지만, 이 내용이 제대로 작성되었는지 확인할 수 있는 몇 가지 추가 방법이 있습니다.

주관적

주관적 섹션에서는 환자가 느끼는 감정과 증상에 대해 보고하는 내용을 다룹니다.환자가 설명하는 주요 주제, 증상 또는 문제를 주요 불만 사항 (CC) 이라고 합니다.CC가 두 개 이상일 수 있으며, 1차 CC는 환자가 처음에 보고한 것과 다를 수 있습니다.담당 의사로서 적절한 CC를 찾을 수 있도록 가능한 한 많은 질문을 해야 합니다.

현재 질환 병력 (HPI) 도 이 섹션에 포함됩니다.여기에는 다음과 같은 질문이 포함됩니다.

• 증상은 언제부터 시작되었나요?
• CC를 처음 알게 된 것은 언제입니까?
• CC는 어디에 있습니까?
• CC가 더 좋은 이유는 무엇입니까?
• CC를 더 나쁘게 만드는 것은 무엇입니까?

프로 팁 #1: 이 섹션에는 환자의 직접적인 인용문을 포함하는 것이 좋습니다.

프로 팁 #2:주관적인 부분은 간결하게 작성해야 합니다.이는 환자가 제공한 정보를 간결하게 정리하여 정보를 간결하게 전달하는 것을 의미할 수 있습니다.

목표

목표 섹션에는 세션 중에 얻은 데이터가 포함됩니다.여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

• 바이탈 사인
• 실험실 결과
• 엑스레이 결과
• 신체 검사

환자가 제공한 주관적인 정보와 CC의 특성을 기반으로 적절하게 대응하고 CC의 징후를 나타내는 객관적인 데이터를 얻을 수 있습니다.

목표 섹션에는 검사/검사 결과 및 생체 신호를 수집하는 것 외에도 환자의 상태에 대한 관찰 내용이 포함됩니다.여기에는 환자의 행동, 효과, 참여, 대화 기술 및 오리엔테이션이 포함됩니다.

프로 팁 #3: 증상과 징후가 혼동되는 경우가 많습니다.주관적인 부분에는 환자의 증상이 포함되어야 합니다.이와 대조적으로, 징후는 CC의 존재를 나타내는 정량화 가능한 측정치 또는 수집한 객관적 관찰 결과를 나타냅니다.

평가

SOAP 노트의 평가 섹션을 수집한 주관적인 정보와 객관적인 정보를 종합한 것으로 생각하면 도움이 될 수 있습니다.환자의 증상과 파악한 징후에 대한 지식을 활용하면 진단 또는 정보에 입각한 치료 계획을 세울 수 있습니다.

CC가 여러 개 있는 경우 해당 CC를 응답 평가와 함께 '문제'로 나열하는 것이 좋습니다.의사는 평가 섹션을 사용하여 세션 간 환자의 진행 상황을 비교하는 경우가 많으므로 이 정보를 최대한 포괄적이면서도 간결하게 작성해야 합니다.

프로 팁 #4: 평가 계획은 이미 수집한 정보를 종합하지만 반복해서 반복해서는 안 됩니다.주관적이고 객관적인 부분에 작성한 내용을 그대로 베끼지 마세요.

계획

SOAP 노트의 마지막 섹션은 평가 섹션을 기반으로 환자의 치료 계획을 자세히 다룹니다.즉각적인 목표, 다음 세션 날짜 (해당하는 경우), 환자가 진료 전에 달성하고자 하는 목표 등을 포함해야 합니다.

향후 세션에서는 계획을 사용하여 환자의 진행 상황을 평가하고 치료 계획을 변경해야 하는지 여부를 결정할 수 있습니다.

계획 섹션에는 다음이 포함될 수도 있습니다.

• 전문가 추천
• 환자 교육
• 약물
• 추가 테스트가 필요한 경우
• 클라이언트가 수행한 진행 또는 회귀

SOAP 노트 작성 방법

모든 실무자가 선호하는 SOAP 노트 작성 방법이 있겠지만, 올바른 정보를 모두 담을 수 있는 유용한 방법이 있습니다.SOAP 노트의 각 섹션에서 다루어야 할 정보 유형에 대해서는 이미 다루었지만, 이 내용이 제대로 작성되었는지 확인할 수 있는 몇 가지 추가 방법이 있습니다.

주관적

주관적 섹션에서는 환자가 느끼는 감정과 증상에 대해 보고하는 내용을 다룹니다.환자가 설명하는 주요 주제, 증상 또는 문제를 주요 불만 사항 (CC) 이라고 합니다.CC가 두 개 이상일 수 있으며, 1차 CC는 환자가 처음에 보고한 것과 다를 수 있습니다.담당 의사로서 적절한 CC를 찾을 수 있도록 가능한 한 많은 질문을 해야 합니다.

현재 질환 병력 (HPI) 도 이 섹션에 속합니다.여기에는 다음과 같은 질문이 포함됩니다.

• 증상은 언제부터 시작되었나요?
• CC를 처음 알게 된 것은 언제입니까?
• CC는 어디에 있습니까?
• CC가 더 좋은 이유는 무엇입니까?
• CC를 더 나쁘게 만드는 것은 무엇입니까?

프로 팁 #1: 이 섹션에는 환자의 직접적인 인용문을 포함하는 것이 좋습니다.

프로 팁 #2:주관적인 부분은 간결하게 작성해야 합니다.이는 환자가 제공한 정보를 간결하게 정리하여 정보를 간결하게 전달하는 것을 의미할 수 있습니다.

