15 SOAP-notesempler i 2024

Introduktion

SOAP-noter er et meget brugt og accepteret format af sundhedspersonale, fra psykiatriske fagfolk til læger og socialarbejdere, for at fange klientoplysninger på en letforståelig måde. Ved hjælp af et SOAP-noteformat kan klinikere sikre, at de udtrækker værdifuld information fra patienter på både en subjektiv og objektiv måde. Ved hjælp af de indsamlede oplysninger kan sundhedspersonale derefter vurdere patienten for en levedygtig og effektiv behandlingsplan som reaktion på deres kliniske diagnose.

Du ved sandsynligvis allerede dette, men SOAP er et akronym, der står for subjektiv, objektiv, vurdering og plan. Hvert bogstav henviser til de forskellige komponenter i en sæbenote og hjælper med at skitsere de oplysninger, du skal medtage, og hvor du skal placere dem.

Selvom SOAP-noter er en enkel måde at registrere dine statusnoter på, er det stadig nyttigt at have et eksempel eller skabelon. Derfor har vi taget os tid til at samle nogle eksempler på SOAP-noter. De kan være nyttige til at hjælpe dig med at skrive mere detaljerede og kortfattede noter fra de subjektive og objektive data til planlægningsdelen.

Sådan skriver du en SOAP-note

Selvom hver praktiserende læge vil have deres foretrukne metoder til at skrive SOAP-noter, er der nyttige måder at sikre, at du dækker alle de korrekte oplysninger. Vi har allerede dækket den type information, der skal dækkes i hvert afsnit af en SOAP-note, men her er nogle yderligere måder at garantere, at dette gøres godt.

Subjektiv

Det subjektive afsnit dækker, hvordan patienten har det, og hvad de rapporterer om deres symptomer. Hovedemnet, symptomet eller problemet, som patienten beskriver, er kendt som hovedklagen (CC). Der kan være mere end en CC, og den primære CC er muligvis ikke, hvad patienten oprindeligt rapporterer om. Som deres læge skal du stille dem så mange spørgsmål som muligt, så du kan identificere den relevante CC.

En historie med nuværende sygdom (HPI) hører også til i dette afsnit. Dette inkluderer spørgsmål som:

• Hvornår begyndte symptomerne?
• Hvornår bemærkede du først CC?
• Hvor er CC placeret?
• Hvad gør CC bedre?
• Hvad gør CC værre?

Pro-tip #1: Det er en god ide at medtage direkte citater fra patienten i dette afsnit.

Pro-tip #2: Skrivning af det subjektive afsnit skal være kortfattet. Dette kan betyde komprimering af de oplysninger, patienten har givet dig, for at få oplysningerne kortfattet.

Målsætning

Målsektionen indeholder de data, du har fået i løbet af sessionen. Dette kan omfatte:

• Vital tegn
• Laboratorieresultater
• Røntgenresultater
• Fysisk eksamen

Baseret på de subjektive oplysninger, som patienten har givet dig, og arten af deres CC, vil du reagere passende og få objektive data, der angiver tegnene på CC.

Ud over at indsamle test/laboratorieresultater og vitale tegn, vil det objektive afsnit indeholde dine observationer om, hvordan patienten præsenterer sig. Dette har deres adfærd, effekt, engagement, samtalefærdigheder og orientering.

Pro-tip #3: Forvirring mellem symptomer og tegn er almindelig. Patientens symptomer bør indgå i det subjektive afsnit. I modsætning hertil henviser tegn til kvantificerbare målinger eller objektive observationer, du har samlet, hvilket indikerer tilstedeværelsen af CC.

Vurdering

Det kan hjælpe at tænke på vurderingssektionen i en SOAP-note som syntesen mellem de subjektive og objektive oplysninger, du har samlet. Brug af din viden om patientens symptomer og de tegn, du har identificeret, vil føre til en diagnose eller informeret behandlingsplan.

Hvis der er flere forskellige CC'er, kan det være en god idé at angive dem som 'problemer' samt svarvurderingerne. Praktikere bruger ofte vurderingssektionen til at sammenligne deres patienters fremskridt mellem sessioner, så du vil sikre, at disse oplysninger er så omfattende som muligt, mens du forbliver kortfattede.

Pro-tip #4: Selvom vurderingsplanen syntetiserer oplysninger, du allerede har indsamlet, bør du aldrig gentage dig selv. Kopier ikke bare det, du har skrevet i de subjektive og objektive sektioner.

Planlæg

Det sidste afsnit i en SOAP-note dækker patientens behandlingsplan i detaljer baseret på vurderingsafsnittet. Du vil inkludere umiddelbare mål, datoen for den næste session (hvor relevant), og hvad patienten ønsker at opnå mellem deres aftaler.

I fremtidige sessioner kan du bruge planen til at vurdere patientens fremskridt og afgøre, om behandlingsplanen skal ændres.

Planafsnittet kan også omfatte:

• Henvisninger til specialister
• Patientuddannelse
• Medicin
• Hvis yderligere test er påkrævet
• Progression eller regression foretaget af klienten

Sådan skriver du en SOAP-note

Selvom hver praktiserende læge vil have deres foretrukne metoder til at skrive SOAP-noter, er der nyttige måder at sikre, at du dækker alle de korrekte oplysninger. Vi har allerede dækket den type information, der skal dækkes i hvert afsnit af en SOAP-note, men her er nogle yderligere måder at garantere, at dette gøres godt.

