15 ejemplos de notas SOAP in 2024

Introducción

Las notas SOAP son un método útil de documentación diseñado para ayudar a los profesionales médicos y de salud mental a simplificar sus notas clínicas.. El uso de una plantilla como las notas de SOAP significa que puede capturar, almacenar e interpretar la información de sus clientes de manera uniforme a lo largo del tiempo.

Probablemente ya lo sepa, pero SOAP es un acrónimo que significa subjetivo, objetivo, evaluación y plan. Cada letra hace referencia a los diferentes componentes de una nota de jabón y ayuda a delinear la información que debe incluir y dónde colocarla.

Aunque las notas de SOAP son una forma sencilla de registrar tus notas de progreso, tener un ejemplo o una plantilla sigue siendo útil. Por eso nos hemos tomado el tiempo de recopilar algunos ejemplos de notas de SOAP que creemos que le ayudarán a escribir notas de SOAP más detalladas y concisas.

Acrónimo de SOAP Note

• Subjetivo (S): La perspectiva del cliente con respecto a su experiencia y percepciones de los síntomas, las necesidades y el progreso hacia los objetivos del tratamiento. Esta sección a menudo incluye citas directas del cliente/paciente, signos vitales y otros datos físicos.
• Objetivo (O): Su perspectiva observada como profesional, es decir, datos objetivos («hechos») sobre el cliente, como los elementos de un examen del estado mental u otras herramientas de evaluación, información histórica, medicamentos recetados, resultados de radiografías o signos vitales.
• Evaluación (A): Su evaluación clínica de la información subjetiva y objetiva disponible. La evaluación resume el estado del cliente y su progreso hacia las metas mensurables del plan de tratamiento.
• Plano (P): Las medidas que el cliente y el profesional han acordado tomar debido a la evaluación por parte del médico del estado actual del cliente, como evaluaciones, actividades de seguimiento, derivaciones y cambios en el tratamiento.

Cómo escribir una nota SOAP

Si bien cada profesional tendrá sus métodos preferidos para escribir notas sobre SOAP, existen formas útiles de asegurarse de cubrir toda la información correcta. Ya hemos explicado el tipo de información que debe incluirse en cada sección de una nota sobre SOAP, pero estas son algunas formas adicionales de garantizar que se haga correctamente.

Subjetivo

La sección subjetiva cubre cómo se siente el paciente y lo que informa sobre sus síntomas. El tema, síntoma o problema principal que describe el paciente se conoce como la queja principal (CC). Puede haber más de un CC y es posible que el CC principal no sea el que el paciente informó inicialmente. Como su médico, tienes que hacerles tantas preguntas como sea posible para poder identificar el CC apropiado.

En esta sección también se incluye un historial de enfermedad actual (HPI). Esto incluye preguntas como las siguientes:

• ¿Cuándo empezaron los síntomas?
• ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez del CC?
• ¿Dónde se encuentra el CC?
• ¿Qué hace que el CC sea mejor?
• ¿Qué empeora la CC?

Consejo profesional #1: Es una buena idea incluir citas directas del paciente en esta sección.

Consejo profesional #2: La redacción de la sección subjetiva debe ser concisa. Esto puede significar compactar la información que el paciente le ha proporcionado para transmitirla de manera sucinta.

Objetivo

La sección de objetivos incluye los datos que ha obtenido durante la sesión. Esto puede incluir:

• Signos vitales
• Resultados de laboratorio
• Resultados de radiografías
• Examen físico

En función de la información subjetiva que el paciente le haya proporcionado y de la naturaleza de su CC, responderá de manera adecuada y obtendrá datos objetivos que indiquen los signos del CC.

Además de recopilar los resultados de las pruebas de laboratorio y los signos vitales, la sección de objetivos incluirá sus observaciones sobre la presentación del paciente. Esto incluye su comportamiento, efecto, participación, habilidades de conversación y orientación.

Consejo profesional #3: La confusión entre los síntomas y los signos es frecuente. Los síntomas del paciente deben incluirse en la sección subjetiva. Por el contrario, los signos se refieren a mediciones cuantificables u observaciones objetivas que se han recopilado y que indican la presencia del CC.

Evaluación

Puede ser útil pensar en la sección de evaluación de una nota SOAP como la síntesis entre la información subjetiva y objetiva que ha recopilado. Si conoces los síntomas del paciente y los signos que has identificado, obtendrás un diagnóstico o un plan de tratamiento fundamentado.

Si hay varios CC diferentes, es posible que desee enumerarlos como «Problemas», así como las evaluaciones que responden. Los profesionales utilizan con frecuencia la sección de evaluación para comparar el progreso de sus pacientes entre las sesiones, por lo que debes asegurarte de que esta información sea lo más completa posible sin dejar de ser concisa.

