15 Ví dụ về ghi chú SOAP vào năm 2024

Giới thiệu

Ghi chú SOAP là một định dạng được sử dụng rộng rãi và được chấp nhận bởi các bác sĩ chăm sóc sức khỏe, từ các chuyên gia sức khỏe tâm thần đến bác sĩ và nhân viên xã hội, để nắm bắt thông tin khách hàng một cách dễ hiểu. Sử dụng định dạng ghi chú SOAP, các bác sĩ lâm sàng có thể đảm bảo họ trích xuất thông tin có giá trị từ bệnh nhân theo cả cách chủ quan và khách quan. Sử dụng thông tin thu thập được, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe sau đó có thể đánh giá bệnh nhân về kế hoạch điều trị khả thi và hiệu quả để đáp ứng với chẩn đoán lâm sàng của họ.

Bạn có thể đã biết điều này, nhưng SOAP là một từ viết tắt viết tắt của chủ quan, khách quan, đánh giá và kế hoạch. Mỗi chữ cái đề cập đến các thành phần khác nhau của ghi chú xà phòng và giúp phác thảo thông tin bạn cần đưa vào và nơi đặt nó.

Mặc dù ghi chú SOAP là một cách đơn giản để ghi lại ghi chú tiến trình của bạn, nhưng việc có một ví dụ hoặc mẫu vẫn hữu ích. Đó là lý do tại sao chúng tôi đã dành thời gian để đối chiếu một số ví dụ ghi chú SOAP. Chúng có thể hữu ích trong việc giúp bạn viết các ghi chú chi tiết và súc tích hơn từ dữ liệu chủ quan và khách quan đến phần lập kế hoạch.

Cách viết ghi chú SOAP

Mặc dù mỗi học viên sẽ có phương pháp ưa thích của họ để viết ghi chú SOAP, nhưng có những cách hữu ích để đảm bảo bạn bao gồm tất cả các thông tin chính xác. Chúng tôi đã đề cập đến loại thông tin cần được đề cập trong mỗi phần của ghi chú SOAP, nhưng đây là một số cách bổ sung để đảm bảo điều này được thực hiện tốt.

Chủ quan

Phần chủ quan bao gồm cảm giác của bệnh nhân và những gì họ báo cáo về các triệu chứng của họ. Chủ đề, triệu chứng hoặc vấn đề chính mà bệnh nhân mô tả được gọi là khiếu nại chính (CC). Có thể có nhiều hơn một CC và CC chính có thể không phải là những gì bệnh nhân báo cáo ban đầu. Là bác sĩ của họ, bạn cần hỏi họ càng nhiều câu hỏi càng tốt để bạn có thể xác định CC thích hợp.

Tiền sử bệnh hiện tại (HPI) cũng thuộc về phần này. Điều này bao gồm các câu hỏi như:

• Khi nào các triệu chứng bắt đầu?
• Lần đầu tiên bạn nhận thấy CC là khi nào?
• CC nằm ở đâu?
• Điều gì làm cho CC tốt hơn?
• Điều gì làm cho CC tồi tệ hơn?

Mẹo chuyên nghiệp #1: Bạn nên bao gồm các trích dẫn trực tiếp từ bệnh nhân trong phần này.

Mẹo chuyên nghiệp #2: Viết phần chủ quan cần phải ngắn gọn. Điều này có thể có nghĩa là nén chặt thông tin mà bệnh nhân đã cung cấp cho bạn để có được thông tin ngắn gọn.

Mục tiêu

Phần mục tiêu bao gồm dữ liệu mà bạn đã thu được trong phiên. Điều này có thể bao gồm:

• Dấu hiệu quan trọng
• Kết quả phòng thí nghiệm
• Kết quả X-quang
• Khám sức khỏe

Dựa trên thông tin chủ quan mà bệnh nhân đã cung cấp cho bạn và bản chất CC của họ, bạn sẽ phản hồi thích hợp và thu được dữ liệu khách quan chỉ ra các dấu hiệu của CC.

