2024 年的 15 个 SOAP 笔记示例

By 杰米·弗鲁 on Oct 07, 2024.

Fact Checked by 内特·拉克森.

免费获取 Carepatron

内容表

导言如何写 SOAP 笔记如何写 SOAP 笔记 SOAP 笔记示例和模板 SOAP 笔记的好处 SOAP 笔记可下载的模板为什么要用 SOAP Notes 实现数字化？编写 SOAP Notes 的 5 大软件解决方案

获取 Carepatron

导言

SOAP 备忘录是医疗保健从业人员（从心理健康专业人员到医生和社会工作者）广泛使用和接受的一种格式，用于以易于理解的方式捕获客户信息。使用SOAP笔记格式，临床医生可以确保他们以主观和客观的方式从患者那里提取有价值的信息。然后，医疗保健专业人员可以使用收集到的信息，评估患者的临床诊断，以制定可行和有效的治疗计划。

你可能已经知道了，但是 SOAP 是一个缩略词，代表主观、客观、评估和计划。每个字母都指的是肥皂纸条的不同组成部分，有助于概述你需要包括的信息以及放在哪里。

尽管 SOAP 笔记是记录进度记录的一种简单方法，但拥有示例或模板仍然很有帮助。这就是为什么我们花时间整理了一些 SOAP 笔记示例。它们可以帮助您撰写从主观和客观数据到计划部分的更详细、更简洁的注释。

Click here to view on YouTube

如何写 SOAP 笔记

尽管每个从业者都有自己首选的SOAP笔记的方法，但有一些有用的方法可以确保你涵盖所有正确的信息。我们已经介绍了 SOAP 说明的每个部分应涵盖的信息类型，但这里还有一些其他方法可以保证做到这一点。

主观

主观部分涵盖了患者的感受以及他们对症状的报道。患者描述的主要话题、症状或问题被称为主要投诉（CC）。可能有多个 CC，主要 CC 可能与患者最初报告的不同。作为他们的医生，你需要问他们尽可能多的问题，这样你才能确定合适的 CC。

现病史（HPI）也属于本节。这包括以下问题：

症状是什么时候开始的？
你第一次注意到 CC 是什么时候？
CC 在哪里？
是什么让 CC 更好？
是什么让 CC 变得更糟？

专业提示 #1: 在本节中加入患者的直接引述是个好主意。

专业提示 #2:撰写主观部分必须简洁。这可能意味着压缩患者提供给你的信息，以便简洁地传达信息。

目标

目标部分包括您在会话期间获得的数据。这可能包括：

生命体征
实验室结果
X 射线结果
体格检查

根据患者向您提供的主观信息及其CC的性质，您将做出适当的反应，并获得表明CC迹象的客观数据。

除了收集测试/实验室结果和生命体征外，目标部分还将包括您对患者表现的观察。这包括他们的行为、效果、参与度、对话技巧和方向。

专业提示 #3: 症状和体征混淆很常见。患者的症状应包含在主观部分中。相比之下，迹象是指您收集的可量化测量值或客观观测值，表明CC的存在。

评估

将SOAP说明的评估部分视为您收集的主观和客观信息的综合可以有所帮助。利用您对患者症状和已确定的体征的了解可以得出诊断或明智的治疗计划。

如果有多个不同的 CC，你可能需要将它们列为 “问题”，以及相应的评估。从业者经常使用评估部分来比较患者在疗程之间的进展，因此您需要确保这些信息尽可能全面，同时保持简洁。

专业提示 #4：尽管评估计划综合了你已经收集的信息，但你永远不要重复自己的观点。不要只抄袭你在主观和客观部分写的内容。

计划

SOAP说明的最后一部分根据评估部分详细介绍了患者的治疗计划。您需要包括近期目标、下次疗程的日期（如果适用）以及患者在两次预约之间想要实现的目标。

在以后的疗程中，您可以使用该计划来评估患者的进展，并确定是否需要更改治疗计划。

计划部分还可能包括：

转诊给专家
患者教育
药物
如果需要进一步测试
客户取得的进展或倒退

如何写 SOAP 笔记

主观

主观部分涵盖了患者的感受以及他们对症状的报道。患者描述的主要话题、症状或问题被称为首席投诉（CC）。可能有多个 CC，主要 CC 可能与患者最初报告的不同。作为他们的医生，你需要问他们尽可能多的问题，这样你才能确定合适的 CC。