Consejo profesional #4: Si bien el plan de evaluación sintetiza la información que ya ha recopilado, nunca debe repetirlo. No se limite a copiar lo que ha escrito en las secciones subjetiva y objetiva.

Planear

La sección final de una nota de SOAP cubre el plan de tratamiento del paciente en detalle según la sección de evaluación. Debes incluir los objetivos inmediatos, la fecha de la próxima sesión (si corresponde) y lo que el paciente quiere lograr entre sus citas.

En sesiones futuras, puede usar el plan para identificar el progreso del paciente y determinar si es necesario cambiar el plan de tratamiento.

La sección del plan también puede incluir:

• Referencias a especialistas
• Educación del paciente
• Medicamentos
• Si se requieren más pruebas
• Progresión o regresión realizada por el cliente

15 ejemplos y plantillas de notas SOAP

Si bien las secciones anteriores ayudan a describir los requisitos de cada sección de notas de SOAP, tener un ejemplo a la vista puede resultar beneficioso. Por eso nos hemos tomado el tiempo de recopilar algunos ejemplos y plantillas de notas sobre SOAP que creemos que te ayudarán a escribir notas sobre SOAP más detalladas y concisas.

Ejemplo de nota SOAP para enfermeras o Enfermeros practicantes

Subjetivo

John informa que se siente «cansado» y que «parece que no puede levantarse de la cama por la mañana». John está «luchando por ir a trabajar» y dice que «constantemente encuentra que su mente se desvía hacia pensamientos negativos». John declaró que su sueño se había interrumpido y que no se despierta sintiéndose descansado. Dice que no siente que el medicamento esté haciendo ninguna diferencia y cree que está empeorando.

Objetivo

John no pudo ingresar al consultorio, por lo que lo atendieron en su casa. La higiene personal de John no parece estar intacta; estaba sin afeitar y vestía pantalones deportivos y un jersey con capucha, lo cual es inusual, ya que suele cuidar muy bien su apariencia. John parece estar cansado; es de tez pálida y tiene grandes círculos debajo de los ojos.

El cumplimiento de John con su nuevo medicamento es bueno y parece que ha mantenido su ingesta de alimentos. El peso es estable y no ha cambiado.

Evaluación

John presenta síntomas consistentes con un episodio depresivo mayor. Esto se evidencia en su bajo estado de ánimo, su ritmo de habla lento y su volumen reducido, su lenguaje corporal deprimido y su expresión facial. Sin embargo, es importante tener en cuenta que esta evaluación se basa en la información presentada y que un diagnóstico completo solo puede confirmarlo un profesional de salud mental calificado.

Se necesita más exploración para comprender la duración y la gravedad de estos síntomas, así como cualquier posible factor contribuyente, como los factores estresantes de la vida, las afecciones médicas o los antecedentes personales. Además, si bien actualmente se niega la ideación suicida, es crucial supervisar cualquier cambio y garantizar que se implementen las medidas de seguridad adecuadas.

Planear

Diagnóstico: trastorno depresivo mayor, recurrente, grave (F33.1 ICD-10) - Activo

Problema: Estado de ánimo deprimido

Justificación: El estado de ánimo deprimido de John, que se evidencia en síntomas continuos consistentes con el trastorno depresivo mayor, afecta significativamente su vida diaria y requiere una intervención continua.

Meta a largo plazo: John desarrollará habilidades para reconocer y controlar su depresión de manera efectiva.

Metas e intervenciones a corto plazo:

1. Mantenga el compromiso con el tratamiento: continúe asistiendo a las sesiones semanales de terapia individual para abordar los patrones de pensamiento negativos, desarrollar mecanismos de afrontamiento y monitorear el progreso.
2. Optimice la medicación: colabore con el médico que lo recetó para continuar ajustando el ISRS de fluoxetina según sea necesario, garantizando un control óptimo de los síntomas.
3. Realice actividad física diaria: fomente la participación en actividades físicas estructuradas, como pasear a Jingo una vez al día, para mejorar el estado de ánimo y los niveles de energía.
4. Implemente un plan de seguridad: desarrolle un plan de seguridad colaborativo con John que describa los pasos y recursos claros a los que puede acceder en momentos de ideas suicidas, garantizando su seguridad y bienestar.

Ejemplo de nota SOAP para psicoterapeutas

Subjetivo

Stacey informa que se está «sintiendo bien» y que disfruta de su tiempo libre. Stacey informa que ha cumplido con su medicación y que ha usado su aplicación de meditación cada vez que siente ansiedad.

Objetivo

Stacey no pudo asistir a su sesión porque está de vacaciones familiares esta semana. Pudo ponerse en contacto conmigo por teléfono y estuvo dispuesta y pudo hacer la llamada telefónica a la hora establecida. Stacey parecía tranquila y positiva por teléfono.