Subjektiv

Det subjektive afsnit dækker, hvordan patienten har det, og hvad de rapporterer om deres symptomer. Hovedemnet, symptomet eller problemet, som patienten beskriver, er kendt som hovedklagen (CC). Der kan være mere end en CC, og den primære CC er muligvis ikke, hvad patienten oprindeligt rapporterer om. Som deres læge skal du stille dem så mange spørgsmål som muligt, så du kan identificere den relevante CC.

En historie med nuværende sygdom (HPI) hører også til i dette afsnit. Dette inkluderer spørgsmål som:

• Hvornår begyndte symptomerne?
• Hvornår bemærkede du først CC?
• Hvor er CC placeret?
• Hvad gør CC bedre?
• Hvad gør CC værre?

Pro-tip #1: Det er en god ide at medtage direkte citater fra patienten i dette afsnit.

Pro-tip #2: Skrivning af det subjektive afsnit skal være kortfattet. Dette kan betyde komprimering af de oplysninger, patienten har givet dig, for at få oplysningerne kortfattet.

Målsætning

Målsektionen indeholder de data, du har fået i løbet af sessionen. Dette kan omfatte:

• Vital tegn
• Laboratorieresultater
• Røntgenresultater
• Fysisk eksamen

Baseret på de subjektive oplysninger, som patienten har givet dig, og arten af deres CC, vil du reagere passende og få objektive data, der angiver tegnene på CC.

Ud over at indsamle test/laboratorieresultater og vitale tegn, vil det objektive afsnit indeholde dine observationer om, hvordan patienten præsenterer sig. Dette har deres adfærd, effekt, engagement, samtalefærdigheder og orientering.

Pro-tip #3: Forvirring mellem symptomer og tegn er almindelig. Patientens symptomer bør indgå i det subjektive afsnit. I modsætning hertil henviser tegn til kvantificerbare målinger eller objektive observationer, du har samlet, hvilket indikerer tilstedeværelsen af CC.

Vurdering

Det kan hjælpe at tænke på vurderingssektionen i en SOAP-note som syntesen mellem de subjektive og objektive oplysninger, du har samlet. Brug af din viden om patientens symptomer og de tegn, du har identificeret, vil føre til en diagnose eller informeret behandlingsplan.

Hvis der er flere forskellige CC'er, kan det være en god idé at angive dem som 'Problemer' samt svarvurderingerne. Praktikere bruger ofte vurderingssektionen til at sammenligne deres patienters fremskridt mellem sessioner, så du vil sikre, at disse oplysninger er så omfattende som muligt, mens du forbliver kortfattede.

Pro-tip #4: Selvom vurderingsplanen syntetiserer oplysninger, du allerede har indsamlet, bør du aldrig gentage dig selv. Kopier ikke bare det, du har skrevet i de subjektive og objektive sektioner.

Planlæg

Det sidste afsnit i en SOAP-note dækker patientens behandlingsplan i detaljer baseret på vurderingsafsnittet. Du vil inkludere umiddelbare mål, datoen for den næste session (hvor relevant), og hvad patienten ønsker at opnå mellem deres aftaler.

I fremtidige sessioner kan du bruge planen til at identificere patientens fremskridt og bedømme, om behandlingsplanen kræver ændring.

Planafsnittet kan også omfatte:

• Henvisninger til specialister
• Patientuddannelse
• Medicin
• Hvis yderligere test er påkrævet
• Progression eller regression foretaget af klienten

SOAP note eksempler og skabeloner

Selvom ovenstående afsnit hjælper med at skitsere kravene i hvert SOAP-noterafsnit, kan det være en fordel at have et eksempel foran dig. Derfor har vi taget os tid til at samle nogle eksempler og SOAP-noteskabeloner, som vi tror vil hjælpe dig med at skrive mere detaljerede og kortfattede SOAP-noter.

SOAP note eksempel til sygeplejersker eller sygeplejersker

Subjektiv

John rapporterer, at han føler sig træt og kæmper for at komme ud af sengen om morgenen. Han kæmper også for at komme på arbejde og finder konstant sit sind vandrende til negative tanker. John sagde, at hans søvn var blevet brudt, og han vågnede ikke og følte sig udhvilet. Han rapporterer, at han ikke føler, at medicinen gør nogen forskel og mener, at han bliver værre.

Målsætning

John kunne ikke komme ind i praksis og er blevet set derhjemme. Johns personlige hygiejne ser ikke ud til at være intakt; han var ubarberet og klædt i træningsbukser og en hættejakke, hvilket er usædvanligt, da han typisk passer godt på sit udseende. John ser ud til at være træt. Han har en bleg hud og store cirkler under øjnene.

Johns overholdelse af sin nye medicin er god, og han ser ud til at have bevaret sit madindtag. Vægten er stabil og uændret.

Vurdering

Klientens symptomer er i overensstemmelse med en større depressiv episode. Dette fremgår af hans lave humør, nedsat talehastighed og reduceret lydstyrke, deprimeret kropssprog og ansigtsudtryk. Det er dog vigtigt at bemærke, at denne vurdering er baseret på de præsenterede oplysninger, og en fuld diagnose kan kun bekræftes af en kvalificeret mental sundhedsperson.