现病史（HPI）也属于本节。这包括以下问题：

症状是什么时候开始的？
你第一次注意到 CC 是什么时候？
CC 在哪里？
是什么让 CC 更好？
是什么让 CC 变得更糟？

专业提示 #1: 在本节中加入患者的直接引述是个好主意。

专业提示 #2:撰写主观部分必须简洁。这可能意味着压缩患者提供给你的信息，以便简洁地传达信息。

目标

目标部分包括您在会话期间获得的数据。这可能包括：

生命体征
实验室结果
X 射线结果
体格检查

根据患者向您提供的主观信息及其CC的性质，您将做出适当的反应，并获得表明CC迹象的客观数据。

除了收集测试/实验室结果和生命体征外，目标部分还将包括您对患者表现的观察。这包括他们的行为、效果、参与度、对话技巧和方向。

专业提示 #3: 症状和体征混淆很常见。患者的症状应包含在主观部分中。相比之下，迹象是指您收集的可量化测量值或客观观测值，表明CC的存在。

评估

将SOAP说明的评估部分视为您收集的主观和客观信息的综合可以有所帮助。利用您对患者症状和已确定的体征的了解可以得出诊断或明智的治疗计划。

如果有多个不同的 CC，您可能需要将它们以及相应的评估列为 “问题”。从业者经常使用评估部分来比较患者在疗程之间的进展，因此您需要确保这些信息尽可能全面，同时保持简洁。

专业提示 #4：尽管评估计划综合了你已经收集的信息，但你永远不要重复自己的观点。不要只抄袭你在主观和客观部分写的内容。

计划

在以后的疗程中，您可以使用该计划来确定患者的进展，并判断治疗计划是否需要更改。

计划部分还可能包括：

转诊给专家
患者教育
药物
如果需要进一步测试
客户取得的进展或倒退

SOAP 笔记示例和模板

尽管以上各节有助于概述每个 SOAP 注释部分的要求，但举个例子可能会有所帮助。这就是为什么我们花时间整理了一些示例和 SOAP 注释模板的原因，我们认为这将帮助您编写更详细、更简洁的 SOAP 笔记。

护士或执业护士的 SOAP 说明示例

主观

约翰报告说，早上感觉很累，很难起床。他还很难上班，经常发现自己的思想徘徊在消极的想法上。约翰说，他的睡眠已经中断，醒来时并没有感到休息了。他报告说，他觉得药物好像没有任何区别，并认为自己的病情正在恶化。

目标

约翰无法进入练习场，已经在家里被看见了。约翰的个人卫生状况似乎并不完好；他没有刮胡子，穿着运动裤和连帽毛衣，这很不寻常，因为他通常会非常注意自己的外表。约翰似乎很累。他肤色苍白，眼睛下方有大圆圈。

约翰对新药的依从性很好，而且他似乎保持了食物摄入量。重量稳定且不变。

评估

患者的症状与严重的抑郁发作一致。他的情绪低落、语速减慢、音量降低、肢体语言和面部表情低落就证明了这一点。但是，值得注意的是，该评估是基于所提供的信息进行的，只有合格的心理健康专业人员才能确认完整的诊断。

需要进一步探索，以了解这些症状的持续时间和严重程度，以及任何潜在的促成因素，例如生活压力、相关病史或个人和家族史。此外，尽管目前有人否认自杀念头，但监测任何变化并确保采取适当的安全措施至关重要。

计划

诊断： 重度抑郁症，复发，重度（F33.1 ICD-10）-活跃

问题： 情绪低落

理由： 约翰的抑郁情绪严重影响了他的日常生活，需要持续的干预，这体现在重度抑郁症的持续症状上。

长期目标： 约翰将培养有效识别和管理抑郁症的技能。

短期目标和干预措施：

保持治疗参与度： 继续参加每周一次的个人治疗课程，以解决负面思维模式，建立应对机制并监测进展。
优化药物： 与处方医生合作，根据需要继续滴定SSRI氟西汀，确保最佳的症状控制。
参与日常体育活动： 鼓励参与有组织的体育活动，例如每天散步一次金戈舞，以改善情绪和能量水平。
实施安全计划： 与 John 一起制定协作式安全计划，概述他在出现自杀念头时可以获得的明确步骤和资源，从而确保他的安全和福祉。

