15 przykładów notatek SOAP w 2024 r

Wprowadzenie

Notatki SOAP są szeroko stosowanym i akceptowanym formatem przez pracowników służby zdrowia, od pracowników zdrowia psychicznego po lekarzy i pracowników socjalnych, w celu przechwytywania informacji o klientach w łatwy do zrozumienia sposób. Korzystając z formatu notatek SOAP, klinicyści mogą zapewnić, że wydobywają cenne informacje od pacjentów zarówno w sposób subiektywny, jak i obiektywny. Korzystając z zebranych informacji, pracownicy służby zdrowia mogą następnie ocenić pacjenta pod kątem realnego i skutecznego planu leczenia w odpowiedzi na diagnozę kliniczną.

Prawdopodobnie już to wiesz, ale SOAP to akronim oznaczający subiektywny, obiektywny, ocena i plan. Każda litera odnosi się do różnych składników notatki mydlanej i pomaga nakreślić informacje, które musisz dołączyć i gdzie je umieścić.

Mimo że notatki SOAP są prostym sposobem rejestrowania notatek postępów, posiadanie przykładu lub szablonu jest nadal pomocne. Dlatego poświęciliśmy czas na zebranie przykładów notatek SOAP. Mogą być przydatne w pisaniu bardziej szczegółowych i zwięzłych notatek od subiektywnych i obiektywnych danych do części planowania.

Jak napisać notatkę SOAP

Chociaż każdy praktykujący będzie miał preferowane metody pisania notatek SOAP, istnieją pomocne sposoby na zapewnienie, że pokryjesz wszystkie poprawne informacje. Omówiliśmy już rodzaj informacji, które powinny być omówione w każdej sekcji notatki SOAP, ale oto kilka dodatkowych sposobów, aby zagwarantować, że zostanie to zrobione dobrze.

Subiektywny

Sekcja subiektywna obejmuje, jak czuje się pacjent i co zgłasza na temat swoich objawów. Główny temat, objaw lub problem opisany przez pacjenta jest znany jako główna skarga (CC). Może istnieć więcej niż jeden CC, a pierwotny CC może nie być tym, o czym pacjent początkowo zgłasza. Jako ich lekarz, musisz zadać im jak najwięcej pytań, aby móc zidentyfikować odpowiedni CC.

Historia obecnej choroby (HPI) również należy do tej sekcji. Obejmuje to pytania takie jak:

• Kiedy zaczęły się objawy?
• Kiedy po raz pierwszy zauważyłeś CC?
• Gdzie znajduje się CC?
• Co sprawia, że CC jest lepszy?
• Co pogarsza CC?

Profesjonalna wskazówka #1: Dobrym pomysłem jest uwzględnienie bezpośrednich cytatów od pacjenta w tej sekcji.

Profesjonalna wskazówka #2: Pisanie sekcji subiektywnej musi być zwięzłe. Może to oznaczać zagęszczenie informacji przekazanych pacjentowi w celu zwięzłego przekazania informacji.

Cel

Sekcja cel zawiera dane uzyskane podczas sesji. Może to obejmować:

• Znaki życiowe
• Wyniki laboratoryjne
• Wyniki rentgenowskie
• Badanie fizyczne

Na podstawie subiektywnych informacji przekazanych przez pacjenta i charakteru jego CC zareagujesz odpowiednio i uzyskasz obiektywne dane wskazujące na oznaki CC.

Oprócz zbierania wyników testów/laboratoryjnych i oznak życiowych, sekcja celu zawiera twoje obserwacje dotyczące prezentacji pacjenta. Ma to ich zachowanie, efekt, zaangażowanie, umiejętności konwersacyjne i orientację.

Profesjonalna wskazówka #3: Pomyłka między objawami i objawami jest powszechna. Objawy pacjenta powinny być uwzględnione w sekcji subiektywnej. Natomiast znaki odnoszą się do wymiernych pomiarów lub obiektywnych obserwacji, które zebrałeś, wskazujących na obecność CC.

Ocena

Pomocne może pomyśleć o sekcji oceny notatki SOAP jako syntezy zebranych informacji subiektywnych i obiektywnych. Wykorzystanie wiedzy o objawach pacjenta i zidentyfikowanych oznakach doprowadzi do postawienia diagnozy lub świadomego planu leczenia.

Jeśli istnieje kilka różnych CC, możesz wymienić je jako „problemy”, a także oceny odpowiadające. Praktycy często korzystają z sekcji oceny, aby porównać postępy swoich pacjentów między sesjami, więc chcesz upewnić się, że te informacje są tak wyczerpujące, jak to możliwe, a jednocześnie pozostają zwięzłe.

Profesjonalna wskazówka #4: Chociaż plan oceny syntetyzuje informacje, które już zebrałeś, nigdy nie powinieneś się powtarzać. Nie kopiuj tylko tego, co napisałeś w sekcjach subiektywnych i obiektywnych.

Plan

Ostatnia część notatki SOAP szczegółowo opisuje plan leczenia pacjenta na podstawie sekcji oceny. Chcesz podać natychmiastowe cele, datę następnej sesji (w stosownych przypadkach) i to, co pacjent chce osiągnąć między wizytami.

W przyszłych sesjach możesz wykorzystać plan do oceny postępów pacjenta i określenia, czy plan leczenia wymaga zmiany.

Sekcja planu może również obejmować:

• Skierowania do specjalistów
• Edukacja pacjentów
• Leki
• Jeśli wymagane są dalsze badania
• Postęp lub regresja dokonana przez klienta

Jak napisać notatkę SOAP

Chociaż każdy praktykujący będzie miał preferowane metody pisania notatek SOAP, istnieją pomocne sposoby na zapewnienie, że pokryjesz wszystkie poprawne informacje. Omówiliśmy już rodzaj informacji, które powinny być omówione w każdej sekcji notatki SOAP, ale oto kilka dodatkowych sposobów, aby zagwarantować, że zostanie to zrobione dobrze.