Yderligere udforskning er nødvendig for at forstå varigheden og sværhedsgraden af disse symptomer såvel som eventuelle medvirkende faktorer såsom livsstressfaktorer, relevant medicinsk historie eller personlig og familiehistorie. Selvom selvmordstanker i øjeblikket nægtes, er det desuden afgørende at overvåge eventuelle ændringer og sikre, at passende sikkerhedsforanstaltninger er på plads.

Planlæg

Diagnose: Major depressiv lidelse, tilbagevendende, svær (F33.1 ICD-10) - Aktiv

Problem: Deprimeret humør

Begrundelse: Johns deprimerede humør, der fremgår af igangværende symptomer, der er i overensstemmelse med alvorlig depressiv lidelse, påvirker hans daglige liv betydeligt og kræver fortsat intervention.

Langsigtet mål: John vil udvikle færdigheder til at genkende og håndtere sin depression effektivt.

Kortsigtede mål og interventioner:

1. Oprethold behandlingsengagement: Fortsæt med at deltage i ugentlige individuelle terapisessioner for at adressere negative tankemønstre, opbygge mestringsmekanismer og overvåge fremskridt.
2. Optimer medicin: Samarbejd med den ordinerende læge for at fortsætte titreringen af SSRI-fluoxetin efter behov, hvilket sikrer optimal symptomkontrol.
3. Deltag i daglig fysisk aktivitet: Tilskynd deltagelse i struktureret fysisk aktivitet, såsom at gå Jingo en gang om dagen, for at forbedre humør og energiniveau.
4. Gennemfør en sikkerhedsplan: Udvikle en samarbejdssikkerhedsplan med John, der skitserer klare trin og ressourcer, han kan få adgang til i øjeblikke med selvmordstanker, hvilket sikrer hans sikkerhed og velvære.

SOAP note eksempel til psykoterapeuter

Subjektiv

Stacey rapporterer, at hun"har det godt“ og nyder sin tid væk. Stacey rapporterer, at hun har overholdt sin medicin og bruger sin meditationsapp, når hun føler sin angst.

Målsætning

Stacey var ikke i stand til at deltage i sin session, da hun er på familieferie i denne uge. Hun var i stand til at kontakte mig via telefonen og var villig og i stand til at foretage telefonopkaldet på det fastsatte tidspunkt. Stacey syntes at være rolig og positiv over telefonen.

Vurdering

Stacey præsenterede i eftermiddag med et afslappet humør. Hendes tale var normal i hastighed, tone, og lydstyrke. Stacey var i stand til at formulere sine tanker og følelser sammenhængende.

Stacey viste ingen tegn på hallucinationer eller vrangforestillinger. Indsigt og dømmekraft er godt. Der var ingen tegn på stofbrug.

Planlæg

Planlæg at mødes igen personligt kl. 2 næste tirsdag, 25. maj. Stacey vil fortsætte med sin nuværende medicin og har givet sin familie kopier af sin sikkerhedsplan, hvis hun har brug for det.

Klik her for at få adgang til vores SOAP Noter til terapiskabelon.

SOAP note eksempel til børnelæger

Subjektiv

Fru Jones siger, at Julia „klarer sig okay.“ Fru Jones sagde, at hendes datter ser ud til at være i kontakt med andre børn i sin klasse. Fru Jones sagde, at Julia stadig kæmper for at komme i søvn, og at „hun muligvis skal genoptage magnesiumet.“ På trods af dette siger fru Jones, at hun „ikke er alt for bekymret over Julias depressive symptomatologi.

Målsætning

Fru Jones mener, at Julias tilstand er blevet bedre.

Vurdering

Julia vil kræve løbende behandling.

Planlæg

Planlæg at mødes med Julia og fru Jones i næste uge for at gennemgå behandlingsforløbet og justere planen efter behov. Fortsæt regelmæssige terapisessioner for at støtte Julias mentale sundhed og tackle eventuelle nye bekymringer.

SOAP note eksempel til socialarbejdere

Subjektiv

Martin rapporterer, at han oplever en forværring af sine depressive symptomer og beskriver dem som „hyppigere og mere intense“ sammenlignet med tidligere oplevelser. Han føler, at den depressive tilstand konstant er til stede uden forbedring i anhedoni og et signifikant fald i energiniveauet sammenlignet med den foregående måned. Han beskriver, at han føler sig konstant træt, både mentalt og fysisk og rapporterer koncentrationsbesvær og øget irritabilitet.

Det er vigtigt, at Martin også delte oplevelser af daglige tanker om selvmord, selvom han benægter at have en bestemt plan eller intention om at handle på dem.

Målsætning

Martin benægter hallucinationer, vrangforestillinger eller anden psykotisk relateret symptomatologi. Hans overholdelse af medicin er god. Han ser ud til at have fået bedre kontrol over sin impulsive opførsel, da de observeres sjældnere. Martin ser ud til at have tabt sig og rapporterer en nedsat interesse for mad og et nedsat indtag.

Vurdering

Martin præsenterer betydelige symptomer, der er i overensstemmelse med alvorlig depressiv lidelse, herunder forværret humør, anhedoni, træthed, koncentrationsbesvær og daglige tanker om selvmord. Hans verbale og kognitive funktion virker intakt uden tegn på psykose. Han demonstrerer en vis indsigt i sin depression og benægter enhver nuværende plan eller hensigt om at handle på hans selvmordstanker.