목표

목표 섹션에는 세션 중에 얻은 데이터가 포함됩니다.여기에는 다음이 포함될 수 있습니다.

• 바이탈 사인
• 실험실 결과
• 엑스레이 결과
• 신체 검사

환자가 제공한 주관적인 정보와 CC의 특성을 기반으로 적절하게 대응하고 CC의 징후를 나타내는 객관적인 데이터를 얻을 수 있습니다.

목표 섹션에는 검사/검사 결과 및 생체 신호를 수집하는 것 외에도 환자의 상태에 대한 관찰 내용이 포함됩니다.여기에는 환자의 행동, 효과, 참여, 대화 기술 및 오리엔테이션이 포함됩니다.

프로 팁 #3: 증상과 징후가 혼동되는 경우가 많습니다.주관적인 부분에는 환자의 증상이 포함되어야 합니다.이와 대조적으로, 징후는 CC의 존재를 나타내는 정량화 가능한 측정치 또는 수집한 객관적 관찰 결과를 나타냅니다.

평가

SOAP 노트의 평가 섹션을 수집한 주관적인 정보와 객관적인 정보를 종합한 것으로 생각하면 도움이 될 수 있습니다.환자의 증상과 파악한 징후에 대한 지식을 활용하면 진단 또는 정보에 입각한 치료 계획을 세울 수 있습니다.

CC가 여러 개 있는 경우 해당 CC를 응답 평가와 함께 '문제'로 나열하는 것이 좋습니다.의사는 평가 섹션을 사용하여 세션 간 환자의 진행 상황을 비교하는 경우가 많으므로 이 정보를 최대한 포괄적이면서도 간결하게 작성해야 합니다.

프로 팁 #4: 평가 계획은 이미 수집한 정보를 종합하지만 반복해서 반복해서는 안 됩니다.주관적이고 객관적인 부분에 작성한 내용을 그대로 베끼지 마세요.

계획

SOAP 노트의 마지막 섹션은 평가 섹션을 기반으로 환자의 치료 계획을 자세히 다룹니다.즉각적인 목표, 다음 세션 날짜 (해당하는 경우), 환자가 진료 전에 달성하고자 하는 목표 등을 포함해야 합니다.

향후 세션에서는 이 계획을 사용하여 환자의 진행 상황을 파악하고 치료 계획에 변경이 필요한지 여부를 판단할 수 있습니다.

계획 섹션에는 다음이 포함될 수도 있습니다.

• 전문가 추천
• 환자 교육
• 약물
• 추가 테스트가 필요한 경우
• 클라이언트가 수행한 진행 또는 회귀

SOAP 노트 예제 및 템플릿

위 섹션은 각 SOAP 노트 섹션의 요구 사항을 설명하는 데 도움이 되지만, 예제를 미리 준비해 두면 도움이 될 수 있습니다.그래서 시간을 들여 몇 가지 예제와 SOAP 노트 템플릿을 정리해 보았습니다. 이 템플릿은 좀 더 자세하고 간결한 SOAP 노트를 작성하는 데 도움이 될 것이라고 생각합니다.

간호사 또는 간호사를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

존은 피곤하고 아침에 침대에서 일어나기가 힘든다고 보고합니다.또한 그는 일을 시작하느라 고군분투하고, 계속해서 부정적인 생각으로 머릿속을 헤매고 있는 것을 발견한다.존은 잠이 끊겼고, 쉬었다는 느낌으로 잠에서 깨지 않았다고 말했다.그는 약이 효과가 있는 것 같지 않고 점점 더 나빠지고 있다고 생각한다고 보고했다.

목표

John은 진료실에 올 수 없었고 집에서 목격되었습니다.존의 개인 위생은 온전한 것 같지 않다. 그는 면도를 하지 않았고 트랙 팬츠와 후드가 달린 점퍼를 입은 상태였는데, 보통 외모를 잘 관리하기 때문에 흔치 않은 일이었다.존은 피곤해 보인다.안색이 창백하고 눈 밑에 커다란 원이 그려져 있습니다.

John은 새 약을 잘 준수하고 있으며 음식 섭취량을 유지하고 있는 것으로 보입니다.체중은 안정적이며 변함이 없습니다.

평가

내담자의 증상은 주요 우울증 에피소드와 일치합니다.이는 그의 기분이 좋지 않고, 말하기 속도가 느리고, 음량이 감소하며, 우울한 신체 언어, 표정 등이 이를 증명합니다.하지만 이 평가는 제공된 정보를 기반으로 하며 자격을 갖춘 정신 건강 전문가만이 완전한 진단을 확인할 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.

이러한 증상의 지속 기간 및 심각도뿐만 아니라 생활 스트레스 요인, 관련 병력, 개인 및 가족력과 같은 잠재적 원인 요인을 이해하려면 추가 조사가 필요합니다.또한 현재로서는 자살 충동이 거부되고 있지만, 변화가 있는지 모니터링하고 적절한 안전 조치가 마련되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다.

계획

진단: 주요우울장애, 재발성, 중증 (F33.1 ICD-10) - 활동성

문제: 우울한 기분

이론적 근거: 주요 우울 장애와 일치하는 지속적인 증상으로 입증되는 존의 우울한 기분은 그의 일상 생활에 상당한 영향을 미치므로 지속적인 개입이 필요합니다.

장기 목표: John은 자신의 우울증을 효과적으로 인식하고 관리하는 기술을 개발할 것입니다.

