15 SOAP-merknadseksempler i 2024

Introduksjon

SOAP-notater er et mye brukt og akseptert format av helsepersonell, fra psykisk helsepersonell til leger og sosialarbeidere, for å fange klientinformasjon på en lettfattelig måte. Ved å bruke et SOAP-notatformat kan klinikere sikre at de trekker ut verdifull informasjon fra pasienter på både en subjektiv og objektiv måte. Ved hjelp av informasjonen som samles inn, kan helsepersonell deretter vurdere pasienten for en levedyktig og effektiv behandlingsplan som svar på deres kliniske diagnose.

Du vet sannsynligvis allerede dette, men SOAP er et akronym som står for subjektiv, objektiv, vurdering og plan. Hver bokstav refererer til de forskjellige komponentene i et såpebrev og hjelper til med å skissere informasjonen du trenger å inkludere og hvor du skal legge den.

Selv om SOAP-notater er en enkel måte å registrere fremdriftsnotatene dine på, er det fortsatt nyttig å ha et eksempel eller en mal. Derfor har vi tatt oss tid til å samle noen SOAP-notateksempler. De kan være nyttige for å hjelpe deg med å skrive mer detaljerte og konsise notater fra de subjektive og objektive dataene til planleggingsdelen.

Hvordan skrive et SOAP-notat

Selv om hver utøver vil ha sine foretrukne metoder for å skrive SOAP-notater, er det nyttige måter å sikre at du dekker all riktig informasjon. Vi har allerede dekket hvilken type informasjon som bør dekkes i hver del av et SOAP-notat, men her er noen flere måter å garantere at dette gjøres bra.

Subjektiv

Den subjektive delen dekker hvordan pasienten føler seg og hva de rapporterer om symptomene sine. Hovedemnet, symptomet eller problemet som pasienten beskriver er kjent som hovedklagen (CC). Det kan være mer enn en CC, og den primære CC er kanskje ikke det pasienten opprinnelig rapporterer om. Som deres lege, du må stille dem så mange spørsmål som mulig, slik at du kan identifisere riktig CC.

En historie med nåværende sykdom (HPI) hører også til i denne delen. Dette inkluderer spørsmål som:

• Når begynte symptomene?
• Når la du merke til CC første gang?
• Hvor ligger CC?
• Hva gjør CC bedre?
• Hva gjør CC verre?

Profftips #1: Det er lurt å inkludere direkte sitater fra pasienten i denne delen.

Profftips #2: Å skrive den subjektive delen må være kortfattet. Dette kan bety å komprimere informasjonen pasienten har gitt deg for å få informasjonen kortfattet.

Mål

Måldelen inneholder dataene du har innhentet i løpet av økten. Dette kan omfatte:

• Vitale tegn
• Laboratorieresultater
• Røntgenresultater
• Fysisk eksamen

Basert på den subjektive informasjonen som pasienten har gitt deg og arten av deres CC, vil du svare riktig og få objektive data som indikerer tegnene på CC.

I tillegg til å samle test/laboratorieresultater og vitale tegn, vil den objektive delen inneholde dine observasjoner om hvordan pasienten presenterer seg. Dette har deres oppførsel, effekt, engasjement, samtaleferdigheter og orientering.

Profftips #3: Forvirring mellom symptomer og tegn er vanlig. Pasientens symptomer bør inkluderes i den subjektive delen. I kontrast refererer tegn til kvantifiserbare målinger eller objektive observasjoner du har samlet som indikerer tilstedeværelsen av CC.

Vurdering

Det kan hjelpe å tenke på vurderingsdelen av et SOAP-notat som syntesen mellom den subjektive og objektive informasjonen du har samlet. Å bruke kunnskapen din om pasientens symptomer og tegnene du har identifisert vil føre til en diagnose eller informert behandlingsplan.

Hvis det er flere forskjellige CCer, kan det være lurt å liste dem som «problemer», så vel som svarvurderingene. Utøvere bruker ofte vurderingsdelen for å sammenligne pasientenes fremgang mellom øktene, så du vil sikre at denne informasjonen er så omfattende som mulig mens du forblir kortfattet.

Profftips #4: Selv om vurderingsplanen syntetiserer informasjon du allerede har samlet, bør du aldri gjenta deg selv. Ikke bare kopier det du har skrevet i de subjektive og objektive delene.

Planlegg

Den siste delen av et SOAP-notat dekker pasientens behandlingsplan i detalj basert på vurderingsdelen. Du vil inkludere umiddelbare mål, datoen for neste økt (der aktuelt), og hva pasienten ønsker å oppnå mellom avtalene sine.

I fremtidige økter kan du bruke planen til å vurdere pasientens fremgang og avgjøre om behandlingsplanen må endres.

Plandelen kan også omfatte:

• Henvisninger til spesialister
• Pasientopplæring
• Medisiner
• Hvis ytterligere testing er nødvendig
• Progresjon eller regresjon gjort av klienten

Hvordan skrive et SOAP-notat

Selv om hver utøver vil ha sine foretrukne metoder for å skrive SOAP-notater, er det nyttige måter å sikre at du dekker all riktig informasjon. Vi har allerede dekket hvilken type informasjon som bør dekkes i hver del av et SOAP-notat, men her er noen flere måter å garantere at dette gjøres bra.