Imidlertid tegner hans ikke-verbale præsentation et bekymrende billede med sløvhed, distrakthed, langsom fysisk bevægelse og deprimeret kropssprog, der afspejler sværhedsgraden af hans depressive episode. Det er afgørende at overvåge hans sikkerhed nøje og adressere selvmordstankerne med passende indgreb på trods af manglen på en øjeblikkelig plan.

Derfor anbefales det stærkt at fortsætte terapisessioner med fokus på at udvikle mestringsmekanismer, håndtere selvmordstanker og udforske potentielle medvirkende faktorer.

Planlæg

Diagnose: Major depressiv lidelse (MDD) - Aktiv

Begrundelse: Martins igangværende symptomer på depression, herunder daglige selvmordstanker og signifikant funktionsnedsættelse, nødvendiggør fortsat intervention og støtte.

Kortsigtede mål og interventioner:

1. Forøg behandlingsfrekvensen: Planlæg en opfølgende terapisession om to dage, fredag den 20. maj, for at yde øjeblikkelig støtte og overvåge sikkerheden.
2. Styrke sikkerhedsplanen: Gennemgå og styrke Martins eksisterende sikkerhedsplan, sikre, at han forstår og har tilgængelige ressourcer til at tackle selvmordstanker.
3. Opmuntre kommunikation med familien: Diskuter vigtigheden af at informere et betroet familiemedlem om hans nuværende sindstilstand og søge deres støtte, mens du respekterer Martins autonomi med hensyn til afsløring.

Yderligere overvejelser:

• Potentiale for medicinhåndtering: Udforsk de potentielle fordele og risici ved medicinhåndtering, såsom antidepressiva, i samråd med en læge under hensyntagen til sværhedsgraden og varigheden af symptomerne.
• Samarbejde med supportsystemer: Overvej at involvere andre sundhedsudbydere, såsom Martins primærlæge, i en koordineret plejetilgang, hvis det anses for nødvendigt.

SOAP note eksempel til psykiatere

Subjektiv

Fru M. beskriver hendes nuværende tilstand som „okay“ med en lille forbedring af hendes depressive symptomer. Mens hun stadig oplever vedvarende tristhed, anerkender hun små fremskridt. Hendes søvnmønster forbliver forstyrret, selvom hun rapporterer forbedret søvnkvalitet og får „4 timers søvn om natten.“

Under sessionen udtrykte fru M. ubehag med min notering, hvilket forårsagede hendes angst. Derudover nævnte hun lejlighedsvis åndenød og generel angst relateret til sundhedsudbydere. Interessant nok udtrykte hun bekymring over placeringen af hendes medicinske journaler.

Målsætning

Fru M. er opmærksom. Hendes humør er ustabilt, men forbedret lidt, og hun forbedrer sin evne til at regulere sine følelser.

Vurdering

Fru M. har en alvorlig depressiv lidelse.

Planlæg

Fru M. vil fortsætte med at tage 20 milligram sertralin om dagen. Hvis hendes symptomer ikke forbedres om to uger, vil klinikeren overveje at titrere dosis op til 40 mg. Fru M. vil fortsætte ambulant rådgivning, patientuddannelse og uddelinger. En omfattende vurdering og plan skal udfyldes af fru Ms sagsbehandler.

SOAP-noten kan omfatte data som fru Ms vitale tegn, patientens diagram, HPI og laboratoriearbejde under afsnittet Objektiv for at overvåge hans medicinens virkninger.

SOAP note eksempel til terapeuter

Subjektiv

“ Jeg er træt af at blive overset til forfremmelser. Jeg ved ikke, hvordan jeg får dem til at se, hvad jeg kan gøre.“ Frasiers hovedklage er at føle sig „misforstået“ af sine kolleger.

Målsætning

Frasier sidder, hendes kropsholdning stiv, og hendes øjenkontakt er minimal. Hun ser ud til at blive præsenteret for en differentieret diagnose.

Vurdering

Frasier søger praktiske måder at kommunikere sine behov til sin chef på, beder om mere ansvar, og hvordan hun kunne spore sine bidrag.

Planlæg

Book en opfølgende aftale. Arbejd gennem nogle strategier for at overvinde kommunikationsvanskeligheder og manglende indsigt. Anmod om en fysisk undersøgelse fra en læge eller andet passende sundhedspersonale.

SOAP note eksempel til rådgivere

Subjektiv

David siger, at han fortsætter med at opleve trang til heroin. Han ønsker desperat at droppe sit metadonprogram og vende tilbage til det, han lavede. David er motiveret til at forblive ædru af sin datter og siger, at han er „ædru, men stadig oplever frygtelige tilbagetrækninger.“ Han udtalte, at [han] „drømmer om heroin hele tiden og konstant vågner om natten gennemblødt af sved.“

Målsætning

David ankom straks til sin aftale og udfyldte sit patientinformationsark i venteværelset, mens han udviste en behagelig opførsel under sessionen. Han viste ingen tegn på beruselse.

Mens David stadig udviser øget ophidselse og en vis distraherbarhed, er hans evne til at fokusere forbedret. Dette var tydeligt under hans vedvarende engagement i en femten minutters diskussion om hans partner og hans evne til selvrefleksion. Derudover demonstrerede David en markant forbedring af personlig hygiejne og egenpleje. Hans nylige fysiske undersøgelse afslørede også en vægtforøgelse på 3 pund.