心理治疗师的 SOAP 笔记示例

主观

史黛西报告说，她 “感觉很好”，很享受消磨时光。史黛西报告说，她一直遵守药物规定，每当她感到焦虑时都会使用冥想应用程序。

目标

Stacey本周正在家庭度假，因此无法参加会议。她能够通过电话与我保持联系，并且愿意并且能够在设定的时间拨打电话。Stacey 在电话里显得冷静而积极。

评估

Stacey 今天下午带着轻松的心情出席了会议。她的语速、语气和音量都正常。Stacey 能够连贯地表达自己的想法和感受。

Stacey 没有出现任何幻觉或妄想的迹象。洞察力和判断力都很好。没有药物使用迹象。

计划

计划于下周二5月25日下午2点再次见面。Stacey将继续服用目前的药物，并在需要时向家人提供了安全计划的副本。

点击这里访问我们的 SOAP 疗法说明模板。

儿科医生的 SOAP 说明示例

主观

琼斯夫人说朱莉娅 “过得不错”。琼斯太太说，她的女儿似乎正在和班上的其他孩子交往。琼斯夫人说，朱莉娅仍在努力入睡，“她可能需要重新开始摄入镁。”尽管如此，琼斯夫人表示，她 “对朱莉娅的抑郁症状并不太担心。

目标

琼斯夫人认为朱莉娅的病情有所改善。

评估

朱莉娅需要持续的治疗。

计划

计划在下周与朱莉娅和琼斯夫人会面，审查治疗进展并根据需要调整计划。继续定期进行治疗，以支持朱莉娅的心理健康并解决任何新出现的问题。

社会工作者的 SOAP 笔记示例

主观

马丁报告说，他的抑郁症状有所恶化，他形容与以前的经历相比，抑郁症状 “更加频繁和激烈”。他感到抑郁状态持续存在，与上个月相比，快感缺失没有改善，能量水平也显著下降。他描述了在精神和身体上持续感到疲劳，并报告了注意力难以集中和烦躁情绪加剧的情况。

重要的是，马丁还分享了每天都有自杀念头的经历，尽管他否认有具体的计划或意图对此采取行动。

目标

马丁否认有任何幻觉、妄想或其他与精神病相关的症状。他对药物的依从性很好。他似乎对自己的冲动行为有了更好的控制，因为观察到冲动行为的频率降低了。马丁似乎减肥了，并报告说对食物的兴趣减少了，摄入量减少了。

评估

马丁表现出与重度抑郁症一致的明显症状，包括情绪恶化、快感缺乏、疲劳、注意力难以集中和每天都有自杀念头。他的言语和认知功能完好无损，没有精神病的迹象。他对自己的抑郁症表现出一定的洞察力，并否认目前有任何计划或意图根据自己的自杀念头采取行动。

但是，他的非语言表现描绘了一幅令人担忧的画面，无精打采、分心、缓慢的身体运动和抑郁的肢体语言反映了他抑郁发作的严重程度。尽管缺乏即时计划，但必须密切监视他的安全，并通过适当的干预措施来解决自杀念头。

因此，强烈建议继续进行治疗，重点发展应对机制、控制自杀意念和探索潜在的促成因素。

计划

诊断： 重度抑郁症 (MDD)-活跃

理由： 马丁持续的抑郁症状，包括每天的自杀意念和严重的功能障碍，需要持续的干预和支持。

短期目标和干预措施：

增加治疗频率： 安排在两天内（5月20日星期五）进行一次后续治疗，以提供即时支持并监控安全性。
加强安全计划： 审查并强化马丁的现状 安全计划，确保他了解并有足够的资源来解决自杀念头。
鼓励与家人沟通： 讨论在尊重马丁在披露方面的自主权的同时，向值得信赖的家庭成员告知其目前的心态并寻求他们的支持的重要性。

其他注意事项：

药物管理的潜力： 考虑到症状的严重程度和持续时间，与医生协商，探索抗抑郁药等药物管理的潜在益处和风险。
与支持系统的合作： 如果认为有必要，可以考虑让其他医疗保健提供者（例如马丁的初级保健医生）参与协调护理方法。