Subiektywny

Sekcja subiektywna obejmuje, jak czuje się pacjent i co zgłasza na temat swoich objawów. Główny temat, objaw lub problem opisany przez pacjenta jest znany jako główna skarga (CC). Może istnieć więcej niż jeden CC, a pierwotny CC może nie być tym, o czym pacjent początkowo zgłasza. Jako ich lekarz, musisz zadać im jak najwięcej pytań, aby móc zidentyfikować odpowiedni CC.

Historia obecnej choroby (HPI) również należy do tej sekcji. Obejmuje to pytania takie jak:

• Kiedy zaczęły się objawy?
• Kiedy po raz pierwszy zauważyłeś CC?
• Gdzie znajduje się CC?
• Co sprawia, że CC jest lepszy?
• Co pogarsza CC?

Profesjonalna wskazówka #1: Dobrym pomysłem jest uwzględnienie bezpośrednich cytatów od pacjenta w tej sekcji.

Profesjonalna wskazówka #2: Pisanie sekcji subiektywnej musi być zwięzłe. Może to oznaczać zagęszczenie informacji przekazanych pacjentowi w celu zwięzłego przekazania informacji.

Cel

Sekcja cel zawiera dane uzyskane podczas sesji. Może to obejmować:

• Znaki życiowe
• Wyniki laboratoryjne
• Wyniki rentgenowskie
• Badanie fizyczne

Na podstawie subiektywnych informacji przekazanych przez pacjenta i charakteru jego CC zareagujesz odpowiednio i uzyskasz obiektywne dane wskazujące na oznaki CC.

Oprócz zbierania wyników testów/laboratoryjnych i oznak życiowych, sekcja celu zawiera twoje obserwacje dotyczące prezentacji pacjenta. Ma to ich zachowanie, efekt, zaangażowanie, umiejętności konwersacyjne i orientację.

Profesjonalna wskazówka #3: Pomyłka między objawami i objawami jest powszechna. Objawy pacjenta powinny być uwzględnione w sekcji subiektywnej. Natomiast znaki odnoszą się do wymiernych pomiarów lub obiektywnych obserwacji, które zebrałeś, wskazujących na obecność CC.

Ocena

Pomocne może pomyśleć o sekcji oceny notatki SOAP jako syntezy zebranych informacji subiektywnych i obiektywnych. Wykorzystanie wiedzy o objawach pacjenta i zidentyfikowanych oznakach doprowadzi do postawienia diagnozy lub świadomego planu leczenia.

Jeśli istnieje kilka różnych CC, możesz wymienić je jako „Problemy”, a także oceny odpowiadające. Praktycy często korzystają z sekcji oceny, aby porównać postępy swoich pacjentów między sesjami, więc chcesz upewnić się, że te informacje są tak wyczerpujące, jak to możliwe, a jednocześnie pozostają zwięzłe.

Profesjonalna wskazówka #4: Chociaż plan oceny syntetyzuje informacje, które już zebrałeś, nigdy nie powinieneś się powtarzać. Nie kopiuj tylko tego, co napisałeś w sekcjach subiektywnych i obiektywnych.

Plan

Ostatnia część notatki SOAP szczegółowo opisuje plan leczenia pacjenta na podstawie sekcji oceny. Chcesz podać natychmiastowe cele, datę następnej sesji (w stosownych przypadkach) i to, co pacjent chce osiągnąć między wizytami.

W przyszłych sesjach możesz użyć planu, aby zidentyfikować postępy pacjenta i ocenić, czy plan leczenia wymaga zmiany.

Sekcja planu może również obejmować:

• Skierowania do specjalistów
• Edukacja pacjentów
• Leki
• Jeśli wymagane są dalsze badania
• Postęp lub regresja dokonana przez klienta

Przykłady i szablony notatek SOAP

Chociaż powyższe sekcje pomagają nakreślić wymagania każdej sekcji notatek SOAP, posiadanie przykładu przed sobą może być korzystne. Dlatego poświęciliśmy czas na zebranie przykładów i szablonów notatek SOAP, które naszym zdaniem pomogą Ci napisać bardziej szczegółowe i zwięzłe notatki SOAP.

Przykład notatki SOAP dla pielęgniarek lub pielęgniarek

Subiektywny

John zgłasza, że czuje się zmęczony i stara się rano wstać z łóżka. Stara się też dostać do pracy i nieustannie odkrywa, że jego umysł wędruje w kierunku negatywnych myśli. John stwierdził, że jego sen został przerwany i nie obudził się, czując się wypoczęty. Mówi, że nie czuje się tak, jakby leki robiły jakąkolwiek różnicę i myśli, że się pogarsza.

Cel

John nie mógł wejść do praktyki i był widziany w domu. Higiena osobista Johna nie wydaje się być nienaruszona; był nieogolony i ubrany w dresowe spodnie i sweter z kapturem, co jest niezwykłe, ponieważ zazwyczaj doskonale dba o swój wygląd. John wydaje się być zmęczony. Ma bladą cerę i duże kręgi pod oczami.

Zgodność Johna z jego nowym lekiem jest dobra i wydaje się, że zachował spożycie pokarmu. Waga jest stabilna i niezmieniona.

Ocena

Objawy klienta są zgodne z epizodem dużej depresji. Świadczy o tym jego niski nastrój, spowolnienie mowy i zmniejszona głośność, obniżona mowa ciała i wyraz twarzy. Należy jednak pamiętać, że ocena ta opiera się na przedstawionych informacjach, a pełną diagnozę może potwierdzić tylko wykwalifikowany specjalista zdrowia psychicznego.

Konieczne są dalsze badania, aby zrozumieć czas trwania i nasilenie tych objawów, a także wszelkie potencjalne czynniki przyczyniające się, takie jak stresory życiowe, odpowiednia historia medyczna lub historia osobista i rodzinna. Dodatkowo, chociaż myśli samobójcze są obecnie odrzucane, ważne jest monitorowanie wszelkich zmian i zapewnienie odpowiednich środków bezpieczeństwa.