Evaluación

Stacey se presentó esta tarde con un humor relajado. Su discurso era normal en velocidad, tono y volumen. Stacey pudo articular sus pensamientos y sentimientos de manera coherente.

Stacey no presentó ningún signo de alucinaciones o delirios. La perspicacia y el juicio son buenos. No había señales de consumo de sustancias.

Planear

Planee volver a reunirse en persona a las 2 de la tarde del próximo martes 25 de mayo. Stacey seguirá tomando su medicación actual y ha entregado a su familia copias de su plan de seguridad en caso de que lo necesite.

Ejemplo de nota SOAP para pediatras

Subjetivo

La Sra. Jones afirma que Julia está «bien». La Sra. Jones dijo que su hija parece relacionarse con otros niños de su clase. La Sra. Jones dijo que Julia todavía tiene dificultades para conciliar el sueño y que «tal vez necesite volver a tomar magnesio». A pesar de esto, la Sra. Jones afirma que «no le preocupa demasiado la sintomatología depresiva de Julia.

Objetivo

La Sra. Jones cree que el estado de Julia ha mejorado.

Evaluación

Julia necesitará un tratamiento continuo.

Planear

Planee reunirse con Julia y la Sra. Jones la próxima semana para revisar mx. Seguir reuniéndose con Julia.

Ejemplo de nota SOAP para trabajadores sociales

Subjetivo

Martin informa haber experimentado un empeoramiento de sus síntomas depresivos y los describe como «más frecuentes e intensos» en comparación con experiencias anteriores. Siente que el estado depresivo está constantemente presente, sin mejoría en la anhedonia y con una disminución significativa de los niveles de energía en comparación con el mes anterior. Describe que se siente constantemente fatigado, tanto mental como físicamente, y reporta dificultades para concentrarse y un aumento de la irritabilidad.

Es importante destacar que Martin también compartió sus pensamientos suicidas diarios, aunque niega tener un plan específico o la intención de actuar en consecuencia.

Objetivo

Martin niega cualquier alucinación, delirio u otra sintomatología relacionada con la psicosis. Su cumplimiento con la medicación es bueno. Parece haber adquirido un mejor control sobre su comportamiento impulsivo, ya que se observan con menos frecuencia. Martin parece haber perdido peso e informa de un menor interés en la comida y una disminución de la ingesta.

Evaluación

Martin presenta síntomas significativos consistentes con el trastorno depresivo mayor, que incluyen empeoramiento del estado de ánimo, anhedonia, fatiga, dificultad para concentrarse y pensamientos suicidas diarios. Su funcionamiento verbal y cognitivo parece intacto, sin signos de psicosis. Demuestra cierta comprensión de su depresión y niega cualquier plan o intención actual de actuar en respuesta a sus pensamientos suicidas.

Sin embargo, su presentación no verbal pinta un panorama preocupante, con apatía, distracción, movimiento físico lento y lenguaje corporal deprimido que reflejan la gravedad de su episodio depresivo. Es crucial vigilar de cerca su seguridad y abordar la ideación suicida con las intervenciones adecuadas, a pesar de la falta de un plan inmediato.

Por lo tanto, se recomienda encarecidamente continuar las sesiones de terapia centrándose en desarrollar mecanismos de afrontamiento, controlar la ideación suicida y explorar los posibles factores contribuyentes.

Planear

Diagnóstico: trastorno depresivo mayor (TDM) activo

Justificación: Los síntomas continuos de depresión de Martin, que incluyen la ideación suicida diaria y un deterioro funcional significativo, requieren una intervención y un apoyo continuos.

Metas e intervenciones a corto plazo:

1. Aumente la frecuencia del tratamiento: programe una sesión de terapia de seguimiento en dos días, el viernes 20 de mayo, para brindar apoyo inmediato y controlar la seguridad.
2. Reforzar el plan de seguridad: Revise y refuerce el plan de seguridad actual de Martin, asegurándose de que comprenda y tenga recursos accesibles para abordar los pensamientos suicidas.
3. Fomente la comunicación con la familia: analice la importancia de informar a un familiar de confianza sobre su estado mental actual y buscar su apoyo, respetando la autonomía de Martin con respecto a la divulgación.

Consideraciones adicionales:

• Potencial para la administración de medicamentos: explore los posibles beneficios y riesgos de la administración de medicamentos, como los antidepresivos, en consulta con un médico, teniendo en cuenta la gravedad y la duración de los síntomas.
• Colaboración con los sistemas de apoyo: considere la posibilidad de involucrar a otros proveedores de atención médica, como el médico de atención primaria de Martin, en un enfoque de atención coordinada, si lo considera necesario.