Subjektiv

Den subjektive delen dekker hvordan pasienten føler seg og hva de rapporterer om symptomene sine. Hovedemnet, symptomet eller problemet som pasienten beskriver er kjent som Chief Complaint (CC). Det kan være mer enn en CC, og den primære CC er kanskje ikke det pasienten opprinnelig rapporterer om. Som deres lege, du må stille dem så mange spørsmål som mulig, slik at du kan identifisere riktig CC.

En historie med nåværende sykdom (HPI) hører også til i denne delen. Dette inkluderer spørsmål som:

• Når begynte symptomene?
• Når la du merke til CC første gang?
• Hvor ligger CC?
• Hva gjør CC bedre?
• Hva gjør CC verre?

Profftips #1: Det er lurt å inkludere direkte sitater fra pasienten i denne delen.

Profftips #2: Å skrive den subjektive delen må være kortfattet. Dette kan bety å komprimere informasjonen pasienten har gitt deg for å få informasjonen kortfattet.

Mål

Måldelen inneholder dataene du har innhentet i løpet av økten. Dette kan omfatte:

• Vitale tegn
• Laboratorieresultater
• Røntgenresultater
• Fysisk eksamen

Basert på den subjektive informasjonen som pasienten har gitt deg og arten av deres CC, vil du svare riktig og få objektive data som indikerer tegnene på CC.

I tillegg til å samle test/laboratorieresultater og vitale tegn, vil den objektive delen inneholde dine observasjoner om hvordan pasienten presenterer seg. Dette har deres oppførsel, effekt, engasjement, samtaleferdigheter og orientering.

Profftips #3: Forvirring mellom symptomer og tegn er vanlig. Pasientens symptomer bør inkluderes i den subjektive delen. I kontrast refererer tegn til kvantifiserbare målinger eller objektive observasjoner du har samlet som indikerer tilstedeværelsen av CC.

Vurdering

Det kan hjelpe å tenke på vurderingsdelen av et SOAP-notat som syntesen mellom den subjektive og objektive informasjonen du har samlet. Å bruke kunnskapen din om pasientens symptomer og tegnene du har identifisert vil føre til en diagnose eller informert behandlingsplan.

Hvis det er flere forskjellige CCer, kan det være lurt å liste dem som «Problemer», så vel som svarvurderingene. Utøvere bruker ofte vurderingsdelen for å sammenligne pasientenes fremgang mellom øktene, så du vil sikre at denne informasjonen er så omfattende som mulig mens du forblir kortfattet.

Profftips #4: Selv om vurderingsplanen syntetiserer informasjon du allerede har samlet, bør du aldri gjenta deg selv. Ikke bare kopier det du har skrevet i de subjektive og objektive delene.

Planlegg

Den siste delen av et SOAP-notat dekker pasientens behandlingsplan i detalj basert på vurderingsdelen. Du vil inkludere umiddelbare mål, datoen for neste økt (der aktuelt), og hva pasienten ønsker å oppnå mellom avtalene sine.

I fremtidige økter kan du bruke planen til å identifisere pasientens fremgang og bedømme om behandlingsplanen krever endring.

Plandelen kan også omfatte:

• Henvisninger til spesialister
• Pasientopplæring
• Medisiner
• Hvis ytterligere testing er nødvendig
• Progresjon eller regresjon gjort av klienten

SOAP-notateksempler og maler

Selv om seksjonene ovenfor hjelper til med å skissere kravene til hver SOAP-notatseksjon, kan det være fordelaktig å ha et eksempel foran deg. Derfor har vi tatt oss tid til å samle noen eksempler og SOAP-notatmaler, som vi tror vil hjelpe deg med å skrive mer detaljerte og konsise SOAP-notater.

SOAP-notateksempel for sykepleiere eller sykepleiere

Subjektiv

John rapporterer at han føler seg sliten og sliter med å komme seg ut av sengen om morgenen. Han sliter også med å komme på jobb og finner stadig tankene vandrende til negative tanker. John uttalte at søvnen hans hadde blitt ødelagt, og at han ikke våknet og følte seg uthvilt. Han rapporterer at han ikke føler at medisinen gjør noen forskjell og tror han blir verre.

Mål

John kunne ikke komme inn i øvelsen og har blitt sett hjemme. Johns personlige hygiene ser ikke ut til å være intakt; han var ubarbert og kledd i treningsbukser og en hettegenser, noe som er uvanlig ettersom han vanligvis tar godt vare på utseendet sitt. John ser ut til å være sliten. Han har en blek hudfarge og store sirkler under øynene.

Johns overholdelse av den nye medisinen hans er god, og han ser ut til å ha beholdt matinntaket. Vekten er stabil og uendret.

Vurdering

Klientens symptomer stemmer overens med en alvorlig depressiv episode. Dette fremgår av hans lave humør, redusert talefrekvens og redusert volum, deprimert kroppsspråk og ansiktsuttrykk. Det er imidlertid viktig å merke seg at denne vurderingen er basert på informasjonen som presenteres, og en fullstendig diagnose kan bare bekreftes av en kvalifisert psykisk helsepersonell.

Ytterligere utforskning er nødvendig for å forstå varigheten og alvorlighetsgraden av disse symptomene, samt potensielle medvirkende faktorer som livsstressfaktorer, relevant sykehistorie eller personlig og familiehistorie. I tillegg, mens selvmordstanker for tiden nektes, er det avgjørende å overvåke eventuelle endringer og sikre at passende sikkerhetstiltak er på plass.