단기 목표 및 개입:

1. 치료 참여 유지: 매주 개별 치료 세션에 계속 참석하여 부정적인 사고 패턴을 해결하고 대처 메커니즘을 구축하며 진행 상황을 모니터링하십시오.
2. 약물 최적화: 처방 의사와 협력하여 필요에 따라 SSRI 플루옥세틴을 계속 적정하여 최적의 증상 조절을 보장합니다.
3. 매일 신체 활동에 참여하십시오. 하루에 한 번 징고를 걷는 것과 같은 체계적인 신체 활동에 참여하도록 장려하여 기분과 에너지 수준을 개선하십시오.
4. 안전 계획 구현: John과 함께 자살 충동을 느끼는 순간에 활용할 수 있는 명확한 조치와 자료를 제시하여 안전과 웰빙을 보장하는 공동 안전 계획을 개발하세요.

심리 치료사를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

스테이시는 '기분이 좋다'며 외출하는 시간을 즐기고 있다고 보고합니다.스테이시는 약물 복용을 준수하고 있다고 말하며 불안감을 느낄 때마다 명상 앱을 사용합니다.

목표

스테이시는 이번 주 가족 휴가 중이어서 세션에 참석할 수 없었습니다.그녀는 전화로 저와 연락을 주고받을 수 있었고, 정해진 시간에 기꺼이 전화를 걸 수 있었습니다.스테이시는 전화 통화를 하면서 침착하고 긍정적인 모습을 보였다.

평가

스테이시는 오늘 오후에 편안한 분위기로 프레젠테이션을 했어요.그녀의 연설 속도, 어조, 음량 모두 정상이었습니다.스테이시는 자신의 생각과 감정을 일관되게 표현할 수 있었다.

스테이시는 환각이나 망상의 징후를 보이지 않았다.통찰력과 판단력이 좋습니다.약물 사용 흔적은 없었습니다.

계획

다음 주 5월 25일 화요일 오후 2시에 다시 직접 만나도록 계획하십시오.스테이시는 현재 복용 중인 약을 계속 복용할 예정이며, 필요할 경우 가족에게 안전 계획서 사본을 제공했습니다.

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소아과 의사를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

존스 부인은 줄리아가 “잘 지내고 있다”고 말합니다.존스 부인은 딸이 같은 반에 있는 다른 아이들과 어울리고 있는 것 같다고 했어요.존스 부인은 줄리아가 아직도 잠을 잘 수 없다며 “마그네슘을 다시 섭취해야 할 수도 있다”고 말했습니다.그럼에도 불구하고 존스 부인은 “줄리아의 우울증 증상에 대해서는 그다지 걱정하지 않는다”고 말합니다.

목표

존스 부인은 줄리아의 상태가 좋아졌다고 생각해요

평가

줄리아는 지속적인 치료가 필요합니다.

계획

다음 주에 줄리아와 존스 부인을 만나 치료 진행 상황을 검토하고 필요에 따라 계획을 조정할 계획을 세우십시오.정기적인 치료 세션을 계속하여 줄리아의 정신 건강을 지원하고 새롭게 떠오르는 문제를 해결하세요.

사회 복지사를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

Martin은 우울증 증상이 악화되었다고 보고하며, 이전 경험에 비해 우울증이 “더 빈번하고 더 심하다”고 설명합니다.그는 지난 달과 비교했을 때 무쾌감증이 개선되지 않고 에너지 수준도 현저히 감소하는 등 우울 상태가 지속적으로 나타나고 있다고 느낍니다.그는 정신적으로나 육체적으로나 계속 피로감을 느끼며 집중력이 떨어지고 짜증이 난다고 보고합니다.

중요한 것은 마틴이 매일 겪는 자살에 대한 생각도 공유했다는 것입니다. 하지만 자살에 대한 구체적인 계획이나 의도가 있는 것은 부인합니다.

목표

Martin은 환각, 망상 또는 기타 정신병 관련 증상을 부인합니다.약물 복용 순응도가 양호합니다.충동적인 행동을 관찰하는 횟수가 줄어들면서 그의 충동적인 행동을 더 잘 통제할 수 있게 된 것으로 보입니다.마틴은 체중이 줄어든 것으로 보이며 음식에 대한 관심이 줄어들고 섭취량도 줄었다고 보고합니다.

평가

Martin은 기분 악화, 무쾌감, 피로, 집중력 장애, 일상적인 자살 생각 등 주요 우울 장애와 일치하는 심각한 증상을 나타냅니다.그의 언어 및 인지 기능은 온전한 것으로 보이며 정신병의 흔적은 전혀 없습니다.그는 자신의 우울증에 대해 어느 정도 통찰력을 보이면서도 자살 충동에 따라 행동하려는 현재의 계획이나 의도를 부인합니다.

그러나 그의 비언어적 표현은 그의 우울한 에피소드의 심각성을 반영하는 무기력, 산만함, 느린 신체 움직임, 우울한 신체 언어를 통해 우려스러운 그림을 그립니다.즉각적인 계획이 없더라도 그의 안전을 면밀히 모니터링하고 적절한 개입을 통해 자살 충동을 해소하는 것이 중요합니다.

따라서 대처 메커니즘 개발, 자살 충동 관리, 잠재적 기여 요인 탐색에 중점을 둔 지속적인 치료 세션을 적극 권장합니다.

계획

진단: 주요 우울 장애 (MDD) - 활성

이론적 근거: 매일 자살 충동과 심각한 기능 장애를 포함한 Martin의 지속적인 우울증 증상이 나타나고 있기 때문에 지속적인 개입과 지원이 필요합니다.