精神科医生的 SOAP 笔记示例

主观

M. 女士形容她目前的状态 “还不错”，抑郁症状略有改善。尽管她仍然感到持续的悲伤，但她承认进展微乎其微。尽管她报告说睡眠质量有所改善，而且 “每晚可以睡4个小时”，但她的睡眠模式仍然受到干扰。

会议期间，M.女士对我的笔记表示不满，这引起了她的焦虑。此外，她还提到偶尔会出现与医疗保健提供者有关的呼吸急促和全身焦虑。有趣的是，她对病历的位置表示担忧。

目标

M. 女士很警惕。她的情绪不稳定，但略有改善，调节情绪的能力也在提高。

评估

M. 女士患有严重的抑郁症。

计划

M. 女士将继续每天服用20毫克的舍曲林。如果她的症状在两周内没有改善，临床医生将考虑将剂量降至40 mg。M. 女士将继续提供门诊咨询、患者教育和讲义。全面的评估和计划将由M女士的个案经理完成。

SOAP说明可能包括M女士的生命体征、患者图表、HPI以及目标部分下用于监测其药物效果的实验室工作等数据。

治疗师的 SOAP 笔记示例

主观

“我已经厌倦了在促销活动中被忽视。我不知道如何让他们看到我能做什么。”弗雷西尔的主要抱怨让她的同事感到 “误解”。

目标

弗雷西尔坐着，姿势僵硬，眼神交流微乎其微。她似乎得到了鉴别诊断。

评估

弗雷西尔正在寻找切实可行的方法来向老板传达自己的需求，要求承担更多责任，以及如何追踪自己的捐款。

计划

预约后续预约。制定一些策略来克服沟通困难和缺乏洞察力。要求全科医生或其他适当的医疗保健专业人员进行身体检查。

辅导员的 SOAP 笔记示例

主观

大卫说，他对海洛因的渴望仍然存在。他迫切地想退出美沙酮计划，恢复原来的所作所为。女儿激励大卫保持清醒，并表示他 “虽然清醒，但仍有严重的退出经历”。他说，[他] “一直梦见海洛因，经常在夜里醒来时满头大汗。”

目标

大卫迅速赶到预约，在等候室填写了患者信息表，同时在会议期间表现出愉快的举止。他没有中毒的迹象。

尽管大卫仍然表现出更高的觉醒能力和一定的分散注意力，但他的专注能力有所提高。这在他持续参与有关伴侣及其自我反省能力的十五分钟讨论中显而易见。此外，戴维在个人卫生和自我保健方面表现出了显著改善。他最近的体格检查还显示体重增加了3磅。

评估

大卫在治疗过程中取得了令人鼓舞的进展。他积极利用从控制技巧到锻炼等各种应对机制，从而减少了渴望，从 “恒定” 下降到 “每小时几次”。这表明他的积极参与和对治疗的积极反应。

但是，必须承认大卫仍然经常感到渴望，这表明他正在挣扎。再加上他使用海洛因五年的历史，这凸显了进一步支持的必要性。大卫将受益于获得和运用额外的应对技能，以巩固自己的成就和实现可持续复苏的进展。

因此，考虑到他目前的进展以及与药物使用相关的潜在因素，除了目前的美沙酮治疗外，大卫可能会受益于认知行为疗法（CBT）。整合CBT可以为他提供宝贵的工具，用于管理触发因素，挑战负面想法，发展健康的应对机制，最终增强他的长期康复潜力。

计划

大卫在治疗期间接受了大量的心理教育。治疗师将开始使用辩证行为疗法技术来解决大卫的情绪失调问题。大卫还同意继续与妻子举行家庭治疗课程。为了患者护理和他过去的病史，工作人员将继续定期对戴维进行监测。

职业治疗师的 SOAP 说明示例

主观

露比说，她感到 “精力充沛” 和 “快乐”。她说，早上起床要容易得多，而且她觉得 “有动力去找工作”。她还表示，自己的 “饮食和睡眠有所改善”，但她担心自己 “吃得过饱”。

目标

露比参加了她的会议，穿着相配的粉色运动服。她的个人卫生状况良好，而且她非常小心地化妆和涂指甲。Ruby 显得清新活泼。她服药情况良好，而且她已经能够填写求职者表格。

