2024'te 15 SOAP Not Örneği

Giriş

SOAP notları, müşteri bilgilerini anlaşılması kolay bir şekilde yakalamak için ruh sağlığı uzmanlarından doktorlara ve sosyal hizmet uzmanlarına kadar sağlık pratisyenleri tarafından yaygın olarak kullanılan ve kabul edilen bir formattır. Bir SOAP not formatı kullanarak, klinisyenler hastalardan hem öznel hem de nesnel bir şekilde değerli bilgiler elde etmelerini sağlayabilir. Toplanan bilgileri kullanarak, sağlık uzmanları daha sonra hastayı klinik tanılarına yanıt olarak uygulanabilir ve etkili bir tedavi planı için değerlendirebilir.

Muhtemelen bunu zaten biliyorsunuzdur, ancak SOAP öznel, objektif, değerlendirme ve plan anlamına gelen bir kısaltmadır. Her harf, bir sabun notunun farklı bileşenlerini ifade eder ve eklemeniz gereken bilgileri ve nereye koyacağınızı ana hatlarıyla belirtir..

SOAP notları ilerleme notlarınızı kaydetmenin basit bir yolu olsa da, bir örnek veya şablona sahip olmak yine de yararlıdır. Bu yüzden bazı SOAP not örneklerini derlemek için zaman ayırdık. Öznel ve nesnel verilerden planlama bölümüne daha ayrıntılı ve özlü notlar yazmanıza yardımcı olabilirler.

SOAP notu nasıl yazılır

Her pratisyen SOAP notları yazmak için tercih ettiği yöntemlere sahip olsa da, tüm doğru bilgileri kapsadığınızdan emin olmanın yararlı yolları vardır. Bir SOAP notunun her bölümünde ele alınması gereken bilgi türünü zaten ele aldık, ancak işte bunun iyi yapıldığını garanti etmenin bazı ek yolları.

Öznel

Öznel bölüm, hastanın nasıl hissettiğini ve semptomları hakkında ne bildirdiklerini kapsar. Hastanın tanımladığı ana konu, semptom veya sorun baş şikayet (CC) olarak bilinir. Birden fazla CC olabilir ve birincil CC hastanın başlangıçta bildirdiği şey olmayabilir. Doktorları olarak, uygun CC"yi tanımlayabilmeniz için onlara mümkün olduğunca çok soru sormanız gerekir.

Mevcut hastalık öyküsü (HPI) da bu bölüme aittir. Buna aşağıdaki gibi sorular dahildir:

• Belirtiler ne zaman başladı?
• CC'yi ilk ne zaman fark ettiniz?
• CC nerede bulunur?
• CC'yi daha iyi yapan nedir?
• CC'yi daha da kötüleştiren nedir?

Profesyonel ipucu #1: Bu bölüme hastadan doğrudan alıntılar eklemek iyi bir fikirdir.

Profesyonel ipucu #2: Öznel bölümü yazmak özlü olmalıdır. Bu, bilgileri özlü bir şekilde aktarmak için hastanın size verdiği bilgileri sıkıştırmak anlamına gelebilir.

Amacı

Hedef bölümü, oturum sırasında elde ettiğiniz verileri içerir. Bu şunları içerebilir:

• Hayati belirtiler
• Laboratuvar sonuçları
• X-ışını sonuçları
• Fizik muayene

Hastanın size verdiği öznel bilgilere ve CC'sinin doğasına dayanarak, uygun şekilde yanıt verecek ve CC'nin belirtilerini gösteren objektif veriler elde edeceksiniz.

Test/laboratuvar sonuçlarını ve hayati bulguları toplamaya ek olarak, objektif bölüm hastanın nasıl sunduğuyla ilgili gözlemlerinizi içerecektir. Bunun davranışları, etkileri, katılımları, konuşma becerileri ve yönelimleri vardır.

Profesyonel ipucu #3: Belirtiler ve belirtiler arasındaki karışıklık yaygındır. Hastanın semptomları öznel bölüme dahil edilmelidir. Buna karşılık, işaretler, CC'nin varlığını gösteren ölçülebilir ölçümlere veya topladığınız objektif gözlemlere atıfta bulunur.

Değerlendirme

Bir SOAP notunun değerlendirme bölümünü, topladığınız öznel ve nesnel bilgiler arasındaki sentez olarak düşünmek yardımcı olabilir. Hastanın semptomları ve tanımladığınız belirtiler hakkındaki bilginizi kullanmak, bir tanıya veya bilinçli tedavi planına yol açacaktır.

Birkaç farklı CC varsa, bunları yanıt veren değerlendirmelerin yanı sıra “sorunlar” olarak listelemek isteyebilirsiniz. Uygulayıcılar, hastalarının seanslar arasındaki ilerlemesini karşılaştırmak için sıklıkla değerlendirme bölümünü kullanır, bu nedenle bu bilgilerin kısa kalırken mümkün olduğunca kapsamlı olduğundan emin olmak istersiniz.

Profesyonel ipucu #4: Değerlendirme planı zaten topladığınız bilgileri sentezlesse de, asla kendinizi tekrarlamamalısınız. Sadece öznel ve nesnel bölümlerde yazdıklarınızı kopyalamayın.

Plan

Bir SOAP notunun son bölümü, değerlendirme bölümüne dayalı olarak hastanın tedavi planını ayrıntılı olarak kapsar. Acil hedefleri, bir sonraki oturumun tarihini (varsa) ve hastanın randevuları arasında neyi başarmak istediğini eklemek istersiniz.

Gelecekteki seanslarda, hastanın ilerlemesini değerlendirmek ve tedavi planının değiştirilmesi gerekip gerekmediğini belirlemek için planı kullanabilirsiniz.

Plan bölümü ayrıca şunları içerebilir:

• Uzmanlara yönlendirmeler
• Hasta eğitimi
• İlaçlar
• Daha fazla test gerekiyorsa
• Müşteri tarafından yapılan ilerleme veya gerileme

SOAP notu nasıl yazılır

Her pratisyen SOAP notları yazmak için tercih ettiği yöntemlere sahip olsa da, tüm doğru bilgileri kapsadığınızdan emin olmanın yararlı yolları vardır. Bir SOAP notunun her bölümünde ele alınması gereken bilgi türünü zaten ele aldık, ancak işte bunun iyi yapıldığını garanti etmenin bazı ek yolları.