단기 목표 및 개입:

1. 치료 빈도 증가: 즉각적인 지원을 제공하고 안전을 모니터링하기 위해 5월 20일 금요일에 이틀 후에 후속 치료 세션을 예약하십시오.
2. 안전 계획 강화: 마틴의 기존 제품 검토 및 강화 안전 계획자살 충동을 해결할 수 있는 자료를 이해하고 이용할 수 있도록 도와줍니다.
3. 가족과의 의사소통을 장려하세요: 신뢰할 수 있는 가족 구성원에게 자신의 현재 마음 상태를 알리고 정보 공개에 관한 Martin의 자율성을 존중하면서 도움을 구하는 것이 얼마나 중요한지 토론해 보십시오.

추가 고려 사항:

• 약물 관리 가능성: 의사와 상의하여 증상의 심각도와 지속 기간을 고려하여 항우울제와 같은 약물 관리의 잠재적 이점과 위험을 살펴보십시오.
• 지원 시스템과의 협업: 필요하다고 판단되면 Martin의 주치의와 같은 다른 의료 서비스 제공자를 공동 진료 접근법에 참여시키는 것을 고려해 보십시오.

정신과 의사를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

M. 씨는 자신의 현재 상태를 “괜찮아”라고 설명하며 우울증 증상이 약간 개선되었다고 합니다.그녀는 여전히 슬픔에 시달리고 있지만, 약간의 진전이 있었음을 인정합니다.그녀의 수면 패턴은 여전히 엉망이지만, 수면의 질이 좋아졌고 “하루에 4시간” 잠을 잔다고 합니다.

세션 중에 M. 씨는 필기를 하는 데 불편함을 나타내 불안감을 느꼈습니다.또한 그녀는 간혹 발생하는 호흡 곤란과 의료 서비스 제공자와 관련된 전반적인 불안감에 대해서도 언급했습니다.흥미롭게도 그녀는 자신의 의료 기록의 위치에 대해 우려를 표명했습니다.

목표

M. 씨는 경계하고 있습니다.기분이 불안정하지만 약간 나아졌으며 감정 조절 능력이 향상되고 있습니다.

평가

M. 씨는 심각한 우울 장애를 앓고 있습니다.

계획

M. 은 하루에 20mg의 세트랄린을 계속 복용할 것입니다.2주 후에도 증상이 호전되지 않으면 임상의는 용량을 40mg까지 적정하는 것을 고려할 것입니다.M. 씨는 계속해서 외래 환자 상담, 환자 교육 및 유인물을 제공할 예정입니다.M씨의 사례 관리자가 종합적인 평가와 계획을 완료해야 합니다.

SOAP 노트에는 M양의 생체 신호, 환자 차트, HPI 및 약물 효과를 모니터링하기 위한 목표 섹션 아래의 실험실 연구와 같은 데이터가 포함될 수 있습니다.

테라피스트를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

“승진 때문에 간과당하는 게 지겨워요.제가 뭘 할 수 있는지 어떻게 보여줘야 할지 모르겠어요.”프레이저의 가장 큰 불만은 동료들로부터 “오해”받고 있다는 느낌이에요.

목표

프레이저는 앉아 있고 자세는 단단하며 눈맞춤은 거의 없습니다.그녀는 감별 진단을 받은 것으로 보인다.

평가

프레이저는 상사에게 자신의 요구 사항을 전달하고 더 많은 책임을 묻고 자신의 기여도를 추적할 수 있는 실용적인 방법을 찾고 있습니다.

계획

후속 약속을 예약하세요.의사소통의 어려움과 통찰력 부족을 극복하기 위한 몇 가지 전략을 세워보세요.GP 또는 기타 적절한 의료 전문가에게 신체 검사를 요청하세요.

카운슬러를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

데이비드는 헤로인에 대한 갈망을 계속 경험하고 있다고 말합니다.그는 메타돈 프로그램을 그만두고 원래 하던 일로 돌아가고 싶어 합니다.데이비드는 딸이 정신을 차리지 못하도록 동기를 부여받으며 “술에 취하지 않았지만 여전히 심각한 금단 증상을 겪고 있다”고 말합니다.그는 “그는 항상 헤로인에 대한 꿈을 꾸고 밤에 땀에 흠뻑 젖어 끊임없이 잠에서 깨어난다”고 말했습니다.

목표

데이빗은 진료 예약 시간에 즉시 도착하여 대기실에서 환자 정보 시트를 작성하면서 세션 중에 유쾌한 태도를 보였습니다.그는 어떤 중독의 흔적도 보이지 않았다.

데이비드는 여전히 각성과 약간의 산만함을 보이고 있지만 집중하는 능력은 향상되었습니다.이는 그가 파트너와 자기 성찰을 할 수 있는 능력에 대해 15분 동안 지속적으로 토론을 이어갔을 때 분명하게 드러났습니다.또한 데이비드는 개인 위생과 자기 관리 측면에서 눈에 띄는 개선을 보였습니다.그의 최근 신체 검사에서도 체중이 3파운드 증가한 것으로 나타났습니다.

평가

데이비드는 치료 여정에서 고무적인 진전을 보여주고 있습니다.그는 통제 기법부터 운동에 이르기까지 다양한 대처 방법을 적극적으로 활용합니다. 그 결과 자신의 욕구가 “꾸준한” 상태에서 “한 시간에 몇 번”으로 줄어들었습니다.이는 그의 적극적인 참여와 치료에 대한 긍정적인 반응을 의미합니다.

그러나 데이비드가 여전히 규칙적인 갈망을 경험하고 있다는 사실을 인정하는 것이 중요합니다. 이는 그의 지속적인 어려움을 나타냅니다.5년 동안 헤로인을 복용해 온 그의 이력과 맞물려 보면 추가 지원이 필요하다는 것을 다시 한 번 깨닫게 됩니다.데이비드는 자신의 성과를 공고히 하고 지속 가능한 회복을 향해 나아가는 데 필요한 추가적인 대처 기술을 습득하고 실천하는 것이 도움이 될 것입니다.