Ejemplo de nota SOAP para psiquiatras

Subjetivo

La Sra. M. describe su estado actual como «bien», con una ligera mejoría en sus síntomas depresivos. Si bien todavía experimenta una tristeza persistente, reconoce que ha progresado un poco. Sus patrones de sueño siguen siendo interrumpidos, aunque informa que ha mejorado la calidad del sueño y logra dormir «4 horas por noche».

Durante la sesión, la Sra. M. expresó su malestar por mi toma de notas, lo que le causó ansiedad. Además, mencionó la falta de aire ocasional y la ansiedad general relacionada con los proveedores de atención médica. Curiosamente, expresó su preocupación por la ubicación de sus registros médicos.

Objetivo

La Sra. M. está alerta. Su estado de ánimo es inestable pero ha mejorado un poco, y está mejorando su capacidad para regular sus emociones.

Evaluación

La Sra. M. tiene un trastorno depresivo grave.

Planear

La Sra. M. seguirá tomando 20 miligramos de sertralina al día. Si sus síntomas no mejoran en dos semanas, el médico considerará la posibilidad de ajustar la dosis hasta 40 mg. La Sra. M. continuará con el asesoramiento ambulatorio, la educación y la distribución de limosnas a los pacientes. El administrador de casos de la Sra. M realizará una evaluación y un plan integrales.

La nota SOAP podría incluir datos como los signos vitales de la Sra. M, la historia clínica del paciente, el HPI y los análisis de laboratorio en la sección Objetivos para monitorear los efectos de su medicamento.

Ejemplo de nota SOAP para terapeutas

Subjetivo

«Estoy harto de que me pasen por alto en los ascensos. No sé cómo hacer que vean lo que puedo hacer». La principal queja de Frasier es sentirse «incomprendida» por sus colegas.

Objetivo

Frasier está sentada, su postura es rígida, el contacto visual es mínimo. Parece que a Frasier se le presenta un diagnóstico diferencial.

Evaluación

Frasier busca formas prácticas de comunicar sus necesidades a su jefe, pedirle más responsabilidad y cómo podría hacer un seguimiento de sus contribuciones.

Planear

Reserve una cita de seguimiento. Elabore algunas estrategias para superar las dificultades de comunicación y la falta de conocimiento. Solicite a su médico de cabecera u otro profesional de la salud apropiado que realice un examen físico.

Ejemplo de nota SOAP para consejeros

Subjetivo

David afirma que sigue teniendo antojos de heroína. Quiere desesperadamente abandonar su programa de metadona y volver a lo que estaba haciendo. Su hija lo motiva a mantenerse sobrio y afirma que está «sobrio, pero que sigue teniendo una terrible abstinencia». Afirmó que «sueña con la heroína todo el tiempo y se despierta constantemente por la noche empapado de sudor».

Objetivo

David llegó puntualmente a su cita, completando su hoja de información para el paciente en la sala de espera y exhibiendo una actitud agradable durante la sesión. No mostró signos de intoxicación.

Si bien David todavía muestra una mayor excitación y cierta capacidad de distracción, su capacidad de concentración ha mejorado. Esto se hizo evidente durante su participación sostenida en una conversación de quince minutos sobre su pareja y su capacidad de autorreflexión. Además, David demostró una mejora notable en la higiene personal y el cuidado personal. Su examen físico reciente también reveló un aumento de peso de 3 libras.

Evaluación

David demuestra un progreso alentador en su proceso de tratamiento. Utiliza activamente mecanismos de afrontamiento, que van desde técnicas de control hasta ejercicios, lo que reduce sus antojos, que pasan de «constantes» a «unas pocas veces por hora». Esto significa su compromiso activo y su respuesta positiva al tratamiento.

Sin embargo, es crucial reconocer que David todavía tiene antojos regulares, lo que indica su lucha continua. Esto, sumado a su historial de cinco años de consumo de heroína, subraya la necesidad de recibir más apoyo. Para consolidar sus logros y avanzar hacia una recuperación sostenible, David se beneficiaría si adquiriera e implementara habilidades de afrontamiento adicionales.

Por lo tanto, teniendo en cuenta tanto su progreso actual como los factores subyacentes relacionados con su consumo de sustancias, es probable que David se beneficie de la adición de la terapia cognitivo-conductual (TCC) junto con su tratamiento actual con metadona. La integración de la terapia cognitiva conductual puede proporcionarle herramientas valiosas para controlar los factores desencadenantes, desafiar los pensamientos negativos y desarrollar mecanismos de afrontamiento saludables y, en última instancia, mejorar su potencial de recuperación a largo plazo.

Planear

David ha recibido una cantidad significativa de psicoeducación durante su sesión de terapia. El terapeuta comenzará a utilizar técnicas de terapia conductual dialéctica para abordar la desregulación emocional de David. David también accedió a seguir realizando sesiones de terapia familiar con su esposa. El personal continuará monitoreando a David con regularidad en aras de la atención del paciente y de su historial médico anterior.