Öznel

Öznel bölüm, hastanın nasıl hissettiğini ve semptomları hakkında ne bildirdiklerini kapsar. Hastanın tanımladığı ana konu, semptom veya sorun Baş Şikayet (CC) olarak bilinir. Birden fazla CC olabilir ve birincil CC hastanın başlangıçta bildirdiği şey olmayabilir. Doktorları olarak, uygun CC"yi tanımlayabilmeniz için onlara mümkün olduğunca çok soru sormanız gerekir.

Mevcut Hastalık Öyküsü (HPI) da bu bölüme aittir. Buna aşağıdaki gibi sorular dahildir:

• Belirtiler ne zaman başladı?
• CC'yi ilk ne zaman fark ettiniz?
• CC nerede bulunur?
• CC'yi daha iyi yapan nedir?
• CC'yi daha da kötüleştiren nedir?

Profesyonel ipucu #1: Bu bölüme hastadan doğrudan alıntılar eklemek iyi bir fikirdir.

Profesyonel ipucu #2: Öznel bölümü yazmak özlü olmalıdır. Bu, bilgileri özlü bir şekilde aktarmak için hastanın size verdiği bilgileri sıkıştırmak anlamına gelebilir.

Amacı

Hedef bölümü, oturum sırasında elde ettiğiniz verileri içerir. Bu şunları içerebilir:

• Hayati belirtiler
• Laboratuvar sonuçları
• X-ışını sonuçları
• Fizik muayene

Hastanın size verdiği öznel bilgilere ve CC'sinin doğasına dayanarak, uygun şekilde yanıt verecek ve CC'nin belirtilerini gösteren objektif veriler elde edeceksiniz.

Test/laboratuvar sonuçlarını ve hayati bulguları toplamaya ek olarak, objektif bölüm hastanın nasıl sunduğuyla ilgili gözlemlerinizi içerecektir. Bunun davranışları, etkileri, katılımları, konuşma becerileri ve yönelimleri vardır.

Profesyonel ipucu #3: Belirtiler ve belirtiler arasındaki karışıklık yaygındır. Hastanın semptomları öznel bölüme dahil edilmelidir. Buna karşılık, işaretler, CC'nin varlığını gösteren ölçülebilir ölçümlere veya topladığınız objektif gözlemlere atıfta bulunur.

Değerlendirme

Bir SOAP notunun değerlendirme bölümünü, topladığınız öznel ve nesnel bilgiler arasındaki sentez olarak düşünmek yardımcı olabilir. Hastanın semptomları ve tanımladığınız belirtiler hakkındaki bilginizi kullanmak, bir tanıya veya bilinçli tedavi planına yol açacaktır.

Birkaç farklı CC varsa, bunları yanıt veren değerlendirmelerin yanı sıra “Sorunlar” olarak listelemek isteyebilirsiniz. Uygulayıcılar, hastalarının seanslar arasındaki ilerlemesini karşılaştırmak için sıklıkla değerlendirme bölümünü kullanır, bu nedenle bu bilgilerin kısa kalırken mümkün olduğunca kapsamlı olduğundan emin olmak istersiniz.

Profesyonel ipucu #4: Değerlendirme planı zaten topladığınız bilgileri sentezlesse de, asla kendinizi tekrarlamamalısınız. Sadece öznel ve nesnel bölümlerde yazdıklarınızı kopyalamayın.

Plan

Bir SOAP notunun son bölümü, değerlendirme bölümüne dayalı olarak hastanın tedavi planını ayrıntılı olarak kapsar. Acil hedefleri, bir sonraki oturumun tarihini (varsa) ve hastanın randevuları arasında neyi başarmak istediğini eklemek istersiniz.

Gelecekteki seanslarda, hastanın ilerlemesini belirlemek ve tedavi planının değiştirilmesi gerekip gerekmediğini değerlendirmek için planı kullanabilirsiniz.

Plan bölümü ayrıca şunları içerebilir:

• Uzmanlara yönlendirmeler
• Hasta eğitimi
• İlaçlar
• Daha fazla test gerekiyorsa
• Müşteri tarafından yapılan ilerleme veya gerileme

SOAP not örnekleri ve şablonları

Yukarıdaki bölümler her SOAP notları bölümünün gereksinimlerini özetlemeye yardımcı olsa da, önünüzde bir örnek olması faydalı olabilir. Bu nedenle, daha ayrıntılı ve özlü SOAP notları yazmanıza yardımcı olacağını düşündüğümüz bazı örnekleri ve SOAP not şablonlarını derlemek için zaman ayırdık.

Hemşireler veya hemşire uygulayıcıları için SOAP notu örneği

Öznel

John, sabahları yorgun hissettiğini ve yataktan kalkmakta zorlandığını bildirdi. Ayrıca işe girmek için mücadele eder ve zihnini sürekli olumsuz düşüncelere doğru dolaşırken bulur.. John uykusunun bozulduğunu ve dinlenmiş hissederek uyanmadığını belirtti. İlacın herhangi bir fark yaratıyormuş gibi hissetmediğini ve daha da kötüye gittiğini düşündüğünü bildiriyor.

Amacı

John uygulamaya giremedi ve evde görüldü. John'un kişisel hijyeni sağlam görünmüyor; tıraşsızdı ve spor pantolon ve kapüşonlu bir kazak giymişti, bu alışılmadık bir durum çünkü tipik olarak görünüşüne mükemmel bir şekilde bakıyor. John yorgun görünüyordu. Soluk bir ten rengi ve gözlerinin altında büyük halkalar var.

John'un yeni ilacına uyumu iyidir ve yiyecek alımını korumuştur gibi görünüyor. Ağırlık sabit ve değişmez.

Değerlendirme

Danışanın semptomları majör depresif dönem ile tutarlıdır. Bu, düşük ruh hali, yavaşlayan konuşma hızı ve azalmış ses seviyesi, depresif vücut dili ve yüz ifadesi ile kanıtlanmıştır. Bununla birlikte, bu değerlendirmenin sunulan bilgilere dayandığını ve tam teşhisin yalnızca kalifiye bir ruh sağlığı uzmanı tarafından doğrulanabileceğini belirtmek önemlidir.