따라서 현재의 진행 상황과 약물 사용과 관련된 근본적인 요인을 모두 고려할 때 David는 현재의 메타돈 치료와 함께 인지 행동 요법 (CBT) 을 추가하면 혜택을 볼 수 있을 것입니다.CBT를 통합하면 유발 요인을 관리하고, 부정적인 생각에 도전하고, 건강한 대처 메커니즘을 개발하는 데 유용한 도구를 갖추게 되어 궁극적으로 그의 장기적 회복 잠재력을 높일 수 있습니다.

계획

David는 치료 세션 동안 상당한 양의 심리 교육을 받았습니다.치료사는 데이비드의 감정 조절 장애를 해결하기 위해 변증법적 행동 치료 기법을 사용하기 시작할 것입니다.데이비드는 또한 아내와 함께 가족 치료 세션을 계속 개최하기로 동의했다.직원들은 환자 치료와 과거 병력을 확인하기 위해 데이비드를 계속해서 정기적으로 모니터링할 것입니다.

작업 치료사를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

루비는 자신이 '활력이 넘치고 행복하다'고 말했습니다.그녀는 아침에 침대에서 일어나는 것이 훨씬 쉬워졌으며, '일자리를 찾고 싶은 의욕'을 느낀다고 말합니다.또한 그녀는 '식사와 수면 상태가 좋아졌다'고 말했지만 '과식'하는 것이 걱정된다고 말했습니다.

목표

루비는 세션에 참석하여 어울리는 분홍색 운동복을 입고 있었습니다.수녀의 개인 위생은 양호했고, 메이크업을 하고 손톱을 칠하는 데에도 세심한 주의를 기울였다.루비는 상큼하고 활기찬 모습을 보였다.그녀는 약물 복용 순응도가 양호하며 구직자 양식을 작성할 수 있었습니다.

평가

Ruby는 오늘 아침에 효과와 기분이 눈에 띄게 개선되었습니다.그녀의 말의 속도와 음높이는 정상이었고 쉽게 흘러가는 것 같았다.수녀의 생각은 일관적이었고 대화도 적절했다.루비의 모습과 자세는 지난 세션에서와는 달랐습니다.루비의 약물 치료는 루비의 정신 건강에 크게 도움이 되는 것으로 보입니다.

계획

단기 목표 및 개입:

1. 후속 예약: 일주일 후에 루비와의 후속 세션을 예약하여 진행 상황을 모니터링하고 새로운 문제를 해결하세요.
2. 열린 커뮤니케이션: Ruby가 저와 열린 대화를 계속하도록 격려하고 구직 과정에 관한 도움이나 질문이 있으면 저에게 연락하십시오.이를 통해 협업이 촉진되고 시기적절한 지원이 보장됩니다.
3. 약물 순응도: 루비와 협력하여 처방된 약물 요법을 계속 준수할 수 있도록 하고 자신의 상태를 관리하는 데 있어 루비가 얼마나 중요한지 강조하세요.
4. 다학제 팀 (MDT) 검토: 이 최신 세션의 정보를 MDT 회의 내에서 검토할 수 있도록 Smith 박사와 공유하십시오.이를 통해 공동 분석, 잠재적 진단에 대한 논의, 포괄적인 치료 계획 수립이 용이해집니다.

추가 고려 사항:

• 잠재적 직업 지원 살펴보기: Ruby의 요구 사항과 MDT의 권장 사항에 따라 추가 직업 지원 서비스를 탐색하는 것이 도움이 될 수 있습니다.여기에는 직업 상담, 면접 준비 워크숍 또는 그녀의 특정 상황에 맞는 전문 구직 자료가 포함될 수 있습니다.
• 기본 요인 해결: 불안이나 우울증과 같이 Ruby의 프레젠테이션에 영향을 미치는 근본적인 요인을 파악하려면 추가 평가가 필수적입니다. 이러한 요인을 해결하기 위해 맞춤형 추가 개입이 필요할 수 있습니다.

여기를 클릭하여 여기를 클릭하십시오. 작업 요법 템플릿을 위한 SOAP 노트.

치과의사를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

주요 불만 사항: 56세의 한 여성이 “지난 한 주 동안 오른쪽 위턱이 아프다”는 주요 불만을 제기합니다.

현재 질병의 병력: 내담자는 약 일주일 동안 오른쪽 위턱에 통증이 있었다고 보고합니다.그녀는 통증을 [통증에 대한 환자의 설명 (예: 날카롭다, 둔탁하다, 욱신거린다, 아프다]) 다음과 같이 설명합니다.그녀는 통증이 [통증의 특징에 대한 환자의 설명 (예: 지속적, 간헐적, 특정 활동 시 더 심해지는 증상) 이라고 설명합니다.그녀는 발열, 오한, 안면 부종, 삼키기 곤란, 귀앓이 등의 병력이 있었다는 사실을 부인합니다.

과거 병력: 환자는 중요한 과거 병력을 부인합니다.

약물: 환자는 현재 약물 복용을 거부합니다.

알레르기: 환자는 파라세타몰에 알레르기가 있다고보고합니다.

사회 역사: 환자는 [담배 사용 세부 정보 삽입 (예: 30년 동안 담배를 피운 경우, 하루에 한 갑씩 피운 경우] 및 [알코올 소비 세부 정보 삽입 (예: 가끔 사회적 음주)] 의 이력을 보고합니다.