Vurdering

David demonstrerer opmuntrende fremskridt i sin behandlingsrejse. Han bruger aktivt mestringsmekanismer, lige fra kontrolteknikker til øvelser, hvilket resulterer i et fald i hans trang, der falder fra „konstant“ til „et par gange i timen.“ Dette betyder hans aktive engagement og positive respons på behandlingen.

Det er dog afgørende at erkende, at David stadig oplever regelmæssige trang, hvilket indikerer hans igangværende kamp. Sammen med hans historie med fem års heroinbrug understreger det behovet for yderligere støtte. David ville drage fordel af at tilegne sig og implementere yderligere mestringsevner for at konsolidere sine gevinster og fremskridt mod bæredygtig genopretning.

Derfor, i betragtning af både hans nuværende fremskridt og de underliggende faktorer, der er relateret til hans stofbrug, ville David sandsynligvis drage fordel af tilføjelsen af kognitiv adfærdsterapi (CBT) sammen med sin nuværende metadonbehandling. Integrering af CBT kan udstyre ham med værdifulde værktøjer til at styre triggere, udfordre negative tanker og udvikle sunde mestringsmekanismer, hvilket i sidste ende forbedrer hans langsigtede restitutionspotentiale.

Planlæg

David har modtaget en betydelig mængde psykoedukation inden for sine terapisessioner. Terapeuten vil begynde at bruge dialektiske adfærdsterapiteknikker til at tackle Davids følelsesmæssige dysregulering. David accepterede også at fortsætte med at afholde familieterapisessioner med sin kone. Personalet vil fortsætte med at overvåge David regelmæssigt af hensyn til patientpleje og hans tidligere medicinske historie.

SOAP note eksempel til ergoterapeuter

Subjektiv

Ruby sagde, at hun føler sig 'energisk' og 'glad'. Hun siger, at det er markant lettere at komme ud af sengen om morgenen, og hun føler sig 'motiveret til at finde arbejde'. Hun har også udtalt, at hendes 'spisning og søvn er forbedret', men at hun er bekymret for, at hun 'overspiser'.

Målsætning

Ruby deltog i hendes session og var klædt i en matchende lyserød træningsdragt. Hendes personlige hygiejne var god, og hun havde været meget omhyggelig med at anvende sin makeup og male sine negle. Ruby virkede frisk og levende. Hendes overholdelse af hendes medicin er god, og hun har været i stand til at udfylde sin jobsøgningsformular.

Vurdering

Ruby præsenterede i morgen med markant forbedret affekt og humør. Hendes tale var normal i hastighed og tonehøjde og syntes at flyde let let. Hendes tanker var sammenhængende, og hendes samtale var passende. Rubys udseende og kropsholdning var forskellig fra dem i vores sidste session. Rubys medicin ser ud til at hjælpe hendes mentale helbred betydeligt.

Planlæg

Kortsigtede mål og interventioner:

1. Opfølgningsaftale: Planlæg en opfølgningssession med Ruby om en uge for at overvåge hendes fremskridt og løse eventuelle nye problemer.
2. Åben kommunikation: Tilskynd Ruby til at opretholde åben kommunikation med mig og kontakt mig for enhver hjælp eller spørgsmål vedrørende hendes jobsøgningsproces. Dette fremmer en samarbejdsmetode og sikrer rettidig support.
3. Overholdelse af medicin: Samarbejde med Ruby for fortsat at sikre overholdelse af hendes ordinerede medicinske regimer og understrege dens betydning for at håndtere hendes tilstand.
4. Gennemgang af tværfagligt team (MDT): Del disse seneste sessionsoplysninger med Dr.. Smith til gennemgang inden MDT-mødet. Dette inkluderer samarbejdsanalyse, diskussion af potentielle diagnoser og formulering af en omfattende behandlingsplan.

Yderligere overvejelser:

• Undersøgelse af potentiel erhvervsmæssig støtte: Afhængigt af Rubys behov og MDT's anbefalinger kan det være nyttigt at udforske yderligere erhvervsstøttetjenester. Disse kan omfatte karriererådgivning, interviewforberedelsesworkshops eller specialiserede jobsøgningsressourcer skræddersyet til hendes specifikke situation.
• Håndtering af underliggende faktorer: Yderligere vurdering er vigtig for at identificere eventuelle underliggende faktorer, der bidrager til Rubys præsentation, såsom angst eller depression, der kan kræve yderligere interventioner skræddersyet til at tackle dem.

Klik her for at se vores SOAP-noter til skabelon til ergoterapi.

SOAP note eksempel til tandlæger

Subjektiv

Hovedklage: En 56-årig kvinde præsenterer en hovedklage over „smertefuld øvre højre bagkæde i den sidste uge eller deromkring. “

Historie af nuværende sygdom: Klienten rapporterer, at hun oplever smerter i hendes øvre højre bagkæde i cirka en uge. Hun beskriver smerten som [indsæt patientens beskrivelse af smerten, fx skarp, kedelig, bankende, smertefuld]. Hun siger, at smerten er [indsæt patientens beskrivelse af smerteegenskaber, f.eks. konstant, intermitterende, værre med specifikke aktiviteter]. Hun nægter enhver historie med feber, kulderystemer, hæmning i ansigtet, synkebesvær eller ørepine.