Bu semptomların süresini ve ciddiyetini ve ayrıca yaşam stresörleri, ilgili tıbbi öykü veya kişisel ve aile öyküsü gibi potansiyel katkıda bulunan faktörleri anlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Ek olarak, intihar düşüncesi şu anda reddedilirken, herhangi bir değişikliği izlemek ve uygun güvenlik önlemlerinin alınmasını sağlamak çok önemlidir.

Plan

Teşhis: Majör depresif bozukluk, tekrarlayan, şiddetli (F33.1 ICD-10) - Aktif

Sorun: Depresif ruh hali

Gerekçe: John'un Majör Depresif Bozukluk ile tutarlı devam eden semptomlarla kanıtlanan depresif ruh hali, günlük yaşamını önemli ölçüde etkiler ve sürekli müdahale gerektirir.

Uzun vadeli hedef: John, depresyonunu etkili bir şekilde tanıma ve yönetme becerilerini geliştirecek.

Kısa vadeli hedefler ve müdahaleler:

1. Tedavi katılımını sürdürün: Olumsuz düşünme kalıplarını ele almak, başa çıkma mekanizmaları oluşturmak ve ilerlemeyi izlemek için haftalık bireysel terapi seanslarına katılmaya devam edin.
2. İlacı optimize edin: SSRI fluoksetin titrasyonuna ihtiyaç duyulduğunda devam etmek için reçete yazan doktorla işbirliği yapın ve optimal semptom kontrolünü sağlayın.
3. Günlük fiziksel aktiviteye katılın: Ruh halini ve enerji seviyelerini iyileştirmek için günde bir kez Jingo'yu yürümek gibi yapılandırılmış fiziksel aktiviteye katılımı teşvik edin.
4. Bir güvenlik planı uygulayın: John ile intihar düşüncesi anlarında erişebileceği açık adımları ve kaynakları özetleyen, güvenliğini ve refahını sağlayarak işbirlikçi bir güvenlik planı geliştirin.

Psikoterapistler için SOAP notu örneği

Öznel

Stacey, “iyi hissettiğini” ve uzakta geçirdiği zamanın tadını çıkardığını bildiriyor. Stacey, ilacına uygun olduğunu ve endişesini hissettiğinde meditasyon uygulamasını kullandığını bildirdi..

Amacı

Stacey, bu hafta aile tatilinde olduğu için oturumuna katılamadı.. Benimle telefonla temasa geçebildi ve telefon görüşmesini belirlenen zamanda yapmaya istekli ve yapabiliyordu.. Stacey telefonda sakin ve pozitif görünüyordu.

Değerlendirme

Stacey bu öğleden sonra rahat bir ruh hali ile sundu. Konuşması hız, ton ve ses açısından normaldi. Stacey düşüncelerini ve duygularını tutarlı bir şekilde ifade edebildi.

Stacey herhangi bir halüsinasyon veya sanrı belirtisi göstermedi. İçgörü ve yargılama iyidir. Madde kullanımı belirtisi yoktu.

Plan

25 Mayıs Salı günü saat 14:00'de yüz yüze görüşmeyi planlayın. Stacey mevcut ilacını kullanmaya devam edecek ve ihtiyacı olması durumunda ailesine güvenlik planının kopyalarını verdi..

Bizimize erişmek için buraya tıklayın Terapi Şablonu için SOAP Notları.

Çocuk doktorları için SOAP not örneği

Öznel

Bayan Jones, Julia'nın “iyi durumda” olduğunu belirtiyor. Bayan Jones, kızının sınıfındaki diğer çocuklarla ilişki kuruyor gibi göründüğünü söyledi. Bayan Jones, Julia'nın hala uyumak için mücadele ettiğini ve “magnezyumu yeniden başlatması gerekebileceğini” söyledi. Buna rağmen, Bayan Jones, “Julia'nın depresif semptomatolojisi hakkında çok endişeli olmadığını belirtiyor.

Amacı

Bayan Jones, Julia'nın durumunun düzeldiğini düşünüyor.

Değerlendirme

Julia devam eden tedaviye ihtiyaç duyacak.

Plan

Tedavinin ilerlemesini gözden geçirmek ve planı gerektiği gibi ayarlamak için önümüzdeki hafta Julia ve Bayan Jones ile görüşmeyi planlayın. Julia'nın ruh sağlığını desteklemek ve ortaya çıkan endişeleri gidermek için düzenli terapi seanslarına devam edin.

Sosyal hizmet uzmanları için SOAP not örneği

Öznel

Martin, depresif semptomlarının kötüleştiğini ve bunları önceki deneyimlere kıyasla “daha sık ve daha yoğun” olarak tanımladığını bildirdi. Depresif durumun sürekli mevcut olduğunu, anhedonide iyileşme olmadığını ve bir önceki aya kıyasla enerji seviyelerinde önemli bir düşüş olduğunu hissediyor. Hem zihinsel hem de fiziksel olarak sürekli yorgun hissettiğini anlatıyor ve konsantre olma güçlüğü ve artan sinirlilik bildiriyor.

Daha da önemlisi, Martin günlük intihar düşüncelerini de paylaştı, ancak bunlara göre hareket etmek için belirli bir planı veya niyeti olduğunu reddetti.

Amacı

Martin herhangi bir halüsinasyon, sanrı veya psikotikle ilgili diğer semptomatolojiyi reddediyor. İlaçlara uyumu iyidir. Daha az sıklıkla gözlemlendikleri için dürtüsel davranışları üzerinde daha iyi kontrol sahibi olduğu görülüyor. Martin kilo vermiş gibi görünüyor ve yiyeceğe olan ilginin azaldığını ve alımın azaldığını bildirdi.