Plan

Diagnoza: Poważne zaburzenie depresyjne, nawracające, ciężkie (F33.1 ICD-10) - Aktywny

Problem: Przygnębiony nastrój

Uzasadnienie: Przygnębiony nastrój Johna, o którym świadczą ciągłe objawy zgodne z ciężkim zaburzeniem depresyjnym, znacząco wpływa na jego codzienne życie i wymaga ciągłej interwencji.

Cel długoterminowy: John rozwinie umiejętności skutecznego rozpoznawania depresji i radzenia sobie z nią.

Cele krótkoterminowe i interwencje:

1. Utrzymuj zaangażowanie w leczenie: Kontynuuj cotygodniowe indywidualne sesje terapeutyczne, aby zająć się negatywnymi wzorcami myślenia, budować mechanizmy radzenia sobie i monitorować postępy.
2. Optymalizacja leków: Współpracuj z lekarzem przepisującym w celu kontynuowania miareczkowania fluoksetyny SSRI w razie potrzeby, zapewniając optymalną kontrolę objawów.
3. Zaangażuj się w codzienną aktywność fizyczną: Zachęcaj do udziału w ustrukturyzowanej aktywności fizycznej, takiej jak chodzenie po Jingo raz dziennie, aby poprawić nastrój i poziom energii.
4. Wdrożenie planu bezpieczeństwa: Opracuj wspólny plan bezpieczeństwa z Johnem, przedstawiając jasne kroki i zasoby, do których może uzyskać dostęp w chwilach myśli samobójczych, zapewniając mu bezpieczeństwo i dobre samopoczucie.

Przykład notatki SOAP dla psychoterapeutów

Subiektywny

Stacey informuje, że „czuje się dobrze” i cieszy się czasem poza domem. Stacey informuje, że przestrzegała swoich leków i używa aplikacji do medytacji, gdy odczuwa niepokój.

Cel

Stacey nie mogła uczestniczyć w sesji, ponieważ jest w tym tygodniu na rodzinnych wakacjach. Była w stanie skontaktować się ze mną przez telefon i chciała i była w stanie wykonać połączenie telefoniczne o ustalonej godzinie. Stacey wydawała się spokojna i pozytywna przez telefon.

Ocena

Stacey zaprezentowała się dziś po południu z relaksującym nastrojem. Jej mowa była normalna pod względem tempa, tonu i głośności. Stacey była w stanie spójnie wyrazić swoje myśli i uczucia.

Stacey nie wykazywała żadnych oznak halucynacji ani urojeń. Wgląd i osąd są dobre. Nie było żadnych oznak używania substancji.

Plan

Zaplanuj ponowne spotkanie osobiście o godzinie 14:00 w przyszły wtorek, 25 maja. Stacey będzie kontynuować przyjmowanie obecnych leków i dała rodzinie kopie swojego planu bezpieczeństwa, jeśli tego potrzebuje.

Kliknij tutaj, aby uzyskać dostęp do naszego Uwagi SOAP do szablonu terapii.

Przykład notatki SOAP dla pediatrów

Subiektywny

Pani Jones twierdzi, że Julia „czuje się dobrze”. Pani Jones powiedziała, że jej córka wydaje się współpracować z innymi dziećmi w swojej klasie. Pani Jones powiedziała, że Julia wciąż ma problemy z zasypianiem i że „być może będzie musiała wznowić magnez”. Mimo to pani Jones twierdzi, że „nie jest zbytnio zaniepokojona symptomatologią depresyjną Julii.

Cel

Pani Jones uważa, że stan Julii się poprawił.

Ocena

Julia będzie wymagała ciągłego leczenia.

Plan

Zaplanuj spotkanie z Julią i panią Jones w przyszłym tygodniu, aby przejrzeć postęp leczenia i dostosować plan w razie potrzeby. Kontynuuj regularne sesje terapeutyczne, aby wesprzeć zdrowie psychiczne Julii i rozwiązać wszelkie pojawiające się problemy.

Przykład notatki SOAP dla pracowników socjalnych

Subiektywny

Martin donosi o nasileniu objawów depresyjnych, opisując je jako „częstsze i bardziej intensywne” w porównaniu z wcześniejszymi doświadczeniami. Czuje, że stan depresyjny jest stale obecny, bez poprawy anhedonii i znacznego spadku poziomu energii w porównaniu z poprzednim miesiącem. Opisuje uczucie ciągłego zmęczenia, zarówno psychicznego, jak i fizycznego oraz zgłasza trudności z koncentracją i zwiększoną drażliwość.

Co ważne, Martin podzielił się również doświadczaniem codziennych myśli samobójczych, chociaż zaprzecza, że ma konkretny plan lub zamiar działania na ich podstawie.

Cel

Martin zaprzecza jakimkolwiek halucynacjom, urojeściom lub innej symptomatologii związanej z psychotyką. Jego zgodność z lekami jest dobra. Wydaje się, że uzyskał lepszą kontrolę nad swoimi impulsywnymi zachowaniami, ponieważ są one obserwowane rzadziej. Wydaje się, że Martin stracił na wadze i zgłasza zmniejszone zainteresowanie jedzeniem i zmniejszone spożycie.

Ocena

Martin wykazuje znaczące objawy zgodne z poważnymi zaburzeniami depresyjnymi, w tym pogorszenie nastroju, anhedonia, zmęczenie, trudności z koncentracją i codzienne myśli samobójcze. Jego werbalne i poznawcze funkcjonowanie wydaje się nienaruszone, bez oznak psychozy. Wykazuje pewien wgląd w swoją depresję i zaprzecza jakiemukolwiek obecnemu planowi lub zamiarze działania na podstawie swoich myśli samobójczych.

Jednak jego niewerbalna prezentacja maluje niepokojący obraz, z apatią, rozproszeniem, powolnym ruchem fizycznym i przygnębioną mową ciała odzwierciedlającą nasilenie jego epizodu depresyjnego. Ważne jest, aby uważnie monitorować jego bezpieczeństwo i zajmować się myślami samobójczymi za pomocą odpowiednich interwencji, pomimo braku natychmiastowego planu.