Ejemplo de nota SOAP para terapeutas ocupacionales

Subjetivo

Ruby declaró que se siente «llena de energía» y «feliz». Afirma que levantarse de la cama por la mañana es mucho más fácil y que se siente «motivada para encontrar trabajo». También ha declarado que «su alimentación y su sueño han mejorado», pero que está preocupada porque está «comiendo en exceso».

Objetivo

Ruby asistió a su sesión y estaba vestida con un chándal rosa a juego. Su higiene personal era buena y había tenido mucho cuidado al maquillarse y pintarse las uñas. Ruby parecía fresca y vivaz. Su medicación es buena y ha podido completar su formulario de búsqueda de empleo.

Evaluación

Ruby se presentó esta mañana con una mejoría notable en el estado de ánimo y el estado de ánimo. Su discurso era normal en velocidad y tono y parecía fluir con facilidad. Sus pensamientos eran coherentes y su conversación apropiada. La apariencia y la postura de Ruby eran diferentes a las de nuestra última sesión. La medicación de Ruby parece estar ayudando significativamente a su salud mental.

Planear

Metas e intervenciones a corto plazo:

1. Cita de seguimiento: programa una sesión de seguimiento con Ruby en una semana para supervisar su progreso y abordar cualquier inquietud emergente.
2. Comunicación abierta: Anime a Ruby a mantener una comunicación abierta conmigo y a ponerse en contacto conmigo para cualquier ayuda o pregunta relacionada con su proceso de búsqueda de empleo. Esto fomenta un enfoque colaborativo y garantiza un apoyo oportuno.
3. Adherencia a la medicación: colabore con Ruby para garantizar el cumplimiento continuo de su régimen de medicación recetado, haciendo hincapié en su importancia para controlar su afección.
4. Revisión por equipo multidisciplinario (MDT): Comparta la información de esta última sesión con el Dr. Smith para su revisión en la reunión del MDT. Esto facilita el análisis colaborativo, el debate sobre los posibles diagnósticos y la formulación de un plan de tratamiento integral.

Consideraciones adicionales:

• Exploración del posible apoyo vocacional: según las necesidades de Ruby y las recomendaciones del MDT, la exploración de servicios de apoyo vocacional adicionales podría resultar beneficiosa. Esto podría incluir asesoramiento profesional, talleres de preparación para entrevistas o recursos especializados para la búsqueda de empleo adaptados a su situación específica.
• Abordar los factores subyacentes: Es esencial realizar una evaluación adicional para identificar cualquier factor subyacente que contribuya a la presentación de Ruby, como la ansiedad o la depresión, que pueda requerir intervenciones adicionales diseñadas para abordarlos.

Ejemplo de nota SOAP para dentistas

Subjetivo

Queja principal: una mujer de 56 años presenta una queja principal de «dolor en la mandíbula superior derecha durante aproximadamente la última semana».

Antecedentes de la enfermedad actual: La paciente informa haber sentido dolor en la mandíbula superior derecha durante aproximadamente una semana. Describe el dolor de la siguiente manera: [insértese la descripción del dolor hecha por el paciente, por ejemplo, agudo, sordo, punzante, punzante]. Afirma que el dolor es [insértese la descripción del paciente sobre las características del dolor, por ejemplo, constante, intermitente o empeora con actividades específicas]. Niega tener antecedentes de fiebre, escalofríos, hinchazón facial, dificultad para tragar o dolor de oído.

Historial médico anterior: el paciente niega cualquier historial médico anterior significativo.

Medicamentos: El paciente niega haber tomado ningún medicamento actual.

Alergias: El paciente informa de una alergia al paracetamol.

Antecedentes sociales: el paciente informa de un historial de [insértese detalles del consumo de tabaco, por ejemplo, haber fumado cigarrillos durante 30 años, un paquete por día] y [inserte detalles del consumo de alcohol, por ejemplo, consumo ocasional de alcohol con fines sociales].

Objetivo

Signos vitales:

• Presión arterial: 133/91 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 87 latidos por minuto
• Temperatura: 98,7 °F (37,1 °C)

Examen clínico:

Extraoral:

• No se observaron signos de hinchazón, asimetría, dolor, enrojecimiento (eritema), entumecimiento (parestesia) o sensibilidad a la palpación (IMC) en las áreas externas de la cara y la mandíbula.

Intraoral:

• El diente #17 (FDI #27) está supraerupcionado y entra en contacto (ocluye) con los tejidos pericoronales (tejido de las encías que rodea la corona) del diente #16.
• El diente #16 está parcialmente erupcionado y presenta:
• Encías rojas e inflamadas (encía eritematosa)
• Presencia de secreción (exudado)
• Dolor a la palpación

Radiología:

• Pendiente: se recomiendan radiografías (incluidas las vistas periapicales (PA) y panorámicas (Pano), o posiblemente una tomografía computarizada) para evaluar más a fondo la anatomía subyacente e identificar cualquier posible afectación ósea.