Planlegg

Diagnose: Major depressiv lidelse, tilbakevendende, alvorlig (F33.1 ICD-10) - Aktiv

Problem: Deprimert humør

Begrunnelse: Johns deprimerte humør, dokumentert av pågående symptomer som er i samsvar med alvorlig depressiv lidelse, påvirker hans daglige liv betydelig og krever fortsatt intervensjon.

Langsiktig mål: John vil utvikle ferdigheter til å gjenkjenne og håndtere depresjonen sin effektivt.

Kortsiktige mål og tiltak:

1. Opprettholde behandlingsengasjement: Fortsett å delta på ukentlige individuelle terapiøkter for å adressere negative tankemønstre, bygge mestringsmekanismer og overvåke fremgangen.
2. Optimaliser medisinering: Samarbeid med den foreskrivende legen for å fortsette titreringen av SSRI-fluoksetin etter behov, for å sikre optimal symptomkontroll.
3. Delta i daglig fysisk aktivitet: Oppmuntre til deltakelse i strukturert fysisk aktivitet, for eksempel å gå Jingo en gang om dagen, for å forbedre humør og energinivå.
4. Implementere en sikkerhetsplan: Utvikle en sikkerhetsplan for samarbeid med John som skisserer klare trinn og ressurser han kan få tilgang til i øyeblikk av selvmordstanker, og sikre hans sikkerhet og velvære.

SOAP-merknadseksempel for psykoterapeuter

Subjektiv

Stacey rapporterer at hun"føler seg bra» og nyter tiden borte. Stacey rapporterer at hun har vært i samsvar med medisinene sine og bruker meditasjonsappen sin når hun føler angsten.

Mål

Stacey klarte ikke å delta på økten sin da hun er på familieferie denne uken. Hun var i stand til å ta kontakt med meg over telefon og var villig og i stand til å ringe til den angitte tiden. Stacey så ut til å være rolig og positiv over telefonen.

Vurdering

Stacey presenterte i ettermiddag med et avslappet humør. Talen hennes var normal i hastighet, tone, og volum. Stacey var i stand til å artikulere tankene og følelsene sine sammenhengende.

Stacey viste ingen tegn på hallusinasjoner eller vrangforestillinger. Innsikt og dømmekraft er bra. Ingen tegn til stoffbruk var tilstede.

Planlegg

Planlegger å møtes igjen personlig kl 2 neste tirsdag, 25. mai. Stacey vil fortsette med sin nåværende medisinering og har gitt familien kopier av sikkerhetsplanen hennes hvis hun trenger det.

Klikk her for å få tilgang til vår SOAP-notater for terapimal.

SOAP-merknadseksempel for barneleger

Subjektiv

Fru Jones uttaler at Julia «har det bra.» Fru Jones sa at datteren hennes ser ut til å engasjere seg med andre barn i klassen sin. Fru Jones sa at Julia fortsatt sliter med å få sove, og at «hun kan trenge å gjenoppta magnesiumet.» Til tross for dette uttaler fru Jones at hun «ikke er så opptatt av Julias depressive symptomatologi.

Mål

Fru Jones mener at Julias tilstand har blitt bedre.

Vurdering

Julia vil kreve kontinuerlig behandling.

Planlegg

Planlegg å møte Julia og fru Jones neste uke for å gjennomgå behandlingsfremdriften og justere planen etter behov. Fortsett regelmessige terapiøkter for å støtte Julias mentale helse og ta opp eventuelle nye bekymringer.

SOAP-notateksempel for sosialarbeidere

Subjektiv

Martin rapporterer at han opplever en forverring av sine depressive symptomer, og beskriver dem som «hyppigere og mer intense» sammenlignet med tidligere erfaringer. Han føler at den depressive tilstanden er konstant til stede, uten forbedring i anhedoni og en betydelig reduksjon i energinivået sammenlignet med forrige måned. Han beskriver at han føler seg konstant trøtt, både mentalt og fysisk og rapporterer om konsentrasjonsvansker og økt irritabilitet.

Viktigere, Martin delte også å oppleve daglige tanker om selvmord, selv om han nekter for å ha en spesifikk plan eller intensjon om å handle på dem.

Mål

Martin benekter hallusinasjoner, vrangforestillinger eller annen psykotisk relatert symptomatologi. Hans overholdelse av medisinering er god. Han ser ut til å ha fått bedre kontroll over sin impulsive oppførsel ettersom de blir observert sjeldnere. Martin ser ut til å ha gått ned i vekt og rapporterer om redusert interesse for mat og redusert inntak.

Vurdering

Martin presenterer betydelige symptomer som er i samsvar med alvorlig depressiv lidelse, inkludert forverret humør, anhedoni, tretthet, konsentrasjonsvansker og daglige tanker om selvmord. Hans verbale og kognitive funksjon virker intakt, uten tegn på psykose. Han demonstrerer litt innsikt i depresjonen sin og benekter enhver nåværende plan eller intensjon om å handle på sine selvmordstanker.