Tidligere sygehistorie: Patienten nægter enhver væsentlig tidligere medicinsk historie.

Medicin: Patienten nægter at tage nogen nuværende medicin.

Allergier: Patienten rapporterer en allergi over for paracetamol.

Socialhistorie: Patienten rapporterer en historie med [indsæt oplysninger om tobaksbrug, f.eks. rygning af cigaretter i 30 år, en pakke om dagen] og [indsæt oplysninger om alkoholforbrug, f.eks. lejlighedsvis socialt drikkeri].

Målsætning

Vitale værdier:

• Blodtryk: 133/91 mmHg
• Puls: 87 slag i minuttet
• Temperatur: 98,7° F (37,1° C)

Klinisk undersøgelse:

Ekstraoral:

• Der blev ikke observeret tegn på hævelse, asymmetri, smerte, rødme (erytem), følelsesløshed (paræstesi) eller ømhed over for palpation (TMI) i de ydre ansigts- og kæbeområder.

Intraoral:

• Tand #17 (FDI #27) er supraudbrudt og kommer i kontakt med (udelukker) de perikoronale væv (tandkødsvæv, der omdanner kronen) af tand #16.
• Tand #16 er delvist udbrudt og udgiver:
  • Rødt, betændt tyggegummivæv (erytematisk tandkød)
  • Presence of education (ekssudat)
  • Palpationssmerter

Radiology:

• Afventer - Røntgenstråler (inklusive periapiske (PA) og panoramiske (Pano) visninger eller muligvis en CT-scanning) anbefales til yderligere at evaluere den underliggende anatomi og identificere enhver potentiel knogleinvolvering.

Vurdering

• Perikoronitis: Patienten udviser kliniske tegn i overensstemmelse med pericoronitis, der påvirker tand #16. Dette omfatter tilstedeværelsen af:
  • Delvis udbrud af tænder
  • Betændt tyggegummivæv (erytem)
  • Udledning (ekssudat) omkring tænder
  • Palpationssmerter
  • Overtrædelse af den modsatte tand (#17) og dens kontakt med det berørte væv
• Medvirkende faktorer: Selvom en endelig årsag ikke kan fastslås uden yderligere undersøgelse, kan patientens ryghistorie (en pakke om ugen) potentielt bidrage til udviklingen af pericoronitis ved at kompromittere immunrespons og øge risikoen for infektion.
• Yderligere overvejelser: Yderligere oplysninger er nødvendige for fuldt ud at forstå de underliggende faktorer. Ventende røntgenstråler (PA og panorama) vil give værdifuldt indblik i knoglestrukturen og identificere eventuelle komplikationer, såsom impaktion eller knogletab.

Derfor vil en endelig diagnose og omfattende behandlingsplan blive fastlagt efter afslutningen af røntgenundersøgelserne og i betragtning af patientens fulde medicinske historie og eventuelle yderligere indsamlede oplysninger.

Planlæg

• Smertehåndtering: OTC smertestillende medicin (overvej allergi) og varmekompresser (10-15 min, flere ganger/dag).
• Endelig behandling: Planlæg ekstraktion af #17 efter røntgengennemgang.
• Antibiotika (venter): Overvej et 5-7 dages kursus af amoxicillin baseret på røntgen og sværhedsgrad.
• Opfølgning: Se patienten om 3-5 dage (helbredelse, post-op-operation, mundhygiejne).
• Uddannelse i mundhygiejne: Instruktioner til korrekt børstning/tandtråd og skånsom rengøring af det berørte område.
• Rygestop: Skynd dig til at holde fast for at forbedre helbredelsen og reducere infektionsrisikoen.

Klik her for at se vores SOAP Notater til tandskabel.

SOAP note eksempel til taleterapeuter

Subjektiv

Jennys mor sagde: „Jennys lærer kan forstå hende bedre nu.“ Jennys mor er „begejstret for Jennys fremskridt“ og kan „se, at forbedringen er nyttig for Jennys selvtillid. “

Målsætning

Jenny var i stand til at frembringe /I/ i den endelige position af ord med 80% nøjagtighed.

Vurdering

Jennys udtale er forbedret med 20% siden sidste session med visuelle tegn på tungeplacering. Jenny har foretaget markante forbedringer gennem de foregående 3 sessioner.

Planlæg

Jenny fortsætter med at forbedre med /I/ i den endelige position og når målet om /I/ i startpositionen. Vores næste session vil fokusere på decharge.

SOAP note eksempel på fysioterapeuter 

Subjektiv

På tidspunktet for den indledende vurdering klagede Bobby over kedelig smerte i øvre del af ryggen på et niveau på 3-4 på en skala fra 10. Bobby sagde, at „smerten stiger i slutningen af dagen til en 6 eller 7.“ Bobby bekræftede, at han bruger varme derhjemme og finder ud af, at en „varmepakke hjælper meget. “

Målsætning

Det cervicale rygsøjles bevægelsesområde ligger inden for den funktionelle grænse med smerter i øvre thorax med bøjning og forlængelse. Cervikal rygsøjlestyrke er 4/5. Højre laterale øvre ekstremitets bevægelsesområde er inden for den funktionelle grænse, og styrken er 5/5. Palpation er positiv over paraspinale muskler på niveau C6 til T4, hvor højre side er mindre end venstre. Fornemmelsen er inden for normale grænser.