Dlatego wysoce zalecane jest kontynuowanie sesji terapeutycznych z naciskiem na rozwój mechanizmów radzenia sobie, radzenie sobie z myślami samobójczymi i badanie potencjalnych czynników przyczyniających się.

Plan

Diagnoza: Duże zaburzenie depresyjne (MDD) - Aktywne

Uzasadnienie: Trwające objawy depresji Martina, w tym codzienne myśli samobójcze i znaczne upośledzenie funkcji, wymagają ciągłej interwencji i wsparcia.

Cele krótkoterminowe i interwencje:

1. Zwiększ częstotliwość leczenia: Zaplanuj sesję dalszej terapii w ciągu dwóch dni, w piątek, 20 maja, aby zapewnić natychmiastowe wsparcie i monitorować bezpieczeństwo.
2. Wzmocnienie planu bezpieczeństwa: Przejrzyj i wzmocnij istniejące Martina plan bezpieczeństwa, zapewniając, że rozumie i ma dostępne zasoby do rozwiązywania myśli samobójczych.
3. Zachęcaj do komunikacji z rodziną: Omów znaczenie informowania zaufanego członka rodziny o jego obecnym stanie umysłu i poszukiwania ich wsparcia przy jednoczesnym poszanowaniu autonomii Martina w zakresie ujawniania informacji.

Dodatkowe uwagi:

• Potencjał zarządzania lekami: Zbadaj potencjalne korzyści i ryzyko związane z leczeniem lekami, takimi jak leki przeciwdepresyjne, w porozumieniu z lekarzem, biorąc pod uwagę nasilenie i czas trwania objawów.
• Współpraca z systemami wsparcia: Rozważ zaangażowanie innych pracowników służby zdrowia, takich jak lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Martina, w skoordynowane podejście do opieki, jeśli uznasz to za konieczne.

Przykład notatki SOAP dla psychiatrów

Subiektywny

Pani M. opisuje swój obecny stan jako „dobrze sobie radzi”, z niewielką poprawą objawów depresyjnych. Chociaż nadal doświadcza uporczywego smutku, przyznaje się do niewielkich postępów. Jej wzorce snu pozostają zakłócone, chociaż zgłasza poprawę jakości snu i otrzymuje „4 godziny snu na noc”.

Podczas sesji pani M. wyraziła dyskomfort związany z robieniem notatek, powodując jej niepokój. Dodatkowo wspomniała o sporadycznej duszności i ogólnym niepokoju związanym z pracownikami służby zdrowia. Co ciekawe, wyraziła zaniepokojenie lokalizacją jej dokumentacji medycznej.

Cel

Pani M. jest czujna. Jej nastrój jest niestabilny, ale nieznacznie się poprawił, i poprawia zdolność regulowania emocji.

Ocena

Pani M. ma poważne zaburzenie depresyjne.

Plan

Pani M. będzie kontynuować przyjmowanie 20 miligramów sertraliny dziennie. Jeśli jej objawy nie ustąpią w ciągu dwóch tygodni, lekarz rozważy miareczkowanie dawki do 40 mg. Pani M. będzie kontynuować poradnictwo ambulatoryjne, edukację pacjentów i materiały informacyjne. Kompleksową ocenę i plan ma zakończyć kierownik sprawy pani M.

Notatka SOAP może zawierać dane, takie jak objawy życiowe pani M, wykres pacjenta, HPI i prace laboratoryjne w sekcji Cel w celu monitorowania działania jego leków.

Przykład notatki SOAP dla terapeutów

Subiektywny

„Jestem zmęczony byciem pomijanym w przypadku awansów. Nie wiem, jak sprawić, by zobaczyli, co mogę zrobić”. Główną skargą Frasier jest poczucie „niezrozumienia” przez swoich kolegów.

Cel

Frasier siedzi, jej postawa jest sztywna, a kontakt wzrokowy jest minimalny. Wydaje się, że została przedstawiona diagnostyka różnicowa.

Ocena

Frasier szuka praktycznych sposobów komunikowania swoich potrzeb swojemu szefowi, prosząc o większą odpowiedzialność, i jak mogłaby śledzić swój wkład.

Plan

Umów się na wizytę kontrolną. Opracuj kilka strategii, aby przezwyciężyć trudności komunikacyjne i brak wglądu. Poproś o badanie fizykalne u lekarza rodzinnego lub innych odpowiednich pracowników służby zdrowia.

Przykład notatki SOAP dla doradców

Subiektywny

David twierdzi, że nadal odczuwa apetyt na heroinę. Rozpaczliwie chce zrezygnować z programu metadonu i powrócić do tego, co robił. David jest motywowany do zachowania trzeźwości przez swoją córkę i stwierdza, że jest „trzeźwy, ale nadal doświadcza strasznych wycofań”. Stwierdził, że [on] „cały czas marzy o heroinie i ciągle budzi się w nocy przesiąknięty potem”.

Cel

David przybył natychmiast na wizytę, wypełniając arkusz informacyjny pacjenta w poczekalni, wykazując przyjemną postawę podczas sesji. Nie wykazywał żadnych oznak zatrucia.

Podczas gdy David nadal wykazuje podwyższone pobudzenie i pewną rozpraszanie uwagi, jego zdolność do skupienia się poprawiła. Było to oczywiste podczas jego ciągłego zaangażowania w piętnastominutowej dyskusji na temat swojego partnera i jego zdolności do autorefleksji. Dodatkowo David wykazał znaczną poprawę higieny osobistej i dbania o siebie. Jego ostatnie badanie fizykalne ujawniło również przyrost masy ciała o 3 funty.

Ocena

David demonstruje zachęcające postępy w swojej podróży terapeutycznej. Aktywnie wykorzystuje mechanizmy radzenia sobie, od technik kontrolnych po ćwiczenia, co skutkuje zmniejszeniem jego głodu, spadając z „stałego” do „kilku razy na godzinę”. Oznacza to jego aktywne zaangażowanie i pozytywną reakcję na leczenie.