목표

필수 성분:

• 혈압: 133/91 mmHg
• 심박수: 분당 87 비트
• 온도: 98.7°F (37.1도)

임상 검사:

구강 외:

• 외부 안면 및 턱 부위에서는 부기, 비대칭, 통증, 홍반 (홍반), 마비 (감각 이상) 또는 촉각 압통 (TMI) 의 징후가 관찰되지 않았습니다.

구강 내:

• 치아 #17 (FDI #27) 는 초분출되어 치아 #16 의 관상 주위 조직 (치관을 둘러싼 잇몸 조직) 과 접촉 (폐색) 합니다.
• 치아 #16 일부가 분출되어 다음과 같은 증상이 나타납니다.
  • 붉고 염증이 있는 잇몸 조직 (홍반성 치은)
  • 분비물 유무 (삼출물)
  • 촉각시 통증

방사선학:

• 보류 중 - 기본 해부학적 구조를 추가로 평가하고 잠재적인 뼈 관련 여부를 확인하려면 X-레이 (근단 주변 경부 (PA) 및 파노라마 (파노라마) 뷰 또는 CT 스캔 포함) 을 권장합니다.

평가

• 복막염: 환자는 치아 #16 영향을 미치는 복막염과 일치하는 임상 징후를 보입니다.여기에는 다음과 같은 증상이 포함됩니다.
  • 치아의 부분적인 발진
  • 잇몸 조직 염증 (홍반)
  • 치아 주위의 분비물 (삼출물)
  • 촉각시 통증
  • 반대쪽 치아의 초발진 (#17) 및 감염된 조직과의 접촉
• 기여 요인: 추가 조사 없이는 확실한 원인을 확인할 수 없지만 환자의 흡연 이력 (주당 1팩) 은 면역 반응을 손상시키고 감염 위험을 증가시켜 복막염 발병에 잠재적으로 기여할 수 있습니다.
• 추가 고려 사항: 기본 요인을 완전히 이해하려면 추가 정보가 필요합니다.진행 중인 엑스레이 (PA 및 파노라마) 는 뼈 구조에 대한 귀중한 통찰력을 제공하고 충격이나 골 손실과 같은 잠재적 합병증을 식별할 수 있습니다.

따라서 X-레이 검사가 완료된 후 환자의 전체 병력과 수집된 추가 정보를 고려하여 최종 진단 및 종합적인 치료 계획이 결정됩니다.

계획

• 통증 관리: OTC 진통제 (알레르기 고려) 및 온찜질 (10-15분, 하루에 여러 번).
• 확실한 치료: X-레이 검사 후 #17 추출 일정을 잡습니다.
• 항생제 (보류 중): 엑스레이와 중증도를 기준으로 5-7일간의 아목시실린 투여를 고려해 보십시오.
• 후속 조치: 3-5일 후 환자를 만나십시오 (치유, 수술 후 문제, 구강 위생).
• 구강 위생 교육: 적절한 칫솔질/치실 사용 및 환부의 부드러운 세척에 대해 안내하십시오.
• 금연: 치유를 개선하고 감염 위험을 줄이려면 금연을 권장하세요.

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언어 치료사를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

제니의 어머니는 이렇게 말씀하셨습니다. “이제 제니의 선생님이 제니를 더 잘 이해할 수 있을 거예요.”제니의 어머니는 “제니의 발전이 제니의 발전에 매우 만족하며” “개선이 제니의 자신감에 도움이 된다는 것을 알 수 있습니다.”

목표

Jenny는 단어의 최종 위치에서 80% 의 정확도로 /I/를 생성할 수 있었습니다.

평가

제니의 발음은 지난 세션보다 20% 향상되었습니다. 혀를 배치한 시각적 단서를 통해 말이죠.Jenny는 지난 세 번의 세션에서 눈에 띄는 개선을 이루었습니다.

계획

Jenny는 /I/가 최종 위치에 있는 상태에서 계속해서 발전하고 있으며 초기 위치에서 /I/의 목표에 도달하고 있습니다.다음 세션에서는 퇴원에 초점을 맞출 예정입니다.

물리 치료사를 위한 SOAP 노트 예제 

주관적

초기 평가 당시 Bobby는 10점 만점에 3-4점 수준으로 등 위쪽의 둔한 통증을 호소했습니다.바비는 “하루가 끝날 무렵에는 통증이 6~7까지 심해진다”고 말했습니다.Bobby는 집에서 열을 사용한다는 사실을 확인했고 “온열 팩이 많은 도움이 된다”는 것을 알게 되었습니다.

목표

경추의 운동 범위는 기능적 한계 내에 있으며 굴곡과 확장으로 인한 흉부 상부에 통증이 있습니다.경추 근력은 4/5입니다.우측 상지의 운동 범위는 기능 한계 이내이고 근력은 5/5입니다.C6~T4 수준에서 척추주위 근육의 촉각 효과는 양수이며, 오른쪽이 왼쪽보다 작습니다.감각은 정상 범위 내에 있습니다.

평가

바비는 흉부 등 위쪽의 통증에 시달리고 있습니다.

계획

매주 Bobby를 만나 수분 보온 팩, 초음파 및 치료 운동을 포함한 다양한 방법을 알아보는 것.목표는 통증을 0으로 줄이고 기능을 개선하는 것입니다.

의료 종사자를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

66세의 달린이 고혈압 관련 후속 진료 예약을 요청합니다.그녀는 기분이 좋다고 말하며 어지럼증, 두통, 피로감 등을 부인합니다.

병력: Darleene은 고혈압 이외의 중요한 과거 병력이 없습니다.그녀의 현재 약물 요법은 매일 HCTZ 25mg으로만 구성되어 있습니다.