Evaluación

• Pericoronitis: El paciente presenta signos clínicos consistentes con la pericoronitis que afecta al diente #16. Esto incluye la presencia de: Erupción parcial del diente Inflamación del tejido de las encías (eritema) Secreción (exudado) alrededor del diente Dolor a la palpación * Supraerupción del diente opuesto (#17) y su contacto con el tejido afectado
• Factores que contribuyen: si bien no se puede establecer una causa definitiva sin una investigación adicional, el historial de tabaquismo del paciente (un paquete por semana) podría contribuir al desarrollo de la pericoronitis al comprometer la respuesta inmunitaria y aumentar el riesgo de infección.
• Consideraciones adicionales: se necesita más información para comprender completamente los factores subyacentes. Las radiografías pendientes (PA y panorámicas) proporcionarán información valiosa sobre la estructura ósea e identificarán cualquier posible complicación, como el impacto o la pérdida ósea.

Por lo tanto, se determinará un diagnóstico definitivo y un plan de tratamiento integral después de completar los estudios de rayos X y teniendo en cuenta el historial médico completo del paciente y cualquier información adicional recopilada.

Planear

• Control del dolor: analgésicos de venta libre (considere la alergia) y compresas tibias (de 10 a 15 minutos, varias veces al día).
• Tratamiento definitivo: programe la extracción del #17 después de una revisión radiográfica.
• Antibióticos (pendientes): considere un tratamiento de 5 a 7 días con amoxicilina según la radiografía y la gravedad.
• Seguimiento: Consulte al paciente en un plazo de 3 a 5 días (curación, problemas posoperatorios, higiene bucal).
• Educación sobre higiene bucal: instruya sobre el cepillado y el uso del hilo dental adecuados y sobre la limpieza suave de la zona afectada.
• Dejar de fumar: aliente a dejar de fumar para mejorar la cicatrización y reducir el riesgo de infección.

Ejemplo de nota SOAP para logopedas

Subjetivo

La madre de Jenny declaró: «La maestra de Jenny puede entenderla mejor ahora» La madre de Jenny está «entusiasmada con el progreso de Jenny» y puede «ver que la mejora es útil para la confianza de Jenny».

Objetivo

Jenny pudo producir /I/ en la posición final de las palabras con un 80% de precisión.

Evaluación

La pronunciación de Jenny ha mejorado un 20% desde la última sesión con señales visuales de la colocación de la lengua. Jenny ha realizado mejoras notables en las 3 sesiones anteriores.

Planear

Jenny sigue mejorando con /I/ en la posición final y está alcanzando la meta de /I/ en la posición inicial. Nuestra próxima sesión se centrará en la aprobación de la gestión.

Ejemplo de nota SOAP para fisioterapeutas 

Subjetivo

En el momento de la evaluación inicial, Bobby se quejó de un dolor sordo en la parte superior de la espalda del 3 al 4 en una escala de 10. Bobby afirmó que «el dolor aumenta al final del día hasta un 6 o 7». Bobby confirmó que usa calor en casa y descubrió que «una compresa térmica ayuda mucho».

Objetivo

El rango de movimiento de la columna cervical está dentro del límite funcional con dolor en la parte superior del tórax con flexión y extensión. La fuerza de la columna cervical es de 4/5. El rango de movimiento de la extremidad superior lateral derecha está dentro del límite funcional y la fuerza es de 5/5. La palpación es positiva en los músculos paraespinales en los niveles de C6 a T4, con el lado derecho más bajo que el izquierdo. La sensación se encuentra dentro de los límites normales.

Evaluación

Bobby sufre de dolor en la parte superior torácica de la espalda.

Planear

Reunirse con Bobby semanalmente para conocer las modalidades, que incluyen compresas calientes húmedas, ultrasonidos y ejercicios terapéuticos. El objetivo será reducir el dolor a 0 y mejorar la funcionalidad.

Ejemplo de nota SOAP para profesionales médicos

Subjetivo

Darleene, de 66 años, se presenta para una cita de seguimiento por su hipertensión. Dice que se siente bien y niega tener mareos, dolores de cabeza o fatiga.

Historial médico: Darleene no tiene antecedentes médicos importantes más allá de la hipertensión. Su régimen de medicación actual consiste únicamente en 25 mg de HCTZ al día.

Estilo de vida: Durante los últimos tres meses, Darleene ha perdido 53 libras con éxito al implementar una dieta baja en grasas e incorporar caminatas diarias de 10 minutos. Cabe destacar que también reconoce haber consumido dos copas de vino por noche. Darleene niega el uso de medicamentos de venta libre, como remedios para el resfriado o suplementos a base de hierbas.