Jednak ważne jest, aby przyznać, że David nadal doświadcza regularnych pragnień, co wskazuje na jego trwającą walkę. W połączeniu z jego pięcioletnią historią używania heroiny podkreśla potrzebę dalszego wsparcia. David skorzystałby na zdobyciu i wdrożeniu dodatkowych umiejętności radzenia sobie w celu utrwalenia swoich zysków i postępów w kierunku zrównoważonego ożywienia.

Dlatego, biorąc pod uwagę zarówno jego obecne postępy, jak i podstawowe czynniki związane z używaniem substancji, David prawdopodobnie skorzysta na dodaniu terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) wraz z obecnym leczeniem metadonem. Integracja CBT może wyposażyć go w cenne narzędzia do zarządzania wyzwalaczami, kwestionowania negatywnych myśli i rozwijania zdrowych mechanizmów radzenia sobie, ostatecznie zwiększając jego długoterminowy potencjał powrotu do zdrowia.

Plan

David otrzymał znaczną ilość psychoedukacji podczas swoich sesji terapeutycznych. Terapeuta zacznie stosować dialektyczne techniki terapii behawioralnej, aby rozwiązać emocjonalną dysregulację Davida. David zgodził się również kontynuować sesje terapii rodzinnej z żoną. Personel będzie nadal regularnie monitorował Davida w interesie opieki nad pacjentem i jego przeszłej historii medycznej.

Przykład notatki SOAP dla terapeutów zajęciowych

Subiektywny

Ruby stwierdziła, że czuje się „energetyzowana” i „szczęśliwa”. Twierdzi, że rano wstawanie z łóżka jest znacznie łatwiejsze i czuje się „zmotywowana do znalezienia pracy”. Stwierdziła również, że jej „jedzenie i sen poprawiły się”, ale obawia się, że „przejada się”.

Cel

Ruby uczestniczyła w jej sesji i była ubrana w pasujący różowy dres. Jej higiena osobista była dobra i bardzo starała się nakładać makijaż i pomalować paznokcie. Rubin wydawał się świeży i żywy. Jej przestrzeganie leków jest dobre, i była w stanie wypełnić formularz osób poszukujących pracy.

Ocena

Ruby zaprezentowała się dziś rano ze znacznie poprawionym afektem i nastrojem. Jej mowa była normalna pod względem tempa i wysokości i wydawała się płynąć łatwo. Jej myśli były spójne, a jej rozmowa była odpowiednia. Wygląd i postawa Ruby różniły się od tych podczas naszej ostatniej sesji. Leki Ruby wydają się znacząco wspomagać jej zdrowie psychiczne.

Plan

Cele krótkoterminowe i interwencje:

1. Spotkanie uzupełniające: Zaplanuj sesję uzupełniającą z Ruby w ciągu tygodnia, aby monitorować jej postępy i rozwiązać wszelkie pojawiające się obawy.
2. Otwarta komunikacja: Zachęć Ruby do utrzymywania ze mną otwartej komunikacji i skontaktuj się ze mną w celu uzyskania pomocy lub pytań dotyczących jej procesu poszukiwania pracy. Sprzyja to podejściu do współpracy i zapewnia terminowe wsparcie.
3. Przestrzeganie leków: Współpracuj z Ruby, aby zapewnić ciągłe przestrzeganie przepisanego schematu leczenia, podkreślając jego znaczenie w zarządzaniu jej stanem.
4. Przegląd multidyscyplinarnego zespołu (MDT): Podziel się informacjami o najnowszej sesji z dr Smithem do przeglądu podczas spotkania MDT. Ułatwia to wspólną analizę, omówienie potencjalnych diagnoz i sformułowanie kompleksowego planu leczenia.

Dodatkowe uwagi:

• Badanie potencjalnego wsparcia zawodowego: W zależności od potrzeb Ruby i zaleceń MDT, zbadanie dodatkowych usług wsparcia zawodowego może okazać się korzystne. Mogą to obejmować doradztwo zawodowe, warsztaty przygotowujące do rozmowy kwalifikacyjnej lub specjalistyczne zasoby poszukiwania pracy dostosowane do jej konkretnej sytuacji.
• Zajmowanie się czynnikami podstawowymi: Dalsza ocena jest niezbędna, aby zidentyfikować wszelkie podstawowe czynniki przyczyniające się do prezentacji Ruby, takie jak lęk lub depresja, które mogą wymagać dodatkowych interwencji dostosowanych do ich rozwiązania.

Kliknij tutaj, aby zobaczyć nasze Notatki SOAP do szablonu terapii zajęciowej.

Przykład notatki SOAP dla dentystów

Subiektywny

Główna skarga: 56-letnia kobieta przedstawia główną skargę na „bolesną górną prawą szczękę w ciągu ostatniego tygodnia”.

Historia obecnej choroby: Klientka zgłasza odczuwanie bólu w prawej górnej szczęce tylnej przez około tydzień. Opisuje ból jako [wstaw opis bólu pacjenta, np. ostry, tępy, pulsujący, bolący]. Stwierdza, że ból jest [wstawić opis pacjenta cech bólu, np. stały, przerywany, gorszy przy określonych czynnościach]. Zaprzecza jakiejkolwiek historii gorączki, dreszcze, obrzęku twarzy, trudności w połykaniu lub bólu ucha.

Wcześniejsza historia medyczna: Pacjent zaprzecza jakiejkolwiek znaczącej przeszłej historii medycznej.

Leki: Pacjent zaprzecza przyjmowaniu jakichkolwiek aktualnych leków.

Alergie: Pacjent zgłasza alergię na paracetamol.

Historia społeczna: Pacjent zgłasza historię [wstaw dane dotyczące używania tytoniu, np. palenie papierosów przez 30 lat, jedno opakowanie dziennie] i [wstaw szczegóły dotyczące spożycia alkoholu, np. sporadyczne picie towarzyskie].