라이프스타일: Darleene은 지난 3개월 동안 저지방 식단을 시행하고 매일 10분 걷기 운동을 통해 53파운드를 성공적으로 감량했습니다.특히 그녀는 매일 밤 두 잔의 와인을 마셨다는 사실도 인정합니다.Darleene은 감기약이나 허브 보충제와 같은 일반 의약품의 사용을 거부합니다.

목표

생체 신호:

• BP: 153/80 mmHg
• 펄스: 분당 76개 비트
• 무게: 155 파운드
• 높이: 55인치
• BMI: ~30
• 일반적인 모습: 영양이 풍부하고 심각한 통증이 없습니다.
• 헤렌트: 정상두증, 무외상성, 무외상성 (머리, 눈, 귀, 코, 목 - 모두 정상).
• 목: 유연하고 경정맥 팽창 (JVD) 이 없습니다.
• 폐: 양측 청진이 가능합니다.
• 하트: 규칙적인 속도와 리듬, 중얼거림 없음.
• 복부: 부드럽고, 부드러우지 않으며, 장기 비대가 없습니다.
• 사지: 부종이 없습니다.

평가

달린이 고혈압 치료를 받으러 왔어요혈압이 목표치인 135/85를 초과했기 때문에 혈압이 제대로 조절되지 않고 있습니다.그녀가 HTN을 제대로 조절하지 못하는 이유는 알코올 섭취나 비만 때문일 수 있습니다.

계획

1.라이프스타일 수정

• 저지방 식단과 운동을 계속하십시오. 달린이 현재의 건강한 식단을 유지하도록 격려하세요.
• 신체 활동 증가: 체중 감량과 전반적인 건강을 더욱 지원하기 위해 매일 걷는 시간을 20-30분으로 점차 늘리는 것이 좋습니다.
• 적당한 알코올 섭취: 과도한 알코올 섭취가 혈압 조절에 미칠 수 있는 부정적인 영향에 대해 논의하십시오.달린은 와인 섭취가 혈압에 미치는 영향을 평가하기 위한 시험 목적으로만 주말 저녁으로 제한하기로 했습니다.

2.모니터링 및 후속 조치

• 가정용 혈압 (BP) 모니터링: Darleene에게 집에서 정기적으로 혈압을 모니터링하고 측정 결과를 기록할 일기를 작성하도록 지시하십시오.
• 칼륨 수준 검사: 이뇨제 사용과 관련된 잠재적 전해질 불균형으로 인해 혈액 검사를 예약하여 칼륨 수치를 평가하십시오.
• 후속 예약: 한 달 후 후속 클리닉 방문을 예약하십시오.달린이 이번 방문에서 BP 다이어리를 가져와 검토를 받아야 합니다.경과와 혈압 측정 결과, 전반적인 평가 결과를 토대로 혈압이 조절되지 않을 경우 ACE 억제제 약물 투여를 고려할 수 있습니다.

마사지 테라피스트를 위한 SOAP 노트 예제

주관적

프레드는 마지막 치료 이후 약 한 달이 지났다고 말했습니다.프레드는 자신이 “컴퓨터에 더 많은 시간을 할애하고 있다”고 말하면서, 등 위쪽과 목의 긴장감이 커진 것도 그 때문이라고 말했습니다.현재 프레드는 왼쪽 승모근 부위에 4/10 정도의 둔한 통증을 느끼고 있습니다.그는 “제 목과 어깨에 집중하는 릴랙세이션 마사지를 받고 싶어요.”

목표

견갑골 왼쪽 위쪽 각도에서의 압통.심한 BUE 및 자궁 근력.전신 마사지가 제공되었습니다.오른쪽 상단 트랩과 견갑골에 TRP가 있습니다.고객에게 컴퓨터 사용 시 자세에 대한 교육을 제공했습니다.유인물을 발행하고 연습에 대한 지침을 제공했습니다.모든 치료는 Pt 이내로 유지되었습니다.

평가

프레드는 치료 후 1/10의 통증을 호소했습니다.잘 이해하셨으며, 스트레칭과 운동을 다시 시연해 보셔야 합니다. 치료에 대한 부작용은 없습니다.

계획

필요에 따라 등 위쪽과 목에 DT 및 TRP 작업을 계속합니다.다음 방문 시 자세와 앉은 자세를 다시 점검하세요.

여기를 클릭하여 여기를 클릭하십시오. 마사지 요법 템플릿을 위한 SOAP 노트.

SOAP 노트의 이점

SOAP 노트는 의료 비즈니스 분야의 전문 의료 임상의에게 큰 도움이 됩니다.Carepatron과 같은 많은 온라인 의료 플랫폼은 SOAP 노트 문서를 저장할 수 있는 통합 작업 공간을 제공합니다.이 외에도 Carepatron과 같은 많은 플랫폼에서는 이러한 프로세스를 보다 쉽게 수행할 수 있는 SOAP 템플릿도 제공합니다.SOAP 노트가 다음과 같다는 점을 고려하면 매우 유용합니다.

• 이해하기 쉬움: SOAP 형식 덕분에 모든 의료 전문가가 쉽게 읽을 수 있으며 주로 의료 시설에서 사용됩니다.
• 해석하기 쉬움: SOAP 노트는 전문적인 접근 방식 덕분에 관찰부터 치료 계획까지의 과정을 명확하게 설명합니다.
• 주관적 관점과 객관적 관점을 모두 제공하십시오. 내담자가 자신의 경험을 말하도록 허용하고 과학적 방법을 사용하여 보이는 것을 확인하십시오.
• 규정 준수 허용: SOAP 메모는 문서화 방법으로서 의료 전문가가 의료 관행에 대한 책임을 지도록 하여 정보의 오해와 오해를 방지하고 줄입니다.