Ngoài việc thu thập kết quả xét nghiệm/phòng thí nghiệm và các dấu hiệu quan trọng, phần khách quan sẽ bao gồm các quan sát của bạn về cách bệnh nhân thể hiện. Điều này có hành vi, hiệu quả, sự tham gia, kỹ năng trò chuyện và định hướng của họ.

Mẹo chuyên nghiệp #3Sự nhầm lẫn giữa các triệu chứng và dấu hiệu là phổ biến. Các triệu chứng của bệnh nhân nên được đưa vào phần chủ quan. Ngược lại, các dấu hiệu đề cập đến các phép đo có thể định lượng hoặc các quan sát khách quan mà bạn đã thu thập được cho thấy sự hiện diện của CC.

Đánh giá

Bạn có thể nghĩ về phần đánh giá của ghi chú SOAP như là sự tổng hợp giữa thông tin chủ quan và khách quan mà bạn đã thu thập được. Sử dụng kiến thức của bạn về các triệu chứng của bệnh nhân và các dấu hiệu bạn đã xác định sẽ dẫn đến chẩn đoán hoặc kế hoạch điều trị sáng suốt.

Nếu có một số CC khác nhau, bạn có thể muốn liệt kê chúng là 'vấn đề', cũng như các đánh giá phản hồi. Các bác sĩ thường sử dụng phần đánh giá để so sánh tiến trình của bệnh nhân giữa các phiên, vì vậy bạn muốn đảm bảo thông tin này càng toàn diện càng tốt trong khi vẫn ngắn gọn.

Mẹo chuyên nghiệp #4Mặc dù kế hoạch đánh giá tổng hợp thông tin bạn đã thu thập được, nhưng bạn không bao giờ nên lặp lại bản thân. Đừng chỉ sao chép những gì bạn đã viết trong phần chủ quan và khách quan.

Kế hoạch

Phần cuối cùng của ghi chú SOAP bao gồm kế hoạch điều trị của bệnh nhân một cách chi tiết dựa trên phần đánh giá. Bạn muốn bao gồm các mục tiêu trước mắt, ngày của buổi tiếp theo (nếu có) và những gì bệnh nhân muốn đạt được giữa các cuộc hẹn của họ.

Trong các buổi tiếp theo, bạn có thể sử dụng kế hoạch để đánh giá tiến trình của bệnh nhân và xác định xem kế hoạch điều trị có cần phải thay đổi hay không.

Phần kế hoạch cũng có thể bao gồm:

• Giới thiệu đến các chuyên gia
• Giáo dục bệnh nhân
• Thuốc
• Nếu cần kiểm tra thêm
• Tiến trình hoặc hồi quy được thực hiện bởi khách hàng

Cách viết ghi chú SOAP

Mặc dù mỗi học viên sẽ có phương pháp ưa thích của họ để viết ghi chú SOAP, nhưng có những cách hữu ích để đảm bảo bạn bao gồm tất cả các thông tin chính xác. Chúng tôi đã đề cập đến loại thông tin cần được đề cập trong mỗi phần của ghi chú SOAP, nhưng đây là một số cách bổ sung để đảm bảo điều này được thực hiện tốt.

Chủ quan

Phần chủ quan bao gồm cảm giác của bệnh nhân và những gì họ báo cáo về các triệu chứng của họ. Chủ đề, triệu chứng hoặc vấn đề chính mà bệnh nhân mô tả được gọi là Khiếu nại chính (CC). Có thể có nhiều hơn một CC và CC chính có thể không phải là những gì bệnh nhân báo cáo ban đầu. Là bác sĩ của họ, bạn cần hỏi họ càng nhiều câu hỏi càng tốt để bạn có thể xác định CC thích hợp.