Imidlertid tegner hans ikke-verbale presentasjon et bekymringsfullt bilde, med sløvhet, distrahering, langsom fysisk bevegelse og deprimert kroppsspråk som gjenspeiler alvorlighetsgraden av hans depressive episode. Det er avgjørende å overvåke sikkerheten hans nøye og ta opp selvmordstanken med passende inngrep til tross for mangelen på en umiddelbar plan.

Derfor anbefales det sterkt å fortsette terapiøkter med fokus på å utvikle mestringsmekanismer, håndtere selvmordstanker og utforske potensielle medvirkende faktorer.

Planlegg

Diagnose: Major depressiv lidelse (MDD) - Aktiv

Begrunnelse: Martins pågående symptomer på depresjon, inkludert daglige selvmordstanker og betydelig funksjonsnedsettelse, krever fortsatt intervensjon og støtte.

Kortsiktige mål og tiltak:

1. Øk behandlingsfrekvensen: Planlegg en oppfølgingsterapi om to dager, fredag 20. mai, for å gi umiddelbar støtte og overvåke sikkerheten.
2. Forsterk sikkerhetsplanen: Gjennomgå og forsterke Martins eksisterende sikkerhetsplan, sikre at han forstår og har tilgjengelige ressurser for å adressere selvmordstanker.
3. Oppmuntre kommunikasjon med familien: Diskuter viktigheten av å informere et pålitelig familiemedlem om hans nåværende sinnstilstand og søke deres støtte mens du respekterer Martins autonomi angående avsløring.

Ytterligere hensyn:

• Potensial for medisinering: Utforsk de potensielle fordelene og risikoen ved medisinbehandling, for eksempel antidepressiva, i samråd med en lege, med tanke på alvorlighetsgraden og varigheten av symptomene.
• Samarbeid med støttesystemer: Vurder å involvere andre helsepersonell, for eksempel Martins primærlege, i en koordinert omsorgstilnærming hvis det anses nødvendig.

SOAP-notateksempel for psykiatere

Subjektiv

Fru M. beskriver hennes nåværende tilstand som «det går bra», med en liten forbedring i hennes depressive symptomer. Mens hun fremdeles opplever vedvarende tristhet, erkjenner hun liten fremgang. Søvnmønsteret hennes forblir forstyrret, selv om hun rapporterer forbedret søvnkvalitet og får «4 timers søvn per natt.»

Under økten uttrykte fru M. ubehag med notatskrivingen min, noe som forårsaket hennes angst. I tillegg nevnte hun sporadisk kortpustethet og generell angst relatert til helsepersonell. Interessant, hun uttrykte bekymring for plasseringen av medisinske journaler.

Mål

Ms. M. er våken. Humøret hennes er ustabilt, men forbedret litt, og hun forbedrer evnen til å regulere følelsene sine.

Vurdering

Fru M. har en alvorlig depressiv lidelse.

Planlegg

Fru M. vil fortsette å ta 20 milligram sertralin per dag. Hvis symptomene hennes ikke forbedres i løpet av to uker, vil klinikeren vurdere å titrere dosen opp til 40 mg. Fru M. vil fortsette poliklinisk rådgivning, pasientopplæring og utdelinger. En omfattende vurdering og plan skal fullføres av Ms saksbehandler.

SOAP-notatet kan inneholde data som Ms vitale tegn, pasientens diagram, HPI og laboratoriearbeid under måldelen for å overvåke medisineringens effekter.

SOAP-merknadseksempel for terapeuter

Subjektiv

«Jeg er lei av å bli oversett for kampanjer. Jeg vet ikke hvordan jeg skal få dem til å se hva jeg kan gjøre.» Frasiers hovedklage er å føle seg «misforstått» av kollegene.

Mål

Frasier sitter, holdningen hennes stiv, og øyekontakten hennes er minimal. Hun ser ut til å bli presentert med en differensialdiagnose.

Vurdering

Frasier søker praktiske måter å kommunisere behovene sine til sjefen sin, ber om mer ansvar, og hvordan hun kunne spore bidragene sine.

Planlegg

Bestill en oppfølgingsavtale. Arbeid gjennom noen strategier for å overvinne kommunikasjonsvansker og mangel på innsikt. Be om en fysisk undersøkelse fra fastlege eller annet passende helsepersonell.

SOAP-merknadseksempel for rådgivere

Subjektiv

David uttaler at han fortsetter å oppleve sug etter heroin. Han ønsker desperat å droppe metadonprogrammet sitt og gå tilbake til det han gjorde. David er motivert til å holde seg edru av datteren sin og uttaler at han er «edru, men fortsatt opplever forferdelige tilbaketrekninger.» Han uttalte at [han] «drømmer om heroin hele tiden og stadig våkner om natten gjennomvåt av svette.»

Mål

David ankom raskt for avtalen, og fullførte pasientinformasjonsarket i venterommet mens han viste en hyggelig oppførsel under økten. Han viste ingen tegn til beruselse.

Mens David fremdeles viser økt opphisselse og litt distraherbarhet, har hans evne til å fokusere blitt bedre. Dette var tydelig under hans vedvarende engasjement i en femten minutters diskusjon om partneren hans og hans evne til selvrefleksjon. I tillegg demonstrerte David en markant forbedring i personlig hygiene og egenomsorg. Hans nylige fysiske undersøkelse avslørte også en vektøkning på 3 pund.