Değerlendirme

Martin, kötüleşen ruh hali, anhedoni, yorgunluk, konsantrasyon güçlüğü ve günlük intihar düşünceleri dahil olmak üzere majör depresif bozuklukla tutarlı önemli semptomlarla ortaya çıkar. Sözlü ve bilişsel işleyişi, psikoz belirtisi olmadan sağlam görünüyor. Depresyonuna dair bir fikir veriyor ve intihar düşüncelerine göre hareket etme konusunda mevcut herhangi bir plan veya niyeti reddediyor..

Bununla birlikte, sözsüz sunumu, halsizlik, dikkat dağınıklığı, yavaş fiziksel hareket ve depresif döneminin ciddiyetini yansıtan depresif beden dili ile ilgili bir resim çiziyor. Acil bir plan olmamasına rağmen güvenliğini yakından izlemek ve intihar düşüncesini uygun müdahalelerle ele almak çok önemlidir..

Bu nedenle, başa çıkma mekanizmaları geliştirmeye, intihar düşüncesini yönetmeye ve potansiyel katkıda bulunan faktörleri keşfetmeye odaklanan terapi seanslarının devam edilmesi şiddetle tavsiye edilir.

Plan

Teşhis: Majör Depresif Bozukluk (MDD) - Aktif

Gerekçe: Martin'in günlük intihar düşüncesi ve önemli fonksiyonel bozukluk dahil olmak üzere devam eden depresyon belirtileri, sürekli müdahale ve destek gerektiriyor.

Kısa vadeli hedefler ve müdahaleler:

1. Tedavi sıklığını artırın: Acil destek sağlamak ve güvenliği izlemek için 20 Mayıs Cuma günü iki gün içinde bir takip terapisi seansı planlayın.
2. Güvenlik planını güçlendirin: Martin'in varlığını gözden geçirin ve güçlendirin güvenlik planı, intihar düşüncelerini ele almak için anlamasını ve erişilebilir kaynaklara sahip olmasını sağlamak.
3. Aile ile iletişimi teşvik edin: Güvenilir bir aile üyesini mevcut ruh hali hakkında bilgilendirmenin ve Martin'in ifşa konusundaki özerkliğine saygı gösterirken onların desteğini aramanın önemini tartışın.

Ek hususlar:

• İlaç yönetimi potansiyeli: Semptomların şiddetini ve süresini göz önünde bulundurarak bir doktora danışarak, antidepresanlar gibi ilaç yönetiminin potansiyel yararlarını ve risklerini keşfedin.
• Destek sistemleri ile işbirliği: Gerekli görülürse, Martin'in birinci basamak hekimi gibi diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarını koordineli bir bakım yaklaşımına dahil etmeyi düşünün.

Psikiyatristler için SOAP not örneği

Öznel

Bayan M. şu anki durumunu depresif semptomlarında hafif bir iyileşme ile “iyi gidiyor” olarak tanımlıyor. Hala kalıcı üzüntü yaşarken, hafif ilerlemeyi kabul ediyor. Uyku düzeni bozulmaya devam ediyor, ancak uyku kalitesinin iyileştiğini bildirmesine ve “gecede 4 saat uyku” alıyor.

Seans sırasında Bayan M. not almamdan rahatsızlık duyduğunu ve endişesine neden olduğunu ifade etti. Ek olarak, ara sıra nefes darlığından ve sağlık hizmeti sağlayıcılarıyla ilgili genel kaygıdan bahsetti. İlginç bir şekilde, tıbbi kayıtlarının yeri hakkındaki endişelerini dile getirdi.

Amacı

Bayan M. tetikte. Ruh hali dengesiz ama biraz düzeldi, ve duygularını düzenleme yeteneğini geliştiriyor.

Değerlendirme

Bayan M.'nin majör depresif bir bozukluğu var.

Plan

Bayan M. günde 20 miligram sertralin almaya devam edecek. Belirtileri iki hafta içinde düzelmezse, klinisyen dozu 40 mg'a kadar titre etmeyi düşünecektir. Bayan M. ayakta tedavi danışmanlığına, hasta eğitimine ve broşürlere devam edecek. Bayan M'nin vaka yöneticisi tarafından kapsamlı bir değerlendirme ve plan tamamlanacaktır.

SOAP notu, Bayan M'nin hayati belirtileri, hastanın tablosu, HPI ve ilacının etkilerini izlemek için Amaç bölümü altındaki laboratuvar çalışmaları gibi verileri içerebilir.

Terapistler için SOAP notu örneği

Öznel

“Promosyonlar için göz ardı edilmekten bıktım. Ne yapabileceğimi görmelerini nasıl sağlayacağımı bilmiyorum.” Frasier'in başlıca şikayeti meslektaşları tarafından “yanlış anlaşıldığını” hissetmektir.

Amacı

Frasier oturuyor, duruşu sert, ve göz teması çok az. Ayırıcı tanı ile sunuluyor gibi görünüyor.

Değerlendirme

Frasier, ihtiyaçlarını patronuna iletmenin pratik yollarını arıyor, daha fazla sorumluluk istiyor ve katkılarını nasıl takip edebileceğini istiyor.

Plan

Takip randevusu alın. İletişim zorluklarının ve içgörü eksikliğinin üstesinden gelmek için bazı stratejiler üzerinde çalışın. Bir pratisyen hekiminden veya diğer uygun sağlık profesyonellerinden fizik muayene isteyin.

Danışmanlar için SOAP notu örneği

Öznel

David, eroin isteği yaşamaya devam ettiğini belirtiyor. Umutsuzca metadon programından ayrılmak ve yaptığına geri dönmek istiyor. David, kızı tarafından ayık kalmaya motive olur ve “ayık ama yine de korkunç geri çekilme yaşadığını” belirtir. “Her zaman eroin hakkında rüya gördüğünü ve geceleri sürekli ter içinde uyandığını” belirtti.

Amacı

David randevusu için hemen geldi, bekleme odasındaki hasta bilgi sayfasını doldururken seans sırasında hoş bir tavır sergiledi. Sarhoşluk belirtisi göstermedi.

David hala yüksek uyarılma ve biraz dikkat dağınıklığı sergilerken, odaklanma yeteneği gelişti. Bu, partneri ve kendini düşünme kapasitesi hakkında on beş dakikalık bir tartışmada sürekli katılımı sırasında belirgindi.. bunlara ek olarak, David kişisel hijyen ve öz bakımda belirgin bir gelişme gösterdi. Son fizik muayenesi de 3 kilo alımını ortaya çıkardı.