评估

今天早上露比的情绪和情绪明显改善。她的语速和音调都很正常，看上去很流畅。她的想法很连贯，谈话也很恰当。Ruby 的外表和姿势与我们上次训练中的不同。露比的药物似乎对她的心理健康有很大帮助。

计划

短期目标和干预措施：

后续预约： 安排在一周内与 Ruby 进行一次后续会议，以监控她的进展并解决任何新出现的问题。
开放式沟通： 鼓励 Ruby 与我保持开放的沟通，如果对她的求职过程有任何帮助或疑问，请与我联系。这促进了协作方法并确保了及时的支持。
药物依从性： 与 Ruby 合作，确保她持续遵守处方药物治疗方案，强调处方药物对控制病情的重要性。
多学科团队 (MDT) 审查： 与 Smith 博士分享本次最新会议的信息，以供在 MDT 会议上审阅。这有助于协作分析、潜在诊断的讨论和全面治疗计划的制定。

其他注意事项：

探索潜在的职业支持： 根据Ruby的需求和MDT的建议，探索额外的职业支持服务可能会有所帮助。这可能包括职业咨询、面试准备研讨会或根据她的具体情况量身定制的专业求职资源。
解决潜在因素： 进一步的评估对于确定导致Ruby表现的任何潜在因素（例如焦虑或抑郁）至关重要，这些因素可能需要额外的干预措施来解决这些问题。

点击这里查看我们的 职业治疗模板的 SOAP 注意事项。

牙医的 SOAP 笔记示例

主观

主要投诉： 一名56岁的女性主要抱怨是 “过去一周左右右下巴疼痛”。

本病史： 客户报告说，她的右上背下巴疼痛了大约一周。她将疼痛描述为 [插入患者对疼痛的描述，例如剧烈、沉闷、抽搐、疼痛]。她说，疼痛是 [插入患者对疼痛特征的描述，例如，持续的、间歇性的、特定活动加重的]。她否认有任何发烧、发冷、面部肿胀、吞咽困难或耳痛的病史。

过去的病史： 患者否认过去有任何重要的病史。

药物： 患者否认正在服用任何药物。

过敏： 患者报告对扑热息痛过敏。

社会历史： 患者报告 [插入烟草使用详情，例如吸烟30年，每天一包] 和 [插入饮酒详情，例如偶尔社交饮酒] 的病史。

目标

必不可少的：

血压： 133/91 毫米汞柱
心率： 每分钟 87 次
温度： 98.7 华氏度（37.1 °C）

临床检查：

口外：

在面部和下巴外侧区域未观察到肿胀、不对称、疼痛、发红（红斑）、麻木（感觉异常）或触诊（TMI）压痛（TMI）的迹象。

口腔内的：

牙齿 #17 (FDI #27) 是超突出并接触（闭塞）牙齿 #16 的冠周组织（牙冠周围的牙龈组织）。
#16 牙齿已部分爆发，表现为：
- 红色、发炎的牙龈组织（红斑性牙龈）
- 有分泌物（渗出物）
- 触诊时疼痛

放射学：

待定-建议进行 X 光检查（包括根尖周视图（PA）和全景（Pano）视图，或可能的 CT 扫描），以进一步评估基础解剖结构并确定任何潜在的骨受累。

评估

冠周炎： 患者表现出与影响牙齿的冠周炎一致的临床症状 #16。这包括以下人员的存在：
- 牙齿局部脱落
- 牙龈组织发炎（红斑）
- 牙齿周围的分泌物（渗出物）
- 触诊时疼痛
- 另一颗牙齿的超长出 (#17) 及其与受影响组织的接触
促成因素： 尽管没有进一步调查就无法确定确切的病因，但患者的吸烟史（每周一包）可能会损害免疫反应和增加感染风险，从而可能导致冠周炎的发展。
其他注意事项： 要充分了解潜在因素，需要进一步的信息。待进行的 X 光检查（PA 和全景）将为骨骼结构提供宝贵的见解，并确定任何潜在的并发症，例如梗塞或骨质流失。