Vurdering

David demonstrerer oppmuntrende fremgang i sin behandlingsreise. Han bruker aktivt mestringsmekanismer, alt fra kontrollteknikker til øvelser, noe som resulterer i en reduksjon i suget, og faller fra «konstant» til «noen ganger i timen.» Dette betyr hans aktive engasjement og positive respons på behandlingen.

Det er imidlertid avgjørende å erkjenne at David fortsatt opplever regelmessige sug, noe som indikerer hans pågående kamp. Sammen med hans historie med fem års heroinbruk, understreker det behovet for ytterligere støtte. David ville ha nytte av å tilegne seg og implementere ytterligere mestringsevner for å konsolidere gevinstene og fremgangen mot bærekraftig bedring.

Derfor, med tanke på både hans nåværende fremgang og de underliggende faktorene knyttet til stoffbruken, vil David sannsynligvis ha nytte av tillegg av kognitiv atferdsterapi (CBT) sammen med sin nåværende metadonbehandling. Integrering av CBT kan utstyre ham med verdifulle verktøy for å håndtere triggere, utfordre negative tanker og utvikle sunne mestringsmekanismer, og til slutt forbedre hans langsiktige restitusjonspotensial.

Planlegg

David har mottatt en betydelig mengde psykoedukasjon i løpet av terapiøktene sine. Terapeuten vil begynne å bruke dialektiske atferdsterapiteknikker for å adressere Davids emosjonelle dysregulering. David gikk også med på å fortsette å holde familieterapiøkter med kona. Personalet vil fortsette å overvåke David regelmessig av hensyn til pasientbehandling og hans tidligere medisinske historie.

SOAP-merknadseksempel for ergoterapeuter

Subjektiv

Ruby uttalte at hun føler seg «energisk» og «glad». Hun uttaler at det er markant lettere å komme seg ut av sengen om morgenen, og hun føler seg «motivert for å finne arbeid.» Hun har også uttalt at hennes «spising og søvn har blitt bedre», men at hun er bekymret for at hun «overspiser».

Mål

Ruby deltok på økten hennes og var kledd i en matchende rosa treningsdrakt. Hennes personlige hygiene var god, og hun hadde passet godt på å bruke sminke og male neglene. Ruby virket frisk og livlig. Hennes overholdelse av medisinen er god, og hun har vært i stand til å fylle ut skjemaet for arbeidssøkere.

Vurdering

Ruby presenterte i morges med markant forbedret påvirkning og humør. Talen hennes var normal i hastighet og tonehøyde og så ut til å flyte lett. Tankene hennes var sammenhengende, og samtalen hennes var passende. Rubys utseende og holdning var forskjellig fra de i vår siste økt. Rubys medisiner ser ut til å hjelpe hennes mentale helse betydelig.

Planlegg

Kortsiktige mål og tiltak:

1. Oppfølgingsavtale: Planlegg en oppfølgingsøkt med Ruby på en uke for å overvåke fremgangen hennes og ta opp eventuelle nye bekymringer.
2. Åpen kommunikasjon: Oppmuntre Ruby til å opprettholde åpen kommunikasjon med meg og kontakte meg for hjelp eller spørsmål angående jobbsøkeprosessen hennes. Dette fremmer en samarbeidstilnærming og sikrer rettidig støtte.
3. Medisinoverholdelse: Samarbeid med Ruby for å sikre fortsatt overholdelse av hennes foreskrevne medisineringsregime, med vekt på viktigheten av å håndtere tilstanden hennes.
4. Gjennomgang av tverrfaglig team (MDT): Del denne siste øktinformasjonen med Dr.. Smith for gjennomgang i MDT-møtet. Dette letter samarbeidsanalyse, diskusjon av potensielle diagnoser og formulering av en omfattende behandlingsplan.

Ytterligere hensyn:

• Utforske potensiell yrkesstøtte: Avhengig av Rubys behov og MDTs anbefalinger, kan det være gunstig å utforske ytterligere yrkesstøttetjenester. Disse kan omfatte karriererådgivning, intervjuforberedelsesworkshops, eller spesialiserte jobbsøkeressurser skreddersydd for hennes spesifikke situasjon.
• Adressering av underliggende faktorer: Ytterligere vurdering er viktig for å identifisere eventuelle underliggende faktorer som bidrar til Rubys presentasjon, for eksempel angst eller depresjon, som kan kreve ytterligere inngrep skreddersydd for å adressere dem.

Klikk her for å se vår SOAP-merknader for ergoterapimal.

SOAP-notateksempel for tannleger

Subjektiv

Hovedklage: En 56 år gammel kvinne presenterer en hovedklage på «smertefull øvre høyre bakkjeve den siste uken eller så.»

Historie om nåværende sykdom: Klienten rapporterer å ha opplevd smerter i øvre høyre bakkjeve i omtrent en uke. Hun beskriver smerten som [sett inn pasientens beskrivelse av smerten, f.eks. skarp, kjedelig, bankende, verkende]. Hun uttaler at smerten er [sett inn pasientens beskrivelse av smerteegenskaper, f.eks. konstant, intermitterende, verre med spesifikke aktiviteter]. Hun benekter enhver historie med feber, frysninger, hevelse i ansiktet, problemer med å svelge, eller ørepine.

Tidligere sykehistorie: Pasienten benekter noen betydelig tidligere medisinsk historie.