Değerlendirme

David, tedavi yolculuğunda cesaret verici ilerleme gösteriyor. Kontrol tekniklerinden egzersizlere kadar uzanan başa çıkma mekanizmalarını aktif olarak kullanır, bu da isteklerinde bir azalmaya neden olur ve “sabit” dan “saatte birkaç kez” düşer. Bu onun aktif katılımını ve tedaviye olumlu yanıtını gösterir.

Bununla birlikte, David'in hala devam eden mücadelesinin göstergesi olan düzenli arzular yaşadığını kabul etmek çok önemlidir. Beş yıllık eroin kullanım geçmişiyle birleştiğinde, daha fazla desteğe duyulan ihtiyacın altını çiziyor. David, kazanımlarını pekiştirmek ve sürdürülebilir toparlanmaya doğru ilerlemesini pekiştirmek için ek başa çıkma becerileri edinmekten ve uygulamaktan faydalanacaktır.

Bu nedenle, hem mevcut ilerlemesini hem de madde kullanımıyla ilgili altta yatan faktörleri göz önüne alındığında, David, mevcut metadon tedavisinin yanı sıra Bilişsel Davranışçı Terapinin (CBT) eklenmesinden muhtemelen fayda sağlayacaktır. BDT'yi entegre etmek, onu tetikleyicileri yönetmek, olumsuz düşüncelere meydan okumak ve sağlıklı başa çıkma mekanizmaları geliştirmek için değerli araçlarla donatabilir ve sonuçta uzun vadeli iyileşme potansiyelini artırabilir.

Plan

David, terapi seanslarında önemli miktarda psikoeğitim aldı. Terapist, David'in duygusal düzensizliğini ele almak için diyalektik davranışçı terapi tekniklerini kullanmaya başlayacaktır. David ayrıca karısıyla aile terapisi seansları düzenlemeye devam etmeyi kabul etti.. Personel, David'i hasta bakımı ve geçmiş tıbbi geçmişi açısından düzenli olarak izlemeye devam edecektir..

Mesleki terapistler için SOAP notu örneği

Öznel

Ruby kendini 'enerjik' ve 'mutlu' hissettiğini belirtti. Sabah yataktan kalkmanın belirgin şekilde daha kolay olduğunu ve “iş bulmak için motive olduğunu” belirtiyor. Ayrıca 'yemek yemesinin ve uyumasının arttığını' ancak 'aşırı yediğinden' endişe ettiğini belirtti.

Amacı

Ruby seansına katıldı ve uygun pembe bir eşofman giymişti.. Kişisel hijyeni iyiydi ve makyajını uygulamaya ve tırnaklarını boyamaya büyük özen göstermişti. Ruby taze ve canlı görünüyordu. İlaçlarına uyumu iyi, ve iş arayanlar formunu doldurabildi.

Değerlendirme

Ruby bu sabah belirgin bir şekilde iyileşmiş bir etki ve ruh hali ile sundu. Konuşması hız ve ton olarak normaldi ve kolayca akıyor gibi görünüyordu. Düşünceleri tutarlıydı, ve konuşması uygundu. Ruby'nin görünüşü ve duruşu son seansımızdakilerden farklıydı. Ruby'nin ilacı zihinsel sağlığına önemli ölçüde yardımcı oluyor gibi görünüyor.

Plan

Kısa vadeli hedefler ve müdahaleler:

1. Takip randevusu: İlerlemesini izlemek ve ortaya çıkan endişeleri gidermek için Ruby ile bir hafta içinde bir takip oturumu planlayın.
2. Açık iletişim: Ruby"yi benimle açık iletişim kurmaya teşvik edin ve iş arama süreciyle ilgili herhangi bir yardım veya soru için benimle iletişime geçin. Bu, işbirlikçi bir yaklaşımı teşvik eder ve zamanında destek sağlar.
3. İlaç bağlılığı: Durumunu yönetmedeki önemini vurgulayarak reçeteli ilaç rejimine sürekli uyumu sağlamak için Ruby ile işbirliği yapın.
4. Multidisipliner ekip (MDT) incelemesi: MDT toplantısında gözden geçirilmek üzere bu son oturumun bilgilerini Dr. Smith ile paylaşın. Bu, işbirlikçi analizi, potansiyel teşhislerin tartışılmasını ve kapsamlı bir tedavi planının formülasyonunu kolaylaştırır.

Ek hususlar:

• Potansiyel mesleki desteği araştırmak: Ruby'nin ihtiyaçlarına ve MDT'nin tavsiyelerine bağlı olarak, ek mesleki destek hizmetlerini keşfetmek faydalı olabilir. Bunlar kariyer danışmanlığı, mülakat hazırlama atölyeleri veya özel durumuna göre uyarlanmış özel iş arama kaynaklarını içerebilir.
• Altta yatan faktörleri ele almak: Ruby'nin sunumuna katkıda bulunan ve bunları ele almak için uyarlanmış ek müdahaleler gerektirebilecek anksiyete veya depresyon gibi altta yatan faktörleri belirlemek için daha fazla değerlendirme gereklidir.

Bizimlerimizi görmek için buraya tıklayın Mesleki Terapi Şablonu için SOAP Notları.

Diş hekimleri için SOAP notu örneği

Öznel

Baş şikayet: 56 yaşındaki bir kadın, “son bir haftadır sağ üst sırt çenesinin ağrılı olduğu” başlıca şikayeti ile başvuruyor.

Mevcut hastalığın öyküsü: Müşteri, sağ üst arka çenesinde yaklaşık bir hafta boyunca ağrı yaşadığını bildirdi. Ağrıyı şu şekilde tanımlar: [hastanın ağrı tanımını ekleyin, örneğin keskin, donuk, zonklayan, ağrıyan]. Ağrının [hastanın ağrı özelliklerinin tanımını ekleyin, örneğin sabit, aralıklı, belirli aktivitelerle daha kötü]. Herhangi bir ateş, titreme, yüz şişmesi, yutma güçlüğü veya kulak ağrısı öyküsünü reddediyor.