因此，在完成X射线研究后，将根据患者的完整病史和收集的任何其他信息，确定明确的诊断和全面的治疗计划。

计划

疼痛管理： 非处方止痛药（考虑过敏）和热敷（10-15 分钟，每天几次）。
明确的治疗方法： 安排在 X 光检查后提取 #17 的时间。
抗生素（待定）： 根据X射线和严重程度，考虑服用阿莫西林5-7天的疗程。
后续行动： 在 3-5 天内看病人（愈合、术后问题、口腔卫生）。
口腔卫生教育： 指导正确刷牙/使用牙线并温和清洁患处。
戒烟： 鼓励戒烟以改善愈合并降低感染风险。

点击这里查看我们的 牙科模板的 SOAP 注意事项。

言语治疗师的 SOAP 笔记示例

主观

珍妮的母亲说：“珍妮的老师现在可以更好地理解她了。”珍妮的母亲 “对珍妮的进步感到兴奋”，并能 “看到这种改善有助于增强珍妮的信心”。

目标

珍妮能够以 80% 的准确率在单词的最终位置生成 /I/。

评估

自上次使用舌头放置的视觉线索以来，珍妮的发音提高了20％。珍妮在过去的三场会议中做出了显著的改进。

计划

珍妮在/I/处于最终位置的情况下继续进步，并在初始位置实现了/I/的目标。我们的下一次会议将重点讨论出院问题。

物理治疗师的 SOAP 笔记示例

主观

在进行初步评估时，鲍比抱怨上背部有凹凸不平的疼痛，水平为3-4，按10分计算。鲍比说，“疼痛在一天结束时会增加到6或7。”鲍比证实他在家里使用取暖，并发现 “保暖包有很大帮助”。

目标

颈椎的活动范围在功能极限之内，屈曲和伸展时胸部上部会感到疼痛。颈椎强度为 4/5。右侧上肢的活动范围在功能极限之内，力量为 5/5。在 C6 到 T4 水平的椎旁肌肉触诊呈阳性，右侧小于左侧。感觉在正常范围内。

评估

Bobby 胸部上背部疼痛。

计划

每周与 Bobby 会面，了解各种方式，包括湿热包、超声波和治疗练习。目标是将疼痛减至0并改善功能。

执业医师的 SOAP 笔记示例

主观

66岁的达琳因高血压预约复诊。她报告说感觉良好，并否认有任何头晕、头痛或疲劳。

病史： 除了高血压以外，达琳过去没有重要的病史。她目前的药物治疗方案仅包括每天25mg的HCTZ。

生活方式： 在过去的三个月中，达琳通过实施低脂饮食和每天步行10分钟，成功减掉了53磅。值得注意的是，她还承认每晚要喝两杯葡萄酒。达琳否认使用任何非处方药，例如感冒药或草药补充剂。

目标

生命体征：

BP: 153/80 毫米汞柱
脉冲： 每分钟 76 次
重量： 155 磅
身高： 55 英寸
体重指数： ~30
总体外观： 营养良好，无急性痛苦。
天意: 正常头部、无创伤、无创伤（头部、眼睛、耳朵、鼻子、喉咙——均正常）。
脖子： 柔软，无颈静脉扩张 (JVD)。
肺部： 双边听诊清晰可见。
心脏： 节奏和节奏正常，没有杂音。
腹部： 柔软、不嫩滑、无器官肿大。
四肢： 没有水肿。

评估

达琳来这里是为了跟踪她的高血压。由于血压超过了135/85的目标，因此控制不佳。她对高血压控制不力的可能诱因可能是她饮酒或肥胖症。

计划

1。生活方式的改变

继续低脂饮食和运动： 鼓励达琳保持目前的健康饮食。
增加体育锻炼： 为了进一步支持减肥和整体健康，我建议逐渐将步行时间延长至每天20-30分钟。
适量饮酒： 讨论过量饮酒对血压控制的潜在负面影响。达琳同意将葡萄酒的摄入量限制在周末晚上，以此作为评估其对血压影响的试验。

2。监测和后续行动

家庭血压（BP）监测： 指示 Darleene 定期在家中监测血压，并记下日记以记录读数。
钾含量检查： 安排血液检查以评估她的钾水平，这是由于利尿剂使用可能导致的电解质失衡所致。
后续预约： 在一个月内安排一次后续诊所就诊。在这次访问中，达琳应该带上她的英国石油日记以供审查。根据她的进展、血压读数和总体评估，如果血压仍然不受控制，可以考虑添加ACE抑制剂药物。