Cel

Wartości życiowe:

• Ciśnienie krwi: 133/91 mmHg
• Tętno: 87 uderzeń na minutę
• Temperatura: 98.7 °F (37.1 °C)

Badanie kliniczne:

Pozaustne:

• W zewnętrznych obszarach twarzy i szczęki nie zaobserwowano objawów obrzęku, asymetrii, bólu, zaczerwienienia (rumień), drętwienia (parestezji) lub wrażliwości na badanie dotykowe (TMI).

Wewnątrzustne:

• Ząb #17 (FDI #27) jest nadwybuchowy i styka się (okluduje) tkanki okołoronalne (tkanka dziąseł otaczająca koronę) zęba #16.
• Ząb #16 jest częściowo wybuchany i wykazuje:
  • Czerwona, zapalna tkanka dziąseł (rumieniowate dziąsła)
  • Obecność wydzieliny (wysięku)
  • Ból przy badaniu palpacyjnym

Radiologia:

• W oczekiwaniu - Zaleca się prześwietlenie rentgenowskie (w tym widoki okołowierzchołkowe (PA) i panoramiczne (Pano) lub ewentualnie badanie CT) w celu dalszej oceny leżącej u podstaw anatomii i zidentyfikowania potencjalnego zajęcia kości.

Ocena

• Zapalenie osierdzia: Pacjent wykazuje objawy kliniczne zgodne z zapaleniem osierdzia wpływającym na ząb #16. Obejmuje to obecność:
  • Częściowa erupcja zęba
  • Zapalenie tkanki dziąseł (rumień)
  • Wydzielina (wysięk) wokół zęba
  • Ból przy badaniu palpacyjnym
  • Naderupcja przeciwstawnego zęba (#17) i jego kontakt z dotkniętą tkanką
• Czynniki przyczyniające się: Chociaż ostatecznej przyczyny nie można ustalić bez dalszych badań, historia palenia pacjenta (jedna paczka na tydzień) może potencjalnie przyczynić się do rozwoju zapalenia osierdzia poprzez upośledzenie odpowiedzi immunologicznej i zwiększenie ryzyka infekcji.
• Dodatkowe uwagi: Aby w pełni zrozumieć czynniki leżące u podstaw, konieczne są dalsze informacje. Oczekujące zdjęcia rentgenowskie (PA i panoramiczne) dostarczą cennego wglądu w strukturę kości i zidentyfikują wszelkie potencjalne komplikacje, takie jak uderzenie lub utrata kości.

W związku z tym ostateczna diagnoza i kompleksowy plan leczenia zostaną ustalone po zakończeniu badań rentgenowskich i uwzględnieniu pełnej historii medycznej pacjenta i wszelkich dodatkowych informacji zebranych.

Plan

• Zarządzanie bólem: Leki przeciwbólowe OTC (rozważ alergię) i ciepłe okłady (10-15 min, kilka razy dziennie).
• Ostateczne leczenie: Zaplanuj ekstrakcję #17 po przeglądzie rentgenowskim.
• Antybiotyki (oczekujące): Rozważ 5-7 dniowy cykl amoksycyliny na podstawie rentgenowskiego i nasilenia.
• Kontynuacja: Zobacz pacjenta w ciągu 3-5 dni (leczenie, problemy pooperacyjne, higiena jamy ustnej).
• Edukacja higieny jamy ustnej: Instrukcje dotyczące właściwego szczotkowania/nitkowania i delikatnego czyszczenia dotkniętego obszaru.
• Rzucenie palenia: Zachęcaj do rzucenia palenia, aby poprawić gojenie i zmniejszyć ryzyko infekcji.

Kliknij tutaj, aby zobaczyć nasze Notatki SOAP dla szablonu dentystycznego.

Przykład notatki SOAP dla logopedów

Subiektywny

Matka Jenny stwierdziła: „Nauczyciel Jenny może ją teraz lepiej zrozumieć”. Matka Jenny jest „zachwycona postępami Jenny” i może „zobaczyć, że poprawa jest pomocna dla pewności siebie Jenny”.

Cel

Jenny była w stanie wyprodukować /I/ w końcowej pozycji słów z dokładnością 80%.

Ocena

Wymowa Jenny poprawiła się o 20% od ostatniej sesji z wizualnymi wskazówkami umiejscowienia języka. Jenny wprowadziła znaczące ulepszenia podczas poprzednich 3 sesji.

Plan

Jenny nadal poprawia się z /I/ na ostatecznej pozycji i osiąga cel /I/ w pozycji początkowej. Nasza następna sesja skupi się na zwolnieniu.

Przykład notatki SOAP dla fizjoterapeutów 

Subiektywny

W czasie wstępnej oceny Bobby skarżył się na tępy ból w górnej części pleców na poziomie 3-4 w skali 10. Bobby stwierdził, że „ból wzrasta pod koniec dnia do 6 lub 7”. Bobby potwierdził, że używa ciepła w domu i stwierdza, że „pakiet ciepła bardzo pomaga”.

Cel

Zakres ruchu kręgosłupa szyjnego mieści się w granicach funkcjonalnych, z bólem do górnej części klatki piersiowej z zgięciem i wyciągnięciem. Siła kręgosłupa szyjnego wynosi 4/5. Zakres ruchu prawej bocznej kończyny górnej mieści się w granicach funkcjonalnych, a siła wynosi 5/5. Badanie dotykowe jest dodatnie nad mięśniami przyśrodkowymi na poziomie C6 do T4, przy czym prawa strona jest mniejsza niż lewa. Wrażenie mieści się w normalnych granicach.

Ocena

Bobby cierpi na ból w górnej części klatki piersiowej.

Plan

Co tydzień spotykać się z Bobbym w celu uzyskania modalności, w tym wilgotnych pakietów ciepła, ultradźwięków i ćwiczeń terapeutycznych. Celem będzie zmniejszenie bólu do 0 i poprawa funkcjonalności.