Vurdering

Bobby lider af smerter i øvre thoraxryg.

Planlæg

At mødes med Bobby for modaliteter, herunder fugtige varmepakker, ultralyd og terapeutiske øvelser. Målet vil være at reducere smerten til en 0 og forbedre funktionaliteten.

SOAP note eksempel til læger

Subjektiv

66-årige Darleene præsenterer en efterfølgende aftale vedrørende hendes hypertension. Hun rapporterer, at hun har det godt og nægter svimmelhed, hovedpine, eller træthed.

Sygehistorie: Darleene har ingen signifikant tidligere medicinsk historie ud over hypertension. Hendes nuværende medicinske regime består udelukkende af HCTZ 25 mg dagligt.

Livsstil: I løbet af de sidste tre måneder har Darleene med succes tabt 53 pund ved at implementere en fedtholdig diæt og inkorporere daglige 10 minutters gåture. Især anerkender hun også, at hun spiser to glas vin om natten. Darleene nægter at bruge receptfri medicin som kølemidler eller urtetilskud.

Målsætning

Vigtige tegn:

• BP: 153/80 mmHg
• Pulse: 76 slag i minuttet
• Vægt: 155 kg
• Højde: 55 tommer
• BMI: ~30
• Generelt udseende: Velnæret, ingen akut nød.
• LYT: Normocephalisk, atraumatisk, atraumatisk, atraumatisk (hoved, øjne, ører, næse, hals - alle normale).
• hals: Smidig, ingen jugulær venøs distention (JVD).
• Lunger: Klar til bilateral auskultation.
• Hjerte: Regelmæssig hastighed og rytme, ingen mumler.
• Maven: Blød, ikke-øm, ingen organomegali.
• Ekstremiteter: Ingen ødem.

Vurdering

Darleene er her for at følge hendes hypertension. Det er ikke godt kontrolleret, da blodtrykket overstiger målet på 135/85. En mulig udløber af hendes dårlige kontrol med HTN kan være hendes alkoholbrug eller tilstedeværelsen af fedt.

Planlæg

1. Livsstilsændringer

• Fortsæt en fedtfattig diæt og motion: Tilskynd Darleene til at opretholde sin nuværende sunde kost.
• Forøg fysisk aktivitet: For yderligere at understøtte vægttab og generel sundhed anbefaler jeg at øge gangvarigheden til 20-30 minutter dagligt.
• Moderat alkoholindtag: Diskuterer den potentielle negative indvirkning af overdreven alkoholforbrug på blodtrykskontrol. Darleene accepterer kun at begrænse sin vindag til weekendaftener som et forsøg på at vurdere dens virkning på hendes BP.

2. Overvågning og opfølgning

• Hjemmeblodtryksovervågning (BP): Instruer Darleene i at overvåge hendes BP regelmæssigt derhjemme og føre en dagbog for at dokumentere aflæsningerne.
• Kaliumniveaukontrol: Planlæg en blodprøve for at vurdere hendes kaliumniveau på grund af den potentielle elektrolytbalance forbundet med diuretisk brug.
• Opfølgningsaftale: Planlæg et efterfølgende klinikbesøg om en måned. Ved dette besøg bør Darleene medbringe sin BP-dagbog til gennemgang. Baseret på hendes fremskridt, blodtryksmålinger og overordnede evalueringer kan overvejes at tilføje en ACE-hæmmermedicin, hvis BP forbliver ukontrolleret.

SOAP note eksempel på massageterapeuter

Subjektiv

Fred sagde, at det var omkring en måned siden hans sidste behandling. Fred udtalte, at han „har brugt meget mere tid på sin computer“ og tilskrev den øgede spænding i hans øvre ryg og nakke til dette. I øjeblikket oplever Fred en kedelig smerte 4/10 i sit venstre trapezius område. Han vil gerne have en afslappende massage med fokus på min nakke og skuldre. “

Målsætning

Ømmet i venstre overliggende vinkel på scapulaen. Brutto BUE og cervikal styrke. En fuld kropsmassage blev leveret. TRP'er ved højre øverste fælge og scapula. Tilbyder klienten uddannelse i kropsholdning, når han er ved computeren. Udstedte uddelinger og instrueret om øvelser. Al behandling blev afholdt inden for Pt.

Vurdering

Fred rapporterede 1/10 smerte efter behandling. God forståelse, tilbagevendende demonstration af strækninger og øvelser - ingen bivirkninger ved behandlingen.

Planlæg

For at fortsætte DT og TRP arbejder du på øvre ryg og nakke efter behov. Genoverveje kropsholdning og sidde ved næste besøg.

Klik her for at se vores SOAP Noter til skabelon til massageterapi.