Geçmiş tıbbi öykü: Hasta geçmiş herhangi bir önemli tıbbi geçmişi reddediyor.

İlaçlar: Hasta mevcut ilaçları almayı reddediyor.

Alerjiler: Hasta parasetamole alerji bildirir.

Sosyal tarih: Hasta, [tütün kullanımının ayrıntılarını ekleyin, örneğin, günde bir paket sigara içmek gibi 30 yıl boyunca sigara içmek] ve [alkol tüketiminin ayrıntılarını ekleyin, örneğin ara sıra sosyal içme] öyküsünü bildirir.

Amacı

Hayati değerler:

• Kan basıncı: 133/91 mmHg
• Kalp atış hızı: Dakikada 87 atım
• Sıcaklık: 98.7° F (37,1° C)

Klinik Muayene:

Ekstraoral:

• Dış yüz ve çene bölgelerinde şişlik, asimetri, ağrı, kızarıklık (eritem), uyuşma (parestezi) veya palpasyon hassasiyeti (TMI) belirtisi gözlenmedi.

Ağız içi:

• Diş #17 (FDI #27) aşırı püskürtülür ve #16 dişin perikoronal dokuları (kronu çevreleyen diş eti dokusu) ile temas eder (tıkar).
• Diş #16 kısmen patladı ve şunları sergiler:
  • Kırmızı, iltihaplı diş eti dokusu (eritematöz diş eti)
  • Akıntı varlığı (eksüda)
  • Palpasyonda ağrı

Radyoloji:

• Beklemede - Altta yatan anatomiyi daha fazla değerlendirmek ve olası kemik tutulumunu belirlemek için X-ışınları (periapikal (PA) ve panoramik (Pano) görünümler veya muhtemelen BT taraması dahil) önerilir.

Değerlendirme

• Perikoronit: Hasta #16 dişini etkileyen perikoronit ile tutarlı klinik bulgular sergiler. Bu, aşağıdakilerin varlığını içerir:
  • Dişin kısmi erüpsiyonu
  • İltihaplı diş eti dokusu (eritem)
  • Diş çevresindeki akıntı (eksüda)
  • Palpasyonda ağrı
  • Karşı dişin aşırı erüpsiyonu (#17) ve etkilenen doku ile teması
• Katkıda bulunan faktörler: Daha fazla araştırma yapılmadan kesin bir neden belirlenemese de, hastanın sigara içme öyküsü (haftada bir paket), bağışıklık tepkisini tehlikeye atarak ve enfeksiyon riskini artırarak perikoronit gelişimine potansiyel olarak katkıda bulunabilir.
• Ek hususlar: Altta yatan faktörleri tam olarak anlamak için daha fazla bilgi gereklidir. Bekleyen X-ışınları (PA ve panoramik) kemik yapısı hakkında değerli bilgiler sağlayacak ve çarpışma veya kemik kaybı gibi olası komplikasyonları tanımlayacaktır.

Bu nedenle, X-ışını çalışmalarının tamamlanmasının ardından hastanın tam tıbbi öyküsü ve toplanan ek bilgiler dikkate alınarak kesin bir tanı ve kapsamlı tedavi planı belirlenecektir.

Plan

• Ağrı yönetimi: OTC ağrı kesici ilaçlar (alerjiyi düşünün) ve sıcak kompresler (10-15 dakika, birkaç kez/gün).
• Kesin tedavi: X-ışını incelemesinden sonra #17 ekstraksiyonunu planlayın.
• Antibiyotikler (beklemede): X-ışını ve şiddetine göre 5-7 günlük bir amoksisilin kursu düşünün.
• Takip: Hastayı 3-5 gün içinde görün (iyileşme, ameliyat sonrası endişeler, ağız hijyeni).
• Ağız hijyeni eğitimi: Etkilenen bölgenin uygun şekilde fırçalama/diş ipi kullanımı ve nazikçe temizlenmesi konusunda talimat verin.
• Sigarayı bırakma: İyileşmeyi iyileştirmek ve enfeksiyon riskini azaltmak için bırakmayı teşvik edin.

Bizimlerimizi görmek için buraya tıklayın Diş Şablonu için SOAP Notları.

Konuşma terapistleri için SOAP not örneği

Öznel

Jenny'nin annesi, “Jenny'nin öğretmeni artık onu daha iyi anlayabiliyor” dedi. Jenny'nin annesi “Jenny'nin ilerlemesinden etkileniyor” ve “gelişmenin Jenny'nin güvenine yardımcı olduğunu görebiliyor”.

Amacı

Jenny kelimelerin son konumunda% 80 doğrulukla /I/ üretebildi.

Değerlendirme

Jenny'nin telaffuzu, dil yerleşiminin görsel ipuçlarıyla son seanstan bu yana %20 arttı. Jenny, önceki 3 seans boyunca belirgin iyileştirmeler yaptı.

Plan

Jenny son pozisyonda /I/ ile gelişmeye devam ediyor ve başlangıç pozisyonunda/I/ hedefine ulaşıyor. Bir sonraki oturumumuz taburcu üzerine odaklanacak.

Fizik terapistler için SOAP not örneği 

Öznel

İlk değerlendirme sırasında Bobby, sırtının üst kısmında 10 ölçeğinde 3-4 seviyesinde donuk ağrıdan şikayet etti. Bobby, “ağrının günün sonunda 6 veya 7'ye yükseldiğini” belirtti. Bobby, evde ısı kullandığını doğruladı ve bir “ısı paketinin çok yardımcı olduğunu” buldu.

Amacı

Servikal omurga hareket aralığı fonksiyonel sınır içindedir, fleksiyon ve ekstansiyon ile üst torasikte ağrı vardır. Servikal omurga gücü 4/5'tir. Sağ lateral üst ekstremite hareket aralığı fonksiyonel sınır içindedir ve kuvvet 5/5. Palpasyon, C6'dan T4'e kadar olan paraspinal kaslar üzerinde pozitiftir ve sağ taraf soldan daha azdır. Duygu normal sınırlar içindedir.

Değerlendirme

Bobby üst göğüs sırtında ağrı çekiyor.