Lịch sử bệnh hiện tại (HPI) cũng thuộc về phần này. Điều này bao gồm các câu hỏi như:

• Khi nào các triệu chứng bắt đầu?
• Lần đầu tiên bạn nhận thấy CC là khi nào?
• CC nằm ở đâu?
• Điều gì làm cho CC tốt hơn?
• Điều gì làm cho CC tồi tệ hơn?

Mẹo chuyên nghiệp #1: Bạn nên bao gồm các trích dẫn trực tiếp từ bệnh nhân trong phần này.

Mẹo chuyên nghiệp #2: Viết phần chủ quan cần phải ngắn gọn. Điều này có thể có nghĩa là nén chặt thông tin mà bệnh nhân đã cung cấp cho bạn để có được thông tin ngắn gọn.

Mục tiêu

Phần mục tiêu bao gồm dữ liệu mà bạn đã thu được trong phiên. Điều này có thể bao gồm:

• Dấu hiệu quan trọng
• Kết quả phòng thí nghiệm
• Kết quả X-quang
• Khám sức khỏe

Dựa trên thông tin chủ quan mà bệnh nhân đã cung cấp cho bạn và bản chất CC của họ, bạn sẽ phản hồi thích hợp và thu được dữ liệu khách quan chỉ ra các dấu hiệu của CC.

Ngoài việc thu thập kết quả xét nghiệm/phòng thí nghiệm và các dấu hiệu quan trọng, phần khách quan sẽ bao gồm các quan sát của bạn về cách bệnh nhân thể hiện. Điều này có hành vi, hiệu quả, sự tham gia, kỹ năng trò chuyện và định hướng của họ.

Mẹo chuyên nghiệp #3Sự nhầm lẫn giữa các triệu chứng và dấu hiệu là phổ biến. Các triệu chứng của bệnh nhân nên được đưa vào phần chủ quan. Ngược lại, các dấu hiệu đề cập đến các phép đo có thể định lượng hoặc các quan sát khách quan mà bạn đã thu thập được cho thấy sự hiện diện của CC.

Đánh giá

Bạn có thể nghĩ về phần đánh giá của ghi chú SOAP như là sự tổng hợp giữa thông tin chủ quan và khách quan mà bạn đã thu thập được. Sử dụng kiến thức của bạn về các triệu chứng của bệnh nhân và các dấu hiệu bạn đã xác định sẽ dẫn đến chẩn đoán hoặc kế hoạch điều trị sáng suốt.

Nếu có một số CC khác nhau, bạn có thể muốn liệt kê chúng là 'Vấn đề', cũng như các đánh giá phản hồi. Các bác sĩ thường sử dụng phần đánh giá để so sánh tiến trình của bệnh nhân giữa các phiên, vì vậy bạn muốn đảm bảo thông tin này càng toàn diện càng tốt trong khi vẫn ngắn gọn.

Mẹo chuyên nghiệp #4Mặc dù kế hoạch đánh giá tổng hợp thông tin bạn đã thu thập được, nhưng bạn không bao giờ nên lặp lại bản thân. Đừng chỉ sao chép những gì bạn đã viết trong phần chủ quan và khách quan.

Kế hoạch

Phần cuối cùng của ghi chú SOAP bao gồm kế hoạch điều trị của bệnh nhân một cách chi tiết dựa trên phần đánh giá. Bạn muốn bao gồm các mục tiêu trước mắt, ngày của buổi tiếp theo (nếu có) và những gì bệnh nhân muốn đạt được giữa các cuộc hẹn của họ.

Trong các buổi tiếp theo, bạn có thể sử dụng kế hoạch để xác định tiến trình của bệnh nhân và đánh giá liệu kế hoạch điều trị có cần thay đổi hay không.