Medisiner: Pasienten nekter å ta noen nåværende medisiner.

Allergier: Pasienten rapporterer en allergi mot paracetamol.

Sosial historie: Pasienten rapporterer en historie med [sett inn detaljer om tobakksbruk, f.eks. røyking av sigaretter i 30 år, en pakke per dag] og [sett inn detaljer om alkoholforbruk, f.eks. sporadisk sosial drikking].

Mål

Vitaler:

• Blodtrykk: 133/91 mmHg
• Hjertefrekvens: 87 slag per minutt
• Temperatur: 98,7° F (37,1° C)

Klinisk undersøkelse:

Ekstraoral:

• Ingen tegn på hevelse, asymmetri, smerte, rødhet (erytem), nummenhet (parestesi) eller ømhet ved palpasjon (TMI) ble observert i de ytre ansikts- og kjeveområdene.

Intraoral:

• Tann #17 (FDI #27) er suprautbrutt og kommer i kontakt med (okkluderer) det perikoronale vevet (tannkjøttvev som omgir kronen) til tann #16.
• Tann #16 er delvis utbrutt og viser:
  • Rødt, betent tannkjøttvev (erytematøs gingiva)
  • Tilstedeværelse av utslipp (ekssudat)
  • Smerter ved palpasjon

Radiologi:

• Venter - Røntgenstråler (inkludert periapiske (PA) og panoramautsikter (Pano), eller muligens en CT-skanning) anbefales for ytterligere å evaluere den underliggende anatomien og identifisere potensiell beininvolvering.

Vurdering

• Perikoronitt: Pasienten viser kliniske tegn i samsvar med perikoronitt som påvirker tann #16. Dette inkluderer tilstedeværelsen av:
  • Delvis utbrudd av tannen
  • Betent tannkjøttvev (erytem)
  • Utslipp (ekssudat) rundt tannen
  • Smerter ved palpasjon
  • Overutbrudd av den motstående tannen (#17) og dens kontakt med det berørte vevet
• Medvirkende faktorer: Selv om en endelig årsak ikke kan fastslås uten videre undersøkelse, kan pasientens røykehistorie (en pakke per uke) potensielt bidra til utvikling av perikoronitt ved å kompromittere immunresponsen og øke risikoen for infeksjon.
• Ytterligere hensyn: Ytterligere informasjon er nødvendig for å forstå de underliggende faktorene fullt ut. Ventende røntgenstråler (PA og panorama) vil gi verdifull innsikt i beinstrukturen og identifisere potensielle komplikasjoner, for eksempel impaksjon eller bentap.

Derfor vil en endelig diagnose og omfattende behandlingsplan bli bestemt etter fullføring av røntgenstudiene og med tanke på pasientens fulle sykehistorie og eventuell tilleggsinformasjon samlet.

Planlegg

• Smertebehandling: OTC smertestillende medisiner (vurder allergi) og varme kompresser (10-15 min, flere ganger/dag).
• Definitiv behandling: Planlegg ekstraksjon av #17 etter røntgengjennomgang.
• Antibiotika (venter): Vurder et 5-7 dagers kurs av amoxicillin basert på røntgen og alvorlighetsgrad.
• Oppfølging: Se pasienten om 3-5 dager (helbredelse, problemer etter operasjon, munnhygiene).
• Munnhygieneopplæring: Instruer om riktig børsting/tanntråd og skånsom rengjøring av det berørte området.
• Røykeslutt: Oppmuntre til å slutte for å forbedre helbredelsen og redusere infeksjonsrisikoen.

Klikk her for å se vår SOAP-notater for tannmal.

SOAP-merknadseksempel for logopeder

Subjektiv

Jennys mor uttalte: «Jennys lærer kan forstå henne bedre nå.» Jennys mor er «opptatt av Jennys fremgang» og kan «se at forbedringen er nyttig for Jennys selvtillit.»

Mål

Jenny var i stand til å produsere/I/ i den endelige posisjonen av ord med 80% nøyaktighet.

Vurdering

Jennys uttale har forbedret seg med 20% siden forrige økt med visuelle tegn på tungeplassering. Jenny har gjort markante forbedringer gjennom de foregående 3 øktene.

Planlegg

Jenny fortsetter å forbedre seg med /I/ i sluttposisjonen og når målet om /I/ i startposisjonen. Vår neste økt vil fokusere på utslipp.

SOAP-notateksempel for fysioterapeuter 

Subjektiv

På tidspunktet for den første vurderingen klaget Bobby over kjedelig vondt i korsryggen på et nivå på 3-4 på en skala fra 10. Bobby uttalte at «smerten øker på slutten av dagen til en 6 eller 7.» Bobby bekreftet at han bruker varme hjemme og finner ut at en «varmepakke hjelper mye.»

Mål

Bevegelsesområdet i livmorhalsen er innenfor den funksjonelle grensen, med smerter i øvre thorax med fleksjon og forlengelse. Styrken i cervikal ryggrad er 4/5. Høyre laterale øvre ekstremitets bevegelsesområde er innenfor den funksjonelle grensen, og styrken er 5/5. Palpasjon er positiv over paraspinale muskler på nivået C6 til og med T4, med høyre side mindre enn venstre. Følelsen er innenfor normale grenser.

Vurdering

Bobby lider av smerter i øvre thorax rygg.