Objetivo

• Signos vitales:
• Presión arterial: 153/80 mmHg
• Pulso: 76 latidos por minuto
• Peso: 155 libras
• Altura: 55 pulgadas
• IMC: ~30
• Apariencia general: Bien nutrido, sin problemas agudos.
• HEENT: Normocefálico, atraumático, atraumático (cabeza, ojos, orejas, nariz, garganta, todo normal).
• Cuello: Flexible, sin distensión venosa yugular (JVD).
• Pulmones: Está listo para auscultar bilateralmente.
• Corazón: Ritmo y ritmo regulares, sin murmullos.
• Abdomen: Suave, no tierna, sin organomegalia.
• Extremidades: Sin edema.

Evaluación

Darleene está aquí para hacer un seguimiento de su hipertensión. No está bien controlada ya que la presión arterial está por encima de la meta de 135/85. Un posible desencadenante de su mal control de la HTA puede ser el consumo de alcohol o la presencia de obesidad.

Planear

1. Modificaciones del estilo de vida:

• Continúe con una dieta baja en grasas y haga ejercicio: Aliente a Darleene a mantener su dieta saludable actual.
• Aumente la actividad física: se recomienda aumentar gradualmente la duración de la caminata a 20-30 minutos diarios para apoyar aún más la pérdida de peso y la salud en general.
• Consumo moderado de alcohol: analice el posible impacto negativo del consumo excesivo de alcohol en el control de la presión arterial. Darleene se compromete a limitar su consumo de vino a las noches de fin de semana únicamente como prueba para evaluar su efecto en su presión arterial.

2. Monitorización y seguimiento:

• Control de la presión arterial (PA) en el hogar: dígale a Darleene que controle su presión arterial con regularidad en casa y lleve un diario para documentar las lecturas.
• Control del nivel de potasio: programe un análisis de sangre para evaluar su nivel de potasio debido al posible desequilibrio electrolítico asociado con el uso de diuréticos.
• Cita de seguimiento: programe una visita de seguimiento a la clínica en un mes. En esta visita, Darleene debe llevar su diario de presión arterial para revisarlo. Según su progreso, las lecturas de la presión arterial y la evaluación general, se podría considerar la posibilidad de añadir un medicamento inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina si la presión arterial permanece descontrolada.

Ejemplo de nota SOAP para masajistas

Subjetivo

Fred declaró que había pasado aproximadamente un mes desde su último tratamiento. Fred declaró que «ha pasado mucho más tiempo frente a su computadora» y atribuye a esto el aumento de la tensión en la parte superior de la espalda y el cuello. Actualmente, Fred experimenta un dolor sordo de 4/10 en la zona del trapecio izquierdo. «Le gustaría recibir un masaje de relajación centrado en el cuello y los hombros».

Objetivo

Sensibilidad en el ángulo superior izquierdo de la escápula. BUE macroscópica y fuerza cervical. Se proporcionó un masaje corporal completo. Los TRP se encuentran en las trampas superiores derechas y en la escápula. Brindó al cliente educación sobre la postura cuando estaba frente a la computadora. Emitió folletos e instrucciones sobre los ejercicios. Todo el tratamiento se mantuvo dentro del Pt.

Evaluación

Fred informó de una décima parte del dolor después del tratamiento. Buena comprensión, demostración de estiramientos y ejercicios de retorno, sin reacciones adversas al tratamiento.

Planear

Para continuar trabajando con DT y TRP en la parte superior de la espalda y el cuello según sea necesario. Vuelva a evaluar la postura y la posición sentada en la próxima visita.

Ventajas de usar una plantilla de nota SOAP

El uso de una plantilla de nota SOAP generará muchos beneficios para usted y su consultorio. Entre ellas se incluyen:

• Coherencia: Si utilizas una plantilla de notas SOAP, tus notas de progreso tendrán un formato uniforme. Además de simplificar tu proceso de redacción, el uso de plantillas compatibles hará que sea más fácil para otros proveedores leer tus notas.
• Precisión: Las plantillas de notas SOAP no solo se han creado para facilitar las cosas a los profesionales y tienen como objetivo mejorar la calidad de su documentación. Al separar tus notas en cuatro secciones, te aseguras de incluir toda la información correcta y de no olvidar ningún detalle crucial.
• Ahorra tiempo: El uso de plantillas de notas SOAP también le ahorrará mucho tiempo. Su documentación ya está formateada correctamente; debe rellenar la información que falta.

Plantillas descargables de notas SOAP

Ahora que conoces las ventajas de usar una plantilla de nota SOAP, aquí tienes algunas opciones descargables entre las que puedes elegir:

• Plantilla de nota SOAP básica: A veces, lo simple es lo mejor. Esta plantilla de nota SOAP divide la página en cuatro secciones relevantes para que puedas distribuir la información de forma adecuada. ‍
• Plantilla de nota SOAP con un diagrama: Perfecta para fisioterapeutas y masajistas, esta plantilla de notas SOAP incluye un diagrama corporal para que los profesionales puedan ser lo más específicos posible con su información.