Przykład notatki SOAP dla lekarzy

Subiektywny

66-letnia Darleene prezentuje się na wizytę kontrolną w związku z nadciśnieniem tętniczym. Zgłasza, że czuje się dobrze i zaprzecza zawrotom głowy, bólom głowy lub zmęczeniu.

Historia medyczna: Darleene nie ma znaczącej przeszłości historii medycznej poza nadciśnieniem tętniczym. Jej obecny schemat leczenia składa się wyłącznie z HCTZ 25 mg dziennie.

Styl życia: W ciągu ostatnich trzech miesięcy Darleene z powodzeniem straciła 53 funty, stosując dietę niskotłuszczową i włączając codzienne 10-minutowe spacery. Warto zauważyć, że przyznaje również, że spożywa dwie szklanki wina co noc. Darleene zaprzecza stosowaniu jakichkolwiek leków dostępnych bez recepty, takich jak leki na przeziębienie lub suplementy ziołowe.

Cel

Znaki życiowe:

• BP: 153/80 mmHg
• Puls: 76 uderzeń na minutę
• Waga: 155 funtów
• Wysokość: 55 cali
• BMI: ~30
• Wygląd ogólny: Dobrze odżywiony, bez ostrego cierpienia.
• HEAD: Normocefalne, atraumatyczne, atraumatyczne, atraumatyczne (głowa, oczy, uszy, nos, gardło - wszystko normalne).
• Szyja: Elastyczny, bez rozdęcia żylnego szyjnego (JVD).
• Płuca: Wyczyść do osłuchiwania dwustronnie.
• Serce: Regularna szybkość i rytm, bez szmerów.
• Brzuch: Miękki, nietuzinkowy, bez organomegalii.
• Kończyny: Bez obrzęku.

Ocena

Darleene jest tutaj, aby śledzić jej nadciśnienie. Nie jest dobrze kontrolowany, ponieważ ciśnienie krwi przekracza cel 135/85. Możliwym wyzwalaczem jej słabej kontroli HTN może być spożywanie alkoholu lub obecność otyłości.

Plan

1. Modyfikacje stylu życia

• Kontynuuj dietę niskotłuszczową i ćwiczenia: Zachęcaj Darleene do utrzymania jej obecnej zdrowej diety.
• Zwiększ aktywność fizyczną: Aby dodatkowo wspierać utratę wagi i ogólny stan zdrowia, zalecam stopniowe zwiększanie czasu trwania chodzenia do 20-30 minut dziennie.
• Umiarkowane spożycie alkoholu: Omów potencjalny negatywny wpływ nadmiernego spożycia alkoholu na kontrolę ciśnienia krwi. Darleene zgadza się ograniczyć spożycie wina do weekendowych wieczorów tylko jako próba oceny jego wpływu na jej BP.

2. Monitorowanie i działania następcze

• Domowe monitorowanie ciśnienia krwi (BP): Poinstruuj Darleene, aby regularnie monitorowała jej ciśnienie w domu i prowadziła dziennik, aby udokumentować odczyty.
• Kontrola poziomu potasu: Zaplanuj badanie krwi, aby ocenić jej poziom potasu ze względu na potencjalną nierównowagę elektrolitową związaną ze stosowaniem leków moczopędnych.
• Spotkanie uzupełniające: Zaplanuj wizytę w klinice kontrolnej w ciągu jednego miesiąca. Podczas tej wizyty, Darleene powinna przynieść swój dziennik BP do przeglądu. Na podstawie jej postępów, odczytów ciśnienia krwi i ogólnej oceny można rozważyć dodanie leku inhibitora ACE, jeśli BP pozostaje niekontrolowane.

Przykład notatki SOAP dla masażystów

Subiektywny

Fred stwierdził, że minął około miesiąca od jego ostatniego leczenia. Fred stwierdził, że „spędza dużo więcej czasu na swoim komputerze” i przypisuje temu zwiększone napięcie w górnej części pleców i szyi. Obecnie Fred doświadcza nudnego bólu 4/10 w lewym obszarze trapezu. „Chciałby masaż relaksacyjny skupiający się na mojej szyi i ramionach”.

Cel

Czułość pod lewym górnym kątem łopatki. BUE brutto i siła szyjki macicy. Zapewniono masaż całego ciała. TRP w prawej górnej pułapce i łopatce. Zapewniono klientowi edukację na temat postawy przy komputerze. Wydano materiały informacyjne i instrukcje dotyczące ćwiczeń. Całe leczenie było przechowywane w Pt.

Ocena

Fred zgłosił 1/10 bólu po leczeniu. Dobre zrozumienie, powrotna demonstracja rozciągania i ćwiczeń - brak niepożądanych reakcji na leczenie.

Plan

Aby kontynuować pracę DT i TRP na górnej części pleców i szyi zgodnie z wymaganiami. Ponownie oceniaj postawę i siedzenie podczas następnej wizyty.

Kliknij tutaj, aby zobaczyć nasze Notatki SOAP do szablonu terapii masażu.

Korzyści z notatek SOAP

Notatki SOAP ogromnie przynoszą korzyści profesjonalnym klinicystom zdrowia w przestrzeni biznesowej opieki zdrowotnej. Wiele internetowych platform opieki zdrowotnej, takich jak Carepatron, oferuje zintegrowane miejsce pracy do przechowywania dokumentacji notatek SOAP. Oprócz tego wiele platform, takich jak Carepatron, oferuje również szablony SOAP, z których można pracować, aby ułatwić ten proces. Jest to bardzo korzystne, biorąc pod uwagę, że notatki SOAP to:

• Łatwy do zrozumienia: Ze względu na formatowanie SOAP, są łatwe do odczytania dla wszystkich pracowników służby zdrowia i są używane głównie w placówkach opieki zdrowotnej.
• Łatwe do interpretacji: Ze względu na swoje profesjonalne podejście notatki SOAP wyraźnie przedstawiają proces od obserwacji do planu leczenia.
• Podaj zarówno subiektywne, jak i obiektywne perspektywy: Pozwól klientowi wyrazić swoje doświadczenie, a także skorzystać z metody naukowej, aby potwierdzić to, co jest widoczne.
• Pozwala na zgodność: Jako metoda dokumentacji notatki SOAP umożliwiają pracownikom medycznym pociągnięcie odpowiedzialności za ich praktyki zdrowotne, co pozwala uniknąć i ogranicza błędną interpretację i błędną interpretację informacji.