SOAP 노트 다운로드 가능한 템플릿

이제 SOAP 노트 템플릿 사용의 이점을 알게 되었습니다. SOAP 노트 작성과 관련하여 선택할 수 있는 다운로드 가능한 몇 가지 옵션은 다음과 같습니다.

• SOAP 진행 노트 템플릿: 이 SOAP 진행 메모 템플릿은 페이지를 네 개의 관련 섹션으로 구분하므로 정보를 적절하게 배치할 수 있습니다.
• 물리 치료용 SOAP 노트 템플릿:물리 치료사와 마사지 치료사에게 적합한 이 SOAP 노트 템플릿에는 신체 다이어그램이 포함되어 있어 실무자가 정보를 최대한 구체적으로 작성할 수 있습니다.

SOAP Notes로 디지털로 전환해야 하는 이유는 무엇일까요?

의료 환경은 변화하고 있으며 기술은 의료진에게 흥미로운 옵션을 제공합니다.SOAP 의료 기록을 위해 특별히 설계된 소프트웨어는 문서화를 간소화하고 효율성을 개선하며 다음과 같은 몇 가지 주요 이점을 제공합니다.

• 간편한 템플릿: 사전 구축된 SOAP 템플릿에 액세스하고 사용자 지정하여 시간을 절약하고 서식 일관성을 유지할 수 있습니다.
• 보안 스토리지: 넘쳐나는 캐비닛은 이제 그만!SOAP note 소프트웨어는 안전한 클라우드 기반 스토리지 솔루션을 제공하여 환자 기록에 쉽게 액세스할 수 있도록 합니다.
• 간소화된 규정 준수: 자신 있게 HIPAA 규정을 준수하십시오.올바른 소프트웨어가 데이터 보안 및 개인 정보 보호 프로토콜을 대신 처리합니다.
• 시간 절약: 가장 중요한 것, 즉 환자에게 집중하세요.문서화를 간소화하고 환자 진료를 위한 귀중한 시간을 확보하세요.

SOAP note 소프트웨어를 채택하면 진료를 현대화하고 효율성을 높이며 궁극적으로 환자 치료의 우선 순위를 지정할 수 있습니다.

SOAP 노트 작성을 위한 상위 5가지 소프트웨어 솔루션

의료 종사자는 다양한 소프트웨어 옵션을 사용할 수 있으며 때로는 어디를 봐야 할지 알기 어려울 수 있습니다.몇 가지 조사를 통해 SOAP 노트 작성을 위한 상위 5개 소프트웨어 솔루션이 무엇인지 알아냈습니다.

1.케어 패트론

케어 패트론헬스케어 소프트웨어 분야에서 최고의 기업입니다.광범위한 경과 기록 템플릿, 임상 문서 리소스 및 스토리지 기능이 통합된 Carepatron은 원스톱 상점입니다.

플랫폼은 추가 기능을 제공합니다 실무 관리 소프트웨어 다음을 포함한 도구:

• 일정 스케줄링
• 예약 알림
• 의료 청구
• 모바일 앱
• 고객 포털
• 받아쓰기 소프트웨어

그리고 가장 중요한 것은 모든 것이 HIPAA를 준수한다는 것입니다!

Carepatron은 소규모 비즈니스 또는 신생 기업에 적합한 무료 플랜을 제공합니다.추가 기능을 원하는 경우 프로페셔널 플랜은 월 12달러이고 조직 플랜은 월 19달러입니다.

2.테라피 노트

테라피 노트SOAP를 비롯한 의료 종사자 문서 템플릿을 제공하는 플랫폼입니다.이 시스템은 문서 라이브러리와 통합되어 임상의가 모든 진행 기록을 안전하게 저장할 수 있도록 합니다.TherapyNotes는 실용적인 경과 기록 도구 덕분에 고객의 의료 서비스 제공자 간의 효과적인 의사소통과 진료 조정을 용이하게 합니다.

가격:

• 솔로 플랜: 월 49달러
• 그룹 플랜: 첫 번째 임상의는 월 59달러, 추가 임상의는 월 30달러

3.라네스트

라네스트소프트웨어는 임상의에게 무제한 그룹 및 개별 치료 노트 템플릿을 제공합니다.이 노트는 사용자 지정이 가능하며 드롭다운 바 및 DSM 5 코드와 같은 유용한 도구와 통합됩니다.

가격:

• 최대 30명의 클라이언트: 월 42달러
• 최대 40명의 클라이언트: 월 54달러
• 최대 50명의 클라이언트: 월 65달러
• 최대 80명의 클라이언트: 월 98달러

4.테브라

테브라 SOAP 노트 템플릿과 통합된 광범위한 실무 관리 소프트웨어입니다.이를 통해 임상의는 자동 저장 및 드롭다운 옵션을 비롯한 유용한 기능을 사용하여 문서화를 간소화할 수 있습니다.가격에 관심이 있는 경우 Tebra에 직접 문의해야 합니다.

5.간단한 연습

간단한 연습 문서화 소프트웨어에 대한 최종 권장 사항입니다.완전히 사용자 지정할 수 있는 다양한 노트 템플릿을 제공합니다.Wiley Treat Planners와 통합된 이 플랫폼을 사용하면 미리 작성된 광범위한 치료 목표, 목적 및 중재 중에서 선택할 수 있습니다.

가격:

• 스타터 플랜: 월 29달러
• 에센셜 플랜: 월 $69
• 플러스 플랜: 월 99달러