Planlegg

Å møte Bobby på ukentlig basis for modaliteter, inkludert fuktige varmepakker, ultralyd og terapeutiske øvelser. Målet vil være å redusere smerte til en 0 og forbedre funksjonaliteten.

SOAP-merknadseksempel for leger

Subjektiv

66 år gamle Darleene presenterer seg for en oppfølgingsavtale angående hennes hypertensjon. Hun rapporterer at hun føler seg bra og benekter svimmelhet, hodepine, eller tretthet.

Medisinsk historie: Darleene har ingen signifikant tidligere medisinsk historie utover hypertensjon. Hennes nåværende medisineringsregime består utelukkende av HCTZ 25mg daglig.

Livsstil: I løpet av de siste tre månedene har Darleene vellykket mistet 53 pund ved å implementere et fettfattig kosthold og innlemme daglige 10-minutters turer. Spesielt, hun erkjenner også å konsumere to glass vin hver natt. Darleene benekter å bruke reseptfrie medisiner som forkjølelsesmidler eller urtetilskudd.

Mål

Vitale tegn:

• BP: 153/80 mmHg
• Puls: 76 slag per minutt
• Vekt: 155 kg
• Høyde: 55 tommer
• BMI: ~30
• Generelt utseende: Godt næret, ingen akutt nød.
• HØR: Normocephalisk, atraumatisk, atraumatisk, atraumatisk (hode, øyne, ører, nese, hals - alt normalt).
• hals: Smidig, ingen jugulær venøs distensjon (JVD).
• Lunger: Klart til auskultasjon bilateralt.
• Hjerte: Regelmessig hastighet og rytme, ingen mumling.
• Mage: Myk, ikke-øm, ingen organomegali.
• Ekstremiteter: Ingen ødem.

Vurdering

Darleene er her for å følge opp hypertensjonen hennes. Det er ikke godt kontrollert siden blodtrykket overstiger målet på 135/85. En mulig utløser for hennes dårlige kontroll av HTN kan være hennes alkoholbruk eller tilstedeværelsen av fedme.

Planlegg

1. Livsstilsendringer

• Fortsett et fettfattig kosthold og mosjon: Oppmuntre Darleene til å opprettholde sitt nåværende sunne kosthold.
• Øk fysisk aktivitet: For ytterligere å støtte vekttap og generell helse, anbefaler jeg gradvis å øke gangvarigheten til 20-30 minutter daglig.
• Moderat alkoholinntak: Diskuter den potensielle negative effekten av overdreven alkoholforbruk på blodtrykkskontroll. Darleene samtykker i å begrense vininntaket til helgekvelder bare som en prøve for å vurdere effekten på BP.

2. Overvåking og oppfølging

• Hjemmeblodtrykksovervåking (BP): Instruer Darleene om å overvåke blodtrykket regelmessig hjemme og føre en dagbok for å dokumentere avlesningene.
• Kaliumnivåkontroll: Planlegg en blodprøve for å vurdere kaliumnivået hennes på grunn av potensiell elektrolyttubalanse forbundet med vanndrivende bruk.
• Oppfølgingsavtale: Planlegg et oppfølgingsklinikkbesøk om en måned. På dette besøket bør Darleene ta med BP-dagboken sin for gjennomgang. Basert på hennes fremgang, blodtrykksmålinger og generell evaluering, kan tillegg av en ACE-hemmermedisin vurderes hvis BP forblir ukontrollert.

SOAP-merknadseksempel for massasjeterapeuter

Subjektiv

Fred uttalte at det hadde gått omtrent en måned siden hans siste behandling. Fred uttalte at han «har brukt mye mer tid på datamaskinen sin» og tilskriver den økte spenningen i øvre rygg og nakke til dette. For tiden opplever Fred en kjedelig verkende 4/10 i venstre trapezius -område. Han «vil gjerne ha en avslapningsmassasje med fokus på nakken og skuldrene mine.»

Mål

Ømhet i venstre øvre vinkel på scapulaen. Brutto BUE og livmorhalsstyrke. En helkroppsmassasje ble gitt. TRP-er ved høyre øvre feller og scapula. Forsynt klienten med utdanning om holdning når han er på datamaskinen. Utstedte utdelinger og instruert om øvelser. All behandling ble holdt innenfor Pt.

Vurdering

Fred rapporterte 1/10 smerte etter behandling. God forståelse, returdemonstrasjon av strekk og øvelser - ingen bivirkninger på behandlingen.

Planlegg

For å fortsette DT og TRP arbeider du på øvre rygg og nakke etter behov. Vurder holdning og sitte på nytt ved neste besøk.

Klikk her for å se vår SOAP-merknader for mal for massasjeterapi.

Fordeler med SOAP-notater

SOAP-notater kommer profesjonelle helseklinikere til stor nytte innen helsevesenet. Mange online helseplattformer, som Carepatron, tilbyr en integrert arbeidsplass for å lagre SOAP-notatdokumentasjon. I tillegg til dette tilbyr mange plattformer som Carepatron også SOAP-maler å jobbe for å gjøre denne prosessen enklere. Dette er svært gunstig med tanke på at SOAP-notater er:

• Lett å forstå: På grunn av SOAP-formateringen er de enkle for alle helsepersonell å lese og brukes primært i helsetjenester.
• Lett å tolke: På grunn av deres profesjonelle tilnærming skisserer SOAP-notater tydelig prosessen fra observasjon til behandlingsplan.
• Gi både subjektive og objektive perspektiver: Tillat klienten å uttrykke sin erfaring, samt bruke den vitenskapelige metoden for å bekrefte det som blir sett.
• Tillater samsvar: Som dokumentasjonsmetode gjør SOAP-notater det mulig for medisinsk fagpersonell å bli holdt ansvarlig for helsepraksis, noe som unngår og reduserer feiltolkning og misforståelse av informasjon.