Fordele ved SOAP-noter

SOAP-noter kommer professionelle sundhedsklinikere til stor gavn inden for sundhedssektoren. Mange online sundhedsplatforme, såsom Carepatron, tilbyder en integreret arbejdsplads til opbevaring af SOAP-notatdokumentation. Ud over dette tilbyder mange platforme som Carepatron også SOAP-skabeloner, hvorfra du kan arbejde for at gøre denne proces lettere. Dette er yderst gavnligt i betragtning af, at SOAP-noter er:

• Let at forstå: På grund af SOAP-formatering er de lette for alle sundhedspersonale at læse og bruges primært i sundhedsfaciliteter.
• Let at fortolke: På grund af deres professionelle tilgang skitserer SOAP-noter klart processen fra observation til behandlingsplan.
• Giv både subjektive og objektive perspektiver: Tillad klienten at give udtryk for deres oplevelse, samt bruge den videnskabelige metode til at bekræfte, hvad der ses.
• Giver mulighed for overholdelse: Som dokumentationsmetode gør SOAP-noter det muligt for medicinske fagfolk at blive holdt ansvarlige for deres sundhedspraksis, hvilket undgår og reducerer fejlagtig fortolkning og misforståelse af information.

Skabeloner til download af SOAP-note

Nu ved at du har fordelene ved at bruge et SOAP-noteskabel, er her nogle downloadbare muligheder, som du kan vælge imellem med hensyn til SOAP-noteskrivning:

• SOAP Fremmednotekskabel: Denne SOAP Progress Notes-skabelon adskiller siden i fire relevante sektioner, så du kan lægge dine oplysninger korrekt.
• SOAP Noter til fysioterapi skabelon: Denne SOAP-notekabel er perfekt til fysioterapeuter og massageterapeuter og indeholder et kropsdiagram, så praktiserende læger kan være så specifikke som muligt med deres oplysninger.

Hvorfor gå digitalt med SOAP Notes?

Sundhedslandskabet ændrer sig, og teknologi tilbyder klinikere spændende muligheder. Software, der er specielt designet til SOAP medicinske noter, forenkler dokumentationen, forbedrer effektiviteten og giver flere vigtige fordele:

• Uafhængige skabeloner: Få adgang til og tilpas forudindbyggede SOAP-skabeloner for at spare tid og sikre ensartet formatering.
• Sikker opbevaring: Grøft overfyldte skabe! SOAP-NotesSoftware tilbyder sikre, skybaserede opbevaringsløsninger, der holder patientjournaler let tilgængelige.
• Strømlinjeoverholdelse: Naviger i HIPAA-reglerne med tillid. Den rigtige software håndterer datasikkerheds- og privatlivsprotokoller for dig.
• Tidsbesparelser: Fokuser på det, der betyder mest - dine patienter. Strøm dokumentationen og frigør værdifuld tid til patientpleje.

Ved at vedhæfte SOAP-Note-software kan du modernisere din praksis, forbedre effektiviteten og i sidste ende prioritere patientpleje.

Top 5 softwareløsninger til at skrive SOAP Notes

Mange forskellige softwaremuligheder er tilgængelige for sundhedspersonale, og nogle gange kan det være svært at se, hvor man skal kigge. Vi har lavet nogle undersøgelser og identificeret, hvad vi mener er de top 5 softwareløsninger til at skrive SOAP-noter.

1. Carepatron

Carepatron er vores nummer et, når det kommer til sundhedssoftware. Integreret med omfattende statusnotekabler, ressourcer til klinisk dokumentation og lagringsfunktioner er Carepatron din one-stop-shop.

Platformen tilbyder yderligere software til praksisstyring værktøjer, herunder:

• Planlægning af aftaler
• Påmindelser om aftale
• Medicinsk fakturering
• Mobil app
• Kundeportal
• Dikteringssoftware

Og vigtigst af alt er alt HIPAA-kompatibelt!

Carepatron har en gratis plan, der er perfekt til mindre virksomheder eller opstartspraksis. Hvis du vil have yderligere funktioner, er den professionelle plan $12/måned, og organisationsplanen er $19/måned.

2. Therapinotater

Therapinotater er en platform, der tilbyder dokumentationskabeloner til sundhedspersonale, herunder SOAP. Systemet integreres med et dokumentationsbibliotek, så klinikere kan gemme alle deres statusnoter sikkert. På grund af sine praktiske værktøjer til fremtidsnotater skriver TherapyNotes effektiv kommunikation og koordinering af pleje på tværs af en klients udbydere.

Prissætning:

• Solo-plan: $49/måned
• Gruppeplan: $59/måned for den første klinik og $30 pr. Måned pr. ekstra kliniker

3. TheraNest

TheraNest's software giver klinikere ubegrænsede gruppe- og individuelle terapinotskabeloner. Disse noter kan tilpasses og integreres med nyttige værktøjer som rullelinjer og DSM 5-koder.

Prissætning:

• Op til 30 klienter: $42/måned
• Op til 40 klienter: $54/måned
• Op til 50 kunder: $65/måned
• Op til 80 klienter: $98/måned

4. Tebra

Tebra er en udbredt praksisstyringssoftware integreret med SOAP-notekabler. Det giver klinikere mulighed for at strømline dokumentation med værdifulde funktioner, herunder automatisk lagring og rullemuligheder. Hvis du er interesseret i prisfastsættelse, skal du kontakte Tebra direkte.

5. SimplePractice

SimplePractice er vores endelige anbefaling til dokumentationssoftware. Det tilbyder et omfattende udvalg af fuldt tilpassede notekabler. Integreret med Wiley Treatment Planners giver platformen dig mulighed for at vælge mellem en bred vifte af foruddefinerede behandlingsmål, mål og interventioner.

Prissætning:

• Startplan: $29/måned
• Væsentlig plan: $69/måned
• Plus-plan: $99/måned