¿Por qué digitalizarse con SOAP Notes?

El panorama de la atención médica está cambiando y la tecnología ofrece a los médicos opciones interesantes. El software diseñado específicamente para las notas médicas de SOAP simplifica la documentación, mejora la eficiencia y ofrece varios beneficios clave:

• Plantillas sencillas: Acceda a plantillas SOAP prediseñadas y personalícelas para ahorrar tiempo y garantizar un formato uniforme.
• Almacenamiento seguro: ¡Deshazte de los gabinetes desbordados! El software de notas SOAP ofrece soluciones de almacenamiento seguras basadas en la nube, que permiten acceder fácilmente a los registros de los pacientes.
• Cumplimiento simplificado: Navegue por las regulaciones de la HIPAA con confianza. El software adecuado gestiona los protocolos de privacidad y seguridad de los datos por usted.
• Ahorro de tiempo: Concéntrese en lo que más importa: sus pacientes. Optimice la documentación y libere un tiempo valioso para la atención de los pacientes.

Al adoptar el software de notas SOAP, puede modernizar su consultorio, mejorar la eficiencia y, en última instancia, priorizar la atención de los pacientes.

Las 5 mejores soluciones de software para escribir notas SOAP

Hay muchas opciones de software diferentes disponibles para los profesionales de la salud y, a veces, puede resultar difícil saber dónde buscar. Hemos investigado un poco e identificado lo que creemos que son las 5 mejores soluciones de software para escribir notas sobre SOAP.

1. Patrón de cuidado

Carepatron es nuestro número uno cuando se trata de software para el cuidado de la salud. Integrado con amplias plantillas de notas de progreso, recursos de documentación clínica y capacidades de almacenamiento, Carepatron es su ventanilla única.

La plataforma ofrece herramientas adicionales de administración de consultorios, que incluyen:

• Programación de citas
• Recordatorios de citas
• Facturación médica
• Aplicación móvil
• Portal de clientes
• Software de dictado

Y lo más importante, ¡todo cumple con la HIPAA!

Carepatron tiene un plan gratuito que es perfecto para pequeñas empresas o consultorios de nueva creación. Si desea funciones adicionales, el plan profesional cuesta 12 dólares al mes y el plan organizativo, 19 dólares al mes.

2. Notas de terapia

Notas de terapia es una plataforma que ofrece plantillas de documentación, incluido SOAP, a los profesionales de la salud. El sistema se integra con una biblioteca de documentación, lo que permite a los médicos almacenar todas sus notas de progreso de forma segura. Gracias a sus prácticas herramientas de registro de progreso, TherapyNotes facilita la comunicación y la coordinación efectivas de la atención entre los proveedores del cliente.

Precios:

• Plan individual: 49 dólares/mes
• Plan grupal: 59$ al mes

3. El Ran Nest

Los de Ran St el software ofrece a los médicos plantillas ilimitadas de notas de terapia grupales e individuales. Estas notas son personalizables y están integradas con herramientas útiles como barras desplegables y códigos DSM 5.

Precios:

• Hasta 30 clientes: 39$ al mes
• Hasta 40 clientes: 50 dólares/mes
• Hasta 50 clientes: 60 dólares/mes
• Hasta 80 clientes: 90 dólares/mes

4. Tebra

Tebra es un software de gestión de consultorios muy extendido integrado con plantillas de notas SOAP. Permite a los médicos simplificar la documentación con funciones valiosas, como el guardado automático y las opciones desplegables.

Si está interesado en conocer los precios, debe ponerse en contacto directamente con Tebra.

5. Práctica sencilla

Práctica sencilla es nuestra recomendación final si está buscando un software de documentación. Simple Practice ofrece una amplia selección de plantillas de notas totalmente personalizables. Integrada con los planificadores de tratamiento de Wiley, la plataforma le permite elegir entre una amplia gama de metas, objetivos e intervenciones de tratamiento preestablecidos.

Precios:

• Plan de inicio: 29$ al mes
• Plan esencial: 69$ al mes
• Plan Plus: 99$ al mes

Impulse el éxito de su SOAP Note con Carepatron

¡Potencie su consultorio con Carepatron, la solución integral para una gestión eficiente y segura de las notas SOAP!

El software fácil de usar de Carepatron simplifica la toma de notas, lo que ahorra un tiempo precioso y garantiza una documentación precisa y coherente. Aproveche las plantillas prediseñadas, el almacenamiento seguro en la nube y las funciones de cumplimiento integradas para agilizar el flujo de trabajo y priorizar la atención de los pacientes.

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