Phần kế hoạch cũng có thể bao gồm:

• Giới thiệu đến các chuyên gia
• Giáo dục bệnh nhân
• Thuốc
• Nếu cần kiểm tra thêm
• Tiến trình hoặc hồi quy được thực hiện bởi khách hàng

Ví dụ và mẫu ghi chú SOAP

Mặc dù các phần trên giúp phác thảo các yêu cầu của từng phần ghi chú SOAP, nhưng có một ví dụ trước mặt bạn có thể có lợi. Đó là lý do tại sao chúng tôi đã dành thời gian để đối chiếu một số ví dụ và mẫu ghi chú SOAP, chúng tôi nghĩ sẽ giúp bạn viết các ghi chú SOAP chi tiết và súc tích hơn.

Ví dụ ghi chú SOAP cho y tá hoặc y tá hành nghề

Chủ quan

John cho biết cảm thấy mệt mỏi và phải vật lộn để ra khỏi giường vào buổi sáng. Anh ấy cũng phải vật lộn để đi làm và liên tục thấy tâm trí của mình lang thang với những suy nghĩ tiêu cực. John nói rằng giấc ngủ của anh đã bị phá vỡ, và anh không thức dậy với cảm giác được nghỉ ngơi. Anh ta báo cáo rằng anh ta không cảm thấy như thể thuốc đang tạo ra bất kỳ sự khác biệt nào và nghĩ rằng anh ta đang trở nên tồi tệ hơn.

Mục tiêu

John không thể tham gia tập luyện và đã được nhìn thấy ở nhà. Vệ sinh cá nhân của John dường như không còn nguyên vẹn; anh ta không cạo râu và mặc quần thể thao và áo liền quần trùm đầu, điều này là bất thường vì anh ta thường chăm sóc ngoại hình của mình một cách xuất sắc. John dường như mệt mỏi. Anh ta có một làn da nhợt nhạt và những vòng tròn lớn dưới mắt.

Việc John tuân thủ thuốc mới của mình là tốt, và anh ta dường như đã giữ được lượng thức ăn của mình. Trọng lượng ổn định và không thay đổi.

Đánh giá

Các triệu chứng của khách hàng phù hợp với giai đoạn trầm cảm nặng. Điều này được chứng minh bằng tâm trạng thấp, tốc độ nói chậm và giảm âm lượng, ngôn ngữ cơ thể chán nản và nét mặt. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là đánh giá này dựa trên thông tin được trình bày và chẩn đoán đầy đủ chỉ có thể được xác nhận bởi một chuyên gia sức khỏe tâm thần có trình độ.

Cần khám phá thêm để hiểu thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng này, cũng như bất kỳ yếu tố góp phần tiềm ẩn nào như tác nhân gây căng thẳng cuộc sống, tiền sử y tế liên quan hoặc tiền sử cá nhân và gia đình. Ngoài ra, mặc dù ý tưởng tự tử hiện đang bị phủ nhận, điều quan trọng là phải theo dõi bất kỳ thay đổi nào và đảm bảo các biện pháp an toàn thích hợp được áp dụng.

Kế hoạch

Chẩn đoán: Rối loạn trầm cảm nặng, tái phát, nặng (F33.1 ICD-10) - Hoạt động

Vấn đề: Tâm trạng chán nản

Cơ sở lý luận: Tâm trạng chán nản của John, được chứng minh bằng các triệu chứng liên tục phù hợp với Rối loạn trầm cảm nặng, ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống hàng ngày của anh ấy và đòi hỏi sự can thiệp liên tục.

Mục tiêu dài hạn: John sẽ phát triển các kỹ năng để nhận biết và quản lý chứng trầm cảm của mình một cách hiệu quả.

Các mục tiêu và can thiệp ngắn hạn:

1. Duy trì sự tham gia điều trị: Tiếp tục tham dự các buổi trị liệu cá nhân hàng tuần để giải quyết các kiểu suy nghĩ tiêu cực, xây dựng cơ chế đối phó và theo dõi tiến trình.
2. Tối ưu hóa thuốc: Phối hợp với bác sĩ kê đơn để tiếp tục chuẩn độ SSRI fluoxetine khi cần thiết, đảm bảo kiểm soát