Nedlastbare maler for SOAP-notat

Nå vet du fordelene med å bruke en SOAP-notatmal, her er noen nedlastbare alternativer du kan velge mellom når det gjelder SOAP-notatskriving:

• Mal for fremdriftsnotater for SOAP: Denne SOAP Progress Notes-malen skiller siden inn i fire relevante seksjoner, slik at du kan legge ut informasjonen din på riktig måte.
• SOAP Notater for fysioterapimal: Perfekt for fysioterapeuter og massasjeterapeuter, denne SOAP-notatmalen inneholder et kroppsdiagram slik at utøvere kan være så spesifikke som mulig med informasjonen sin.

Hvorfor bli digital med SOAP Notes?

Helselandskapet er i endring, og teknologi tilbyr klinikere spennende alternativer. Programvare som er spesielt utviklet for SOAP-medisinske notater forenkler dokumentasjonen, forbedrer effektiviteten og gir flere viktige fordeler:

• Uanstrengte maler: Få tilgang til og tilpass forhåndsbygde SOAP-maler for å spare tid og sikre konsekvent formatering.
• Sikker lagring: Grøft overfylte skap! SOAP-notatprogramvare tilbyr sikre, skybaserte lagringsløsninger, og holder pasientjournaler lett tilgjengelige.
• Strømlinjeformet samsvar: Naviger i HIPAA-forskrifter med tillit. Riktig programvare håndterer datasikkerhet og personvernprotokoller for deg.
• Tidsbesparelser: Fokuser på det som betyr mest - pasientene dine. Effektiviser dokumentasjon og frigjør verdifull tid til pasientbehandling.

Ved å ta i bruk SOAP-notatprogramvare kan du modernisere praksisen din, forbedre effektiviteten og til slutt prioritere pasientbehandling.

Topp 5 programvareløsninger for å skrive SOAP Notes

Mange forskjellige programvarealternativer er tilgjengelige for helsepersonell, og noen ganger kan det være vanskelig å vite hvor du skal lete. Vi har gjort noen undersøkelser og identifisert hva vi synes er de 5 beste programvareløsningene for å skrive SOAP-notater.

1. Karepatron

Karepatron er vår nummer én når det gjelder helseprogramvare. Integrert med omfattende fremdriftsnotatmaler, kliniske dokumentasjonsressurser og lagringsfunksjoner, Carepatron er din one-stop-shop.

Plattformen tilbyr ekstra programvare for praksisadministrasjon verktøy, inkludert:

• Avtaleplanlegging
• Avtalepåminnelser
• Medisinsk fakturering
• Mobilapp
• Kundeportal
• Dikteringsprogramvare

Og viktigst av alt, alt er HIPAA-kompatibelt!

Carepatron har en gratis plan som er perfekt for mindre bedrifter eller oppstartspraksis. Hvis du vil ha flere funksjoner, er den profesjonelle planen $12/måned, og organisasjonsplanen er $19/måned.

2. Terapinotater

Terapinotater er en plattform som tilbyr dokumentasjonsmaler for helsepersonell, inkludert SOAP. Systemet integreres med et dokumentasjonsbibliotek, slik at klinikere kan lagre alle fremdriftsnotatene sine trygt. På grunn av sine praktiske verktøy for fremdriftsnotater, letter TherapyNotes effektiv kommunikasjon og koordinering av omsorg på tvers av klientens leverandører.

Priser:

• Soloplan: $49/måned
• Gruppeplan: $59/måned for den første klinikeren og $30 per måned per ekstra kliniker

3. TheraNest

TheraNest's programvare gir klinikere ubegrensede gruppe- og individuelle terapinotatmaler. Disse notatene kan tilpasses og integreres med nyttige verktøy som rullegardinlinjer og DSM 5-koder.

Priser:

• Opptil 30 klienter: $42/måned
• Opptil 40 klienter: $54/måned
• Opptil 50 kunder: $65/måned
• Opptil 80 klienter: $98/måned

4. Tebra

Tebra er en utbredt programvare for praksisadministrasjon integrert med SOAP-notatmaler. Det gjør det mulig for klinikere å effektivisere dokumentasjonen med verdifulle funksjoner, inkludert autolagring og rullegardinalternativer. Hvis du er interessert i priser, bør du kontakte Tebra direkte.

5. Enkel praksis

Enkel praksis er vår endelige anbefaling for dokumentasjonsprogramvare. Det tilbyr et omfattende utvalg av fullt tilpassbare notatmaler. Integrert med Wiley Treatment Planners, lar plattformen deg velge mellom et bredt spekter av forhåndsskrevne behandlingsmål, mål og intervensjoner.

Priser:

• Startplan: $29/måned
• Viktig plan: $69/måned
• Plus-plan: $99/måned