Szablony do pobrania notatek SOAP

Teraz znasz zalety korzystania z szablonu notatek SOAP, oto kilka opcji do pobrania do wyboru w zakresie pisania notatek SOAP:

• Szablon notatek postępu SOAP: Ten szablon notatek postępu SOAP dzieli stronę na cztery odpowiednie sekcje, dzięki czemu możesz odpowiednio ułożyć swoje informacje.
• Notatki SOAP do szablonu fizykoterapii: Idealny dla fizjoterapeutów i masażystów, ten szablon notatek SOAP zawiera schemat ciała, dzięki czemu praktycy mogą być jak najbardziej konkretni ze swoimi informacjami.

Dlaczego warto korzystać z technologii cyfrowej dzięki SOAP Notes?

Krajobraz opieki zdrowotnej się zmienia, a technologia oferuje klinicystom ekscytujące opcje. Oprogramowanie zaprojektowane specjalnie dla notatek medycznych SOAP upraszcza dokumentację, poprawia wydajność i oferuje kilka kluczowych korzyści:

• Bezproblemowe szablony: Uzyskaj dostęp do gotowych szablonów SOAP i dostosuj je, aby zaoszczędzić czas i zapewnić spójne formatowanie.
• Bezpieczne przechowywanie: Wyrzuć przepełnione szafki! Oprogramowanie SOAP do notatek oferuje bezpieczne, oparte na chmurze rozwiązania pamięci masowej, zapewniające łatwo dostępną dokumentację pacjentów.
• Usprawniona zgodność: Pewnie poruszaj się w przepisach HIPAA. Odpowiednie oprogramowanie obsługuje protokoły bezpieczeństwa danych i prywatności.
• Oszczędność czasu: Skoncentruj się na tym, co najważniejsze - na swoich pacjentach. Usprawnij dokumentację i zwolnij cenny czas na opiekę nad pacjentem.

Przyjmując oprogramowanie do notatek SOAP, możesz zmodernizować swoją praktykę, zwiększyć wydajność i ostatecznie nadać priorytet opiece nad pacjentem.

5 najlepszych rozwiązań programowych do pisania SOAP Notes

Dla pracowników służby zdrowia dostępnych jest wiele różnych opcji oprogramowania, a czasami może być trudno wiedzieć, gdzie szukać. Przeprowadziliśmy kilka badań i zidentyfikowaliśmy, co uważamy za 5 najlepszych rozwiązań programowych do pisania notatek SOAP.

1. Opiekun

Opiekun jest naszym numerem jeden, jeśli chodzi o oprogramowanie służby zdrowia. Zintegrowany z obszernymi szablonami notatek postępu, zasobami dokumentacji klinicznej i możliwościami przechowywania, Carepatron jest Twoim kompleksowym punktem obsługi.

Platforma oferuje dodatkowe oprogramowanie do zarządzania praktyką narzędzia, w tym:

• Planowanie spotkań
• Przypomnienia o spotkaniach
• Rozliczenia medyczne
• Aplikacja mobilna
• Portal klienta
• Oprogramowanie do dyktowania

A co najważniejsze, wszystko jest zgodne z HIPAA!

Carepatron ma bezpłatny plan, który jest idealny dla mniejszych firm lub praktyk start-upowych. Jeśli chcesz uzyskać dodatkowe funkcje, plan profesjonalny wynosi 12 USD miesięcznie, a plan organizacyjny to 19 USD miesięcznie.

2. TerapiaNotatki

TerapiaNotatki to platforma, która oferuje szablony dokumentacji dla pracowników służby zdrowia, w tym SOAP. System integruje się z biblioteką dokumentacji, umożliwiając klinicystom bezpieczne przechowywanie wszystkich notatek z postępów. Dzięki praktycznym narzędziom do notowania postępów, TherapyNotes ułatwia skuteczną komunikację i koordynację opieki wśród dostawców klienta.

Cennik:

• Plan solo: 49 USD/miesiąc
• Plan grupowy: 59 USD miesięcznie dla pierwszego klinicysty i 30 USD miesięcznie za dodatkowego lekarza

3. TheraNest

TheraNest oprogramowanie daje klinicystom nieograniczone szablony notatek grupowych i indywidualnych terapii. Te notatki są konfigurowalne i zintegrowane z pomocnymi narzędziami, takimi jak paski rozwijane i kody DSM 5.

Cennik:

• Do 30 klientów: 42 USD/miesiąc
• Do 40 klientów: 54 USD/miesiąc
• Do 50 klientów: 65 USD/miesiąc
• Do 80 klientów: 98 USD/miesiąc

4. Tebra

Tebra to szeroko rozpowszechnione oprogramowanie do zarządzania praktyką zintegrowane z szablonami notatek SOAP. Pozwala klinicystom usprawnić dokumentację za pomocą cennych funkcji, w tym opcji automatycznego zapisywania i rozwijanej. Jeśli jesteś zainteresowany ceną, skontaktuj się bezpośrednio z Tebra.

5. Prosta praktyka

Prosta praktyka jest naszą ostateczną rekomendacją dotyczącą oprogramowania dokumentacyjnego. Oferuje obszerny wybór w pełni konfigurowalnych szablonów notatek. Zintegrowana z Wiley Treatment Planners platforma pozwala wybierać spośród szerokiej gamy wcześniej napisanych celów, zadań i interwencji leczenia.

Cennik:

• Plan startowy: 29 USD/miesiąc
• Podstawowy plan: 69 USD/miesiąc
• Plan Plus: 99 USD/miesiąc