Plan

Nemli ısı paketleri, ultrason ve terapötik egzersizler de dahil olmak üzere modaliteler için Bobby ile haftalık olarak buluşmak. Amaç ağrıyı 0'a düşürmek ve işlevselliği geliştirmek olacaktır.

Tıp pratisyenleri için SOAP notu örneği

Öznel

66 yaşındaki Darleene, hipertansiyonuyla ilgili bir takip randevusu için başvurdu. Kendini iyi hissettiğini bildiriyor ve baş dönmesi, baş ağrısı veya yorgunluğu reddediyor.

Tıbbi öykü: Darleene'nin hipertansiyonun ötesinde önemli bir tıbbi geçmişi yoktur. Mevcut ilaç rejimi sadece günlük 25 mg HCTZ'den oluşuyor.

Yaşama tarzı: Son üç ayda Darleene, az yağlı bir diyet uygulayarak ve günlük 10 dakikalık yürüyüşler yaparak başarıyla 53 kilo kaybetti. Özellikle, geceleri iki bardak şarap tükettiğini de kabul ediyor. Darleene, soğuk algınlığı ilaçları veya bitkisel takviyeler gibi reçetesiz satılan ilaçları kullanmayı reddediyor.

Amacı

Hayati belirtiler:

• BP: 153/80 mmHg
• Nabız: Dakikada 76 atım
• Ağırlığı: 155 lbs
• Yükseklik: 55 inç
• BMI: ~30
• Genel görünüm: İyi beslenmiş, akut sıkıntı yok.
• CANLANDIRMAK: Normosefali, atraumatik, atraumatik, atraumatik (baş, gözler, kulaklar, burun, boğaz - hepsi normal).
• Boyun: Esnek, juguler venöz distensiyon (JVD) yok.
• Akciğerler: İki taraflı oskültasyona karşı temizleyin.
• Kalp: Düzenli hız ve ritim, mırıltı yok.
• Karın: Yumuşak, hassas olmayan, organomegali yok.
• Ekstremiteler: Ödem yok.

Değerlendirme

Darleene hipertansiyonunu takip etmek için burada. Kan basıncı 135/85 hedefini aştığı için iyi kontrol edilmez. HTN üzerindeki zayıf kontrolünün olası bir tetikleyicisi alkol kullanımı veya obezitenin varlığı olabilir.

Plan

1. Yaşama tarzı değişiklikleri

• Az yağlı bir diyet ve egzersiz yapmaya devam edin: Darleene"yi mevcut sağlıklı diyetini sürdürmeye teşvik edin.
• Fiziksel aktiviteyi arttırın: Kilo kaybını ve genel sağlığı daha da desteklemek için, yürüme süresini kademeli olarak günde 20-30 dakikaya çıkarmanızı öneririm.
• Orta derecede alkol alımı: Aşırı alkol tüketiminin kan basıncı kontrolü üzerindeki potansiyel olumsuz etkisini tartışın. Darleene, şarap alımını yalnızca BP üzerindeki etkisini değerlendirmek için bir deneme olarak hafta sonu akşamlarıyla sınırlamayı kabul eder..

2. İzleme ve takip

• Evde tansiyon (BP) izleme: Darleene"e kan basıncını evde düzenli olarak izlemesini ve okumaları belgelemek için bir günlük tutmasını söyleyin.
• Potasyum seviyesi kontrolü: Diüretik kullanımıyla ilişkili potansiyel elektrolit dengesizliği nedeniyle potasyum seviyesini değerlendirmek için bir kan testi planlayın.
• Takip randevusu: Bir ay içinde bir takip kliniği ziyareti planlayın. Bu ziyarette Darleene, BP günlüğünü inceleme için getirmelidir. İlerlemesine, kan basıncı okumalarına ve genel değerlendirmesine dayanarak, BP kontrolsüz kalırsa bir ACE inhibitörü ilacının eklenmesi düşünülebilir.

Masaj terapistleri için SOAP notu örneği

Öznel

Fred, son tedavisinden bu yana yaklaşık bir ay geçtiğini belirtti.. Fred, “bilgisayarında çok daha fazla zaman geçirdiğini” belirtti ve üst sırt ve boynundaki artan gerginliği buna bağladı. Şu anda Fred, sol trapezius bölgesinde 4/10 donuk bir ağrı yaşıyor. “Boynuma ve omuzlarıma odaklanan rahatlama masajı istiyor.”

Amacı

Kürek kemiğinin sol üst açısında hassasiyet. Brüt BUE ve servikal kuvvet. Tam vücut masajı yapıldı. Sağ üst tuzaklarda ve kürek kemiğinde TRP'ler. Müşteriye bilgisayardayken duruş konusunda eğitim sağladı. Bildiri yayınladı ve alıştırmalar hakkında talimat verildi. Tüm tedavi Pt içinde tutuldu.

Değerlendirme

Fred tedaviyi takiben 1/10 ağrı bildirdi. İyi anlayış, esneme ve egzersizlerin geri dönüş gösterimi - tedaviye olumsuz reaksiyon yok.

Plan

DT ve TRP'ye devam etmek için gerektiğinde üst sırt ve boyun üzerinde çalışmaya devam edin. Bir sonraki ziyarette duruşu ve oturmayı yeniden değerlendirin.

Bizimlerimizi görmek için buraya tıklayın Masaj Terapisi Şablonu için SOAP Notları.

SOAP notlarının faydaları

SOAP notları, sağlık hizmetleri iş alanındaki profesyonel sağlık klinisyenlerine son derece fayda sağlar. Carepatron gibi birçok çevrimiçi sağlık platformu, SOAP not belgelerini saklamak için entegre bir iş yeri sunar. Buna ek olarak, Carepatron gibi birçok platform, bu süreci kolaylaştırmak için çalışabileceğiniz SOAP şablonları da sunar. SOAP notlarının şunlar olduğu düşünüldüğünde bu oldukça faydalıdır:

• Anlaşılması kolay: SOAP biçimlendirmesi nedeniyle, tüm sağlık profesyonellerinin okuması kolaydır ve öncelikle sağlık tesislerinde kullanılırlar.
• Yorumlaması kolay: Profesyonel yaklaşımları nedeniyle, SOAP notları gözlemden tedavi planına kadar olan süreci açıkça özetlemektedir.
• Hem öznel hem de nesnel bakış açıları sağlayın: Müşterinin deneyimlerini dile getirmesine ve görülenleri doğrulamak için bilimsel yöntemi kullanmasına izin verin.
• Uyumluluğa izin verir: Bir dokümantasyon yöntemi olarak, SOAP notları tıp uzmanlarının sağlık hizmetleri uygulamalarından sorumlu tutulmasını sağlar, bu da bilgilerin yanlış yorumlanmasını ve yanlış yorumlanmasını önler ve azaltır.

SOAP not indirilebilir şablonları

Artık bir SOAP not şablonu kullanmanın faydalarını biliyorsunuz, işte SOAP not yazma açısından aralarından seçim yapabileceğiniz bazı indirilebilir seçenekler:

• SOAP İlerleme Notları Şablonu: Bu SOAP İlerleme Notları Şablonu, bilgilerinizi uygun şekilde düzenleyebilmeniz için sayfayı dört ilgili bölüme ayırır.
• Fizik Tedavi Şablonu için SOAP Notları: Fizik terapistler ve masaj terapistleri için mükemmel olan bu SOAP not şablonu, uygulayıcıların bilgilerine olabildiğince spesifik olabilmeleri için bir vücut diyagramı içerir.

Neden SOAP Notları ile dijitalleşmelisiniz?

Sağlık ortamı değişiyor ve teknoloji klinisyenlere heyecan verici seçenekler sunuyor. SOAP tıbbi notları için özel olarak tasarlanmış yazılım, dokümantasyonu basitleştirir, verimliliği artırır ve birkaç temel avantaj sunar:

• Zahmetsiz şablonlar: Zamandan tasarruf etmek ve tutarlı biçimlendirme sağlamak için önceden oluşturulmuş SOAP şablonlarına erişin ve özelleştirin.
• Güvenli depolama: Taşan dolapları boşaltın! SOAP not yazılımı, hasta kayıtlarını kolayca erişilebilir tutan güvenli, bulut tabanlı depolama çözümleri sunar.
• Kolaylaştırılmış uyumluluk: HIPAA düzenlemelerinde güvenle gezinin. Doğru yazılım sizin için veri güvenliği ve gizlilik protokollerini işler.
• Zaman tasarrufu: En önemli olana odaklanın - hastalarınıza. Dokümantasyonu kolaylaştırın ve hasta bakımı için değerli zamanınızı boşaltın.

SOAP not yazılımını benimseyerek, uygulamanızı modernize edebilir, verimliliği artırabilir ve nihayetinde hasta bakımına öncelik verebilirsiniz.

SOAP Notları yazmak için en iyi 5 yazılım çözümü

Sağlık pratisyenleri için birçok farklı yazılım seçeneği mevcuttur ve bazen nereye bakacağınızı bilmek zor olabilir. Bazı araştırmalar yaptık ve SOAP notları yazmak için en iyi 5 yazılım çözümü olduğunu düşündüğümüzü belirledik.

1. Karepatron

Karepatron Sağlık yazılımı söz konusu olduğunda bir numaramızdır. Kapsamlı ilerleme notu şablonları, klinik dokümantasyon kaynakları ve depolama yetenekleriyle entegre olan Carepatron, tek adresinizdir.

Platform ek sunuyor uygulama yönetimi yazılımı aşağıdakiler de dahil olmak üzere araçlar:

• Randevu planlama
• Randevu hatırlatıcıları
• Tıbbi faturalandırma
• Mobil uygulama
• Müşteri portalı
• Dikte yazılımı

Ve en önemlisi, her şey HIPAA uyumlu!

Carepatron, küçük işletmeler veya başlangıç uygulamaları için mükemmel olan ücretsiz bir plana sahiptir. Ek özellikler istiyorsanız, profesyonel plan ayda 12 ABD dolarıdır ve organizasyon planı 19 ABD dolarıdır.

2. TerapiNotlar

TerapiNotlar SOAP dahil sağlık pratisyenlerine dokümantasyon şablonları sunan bir platformdur. Sistem, klinisyenlerin tüm ilerleme notlarını güvenli bir şekilde saklamalarına olanak tanıyan bir dokümantasyon kütüphanesi ile entegre olur. Pratik ilerleme not araçları nedeniyle, TherapyNotes, bir müşterinin sağlayıcıları arasında etkili iletişim ve bakım koordinasyonunu kolaylaştırır.

Fiyatlandırma:

• Solo Plan: 49 $/ay
• Grup Planı: İlk klinisyen için ayda 59 ABD doları ve ek klinisyen başına aylık 30 ABD doları

3. TheraNest

TheraNest'in yazılım klinisyenlere sınırsız grup ve bireysel terapi not şablonları verir. Bu notlar özelleştirilebilir ve açılır çubuklar ve DSM 5 kodları gibi yararlı araçlarla entegre edilmiştir.

Fiyatlandırma:

• 30 müşteriye kadar: $42/ay
• 40 müşteriye kadar: 54 $/ay
• 50 müşteriye kadar: 65 $/ay
• 80 müşteriye kadar: 98 $/ay

4. Tebra

Tebra SOAP not şablonlarıyla entegre yaygın bir uygulama yönetimi yazılımıdır. Klinisyenlerin otomatik kaydetme ve açılır seçenekler de dahil olmak üzere değerli özelliklerle belgeleri kolaylaştırmasına olanak tanır. Fiyatlandırma ile ilgileniyorsanız, doğrudan Tebra ile iletişime geçmelisiniz.

5. SimplePractice

SimplePractice dokümantasyon yazılımı için son önerimizdir. Tamamen özelleştirilebilir not şablonlarından oluşan kapsamlı bir seçim sunar. Wiley Tedavi Planlayıcıları ile entegre olan platform, önceden yazılmış çok çeşitli tedavi hedefleri, hedefleri ve müdahaleleri arasından seçim yapmanıza olanak tanır.

Fiyatlandırma:

• Başlangıç planı: $29/ay
• Temel plan: 69 $/ay
• Artı planı: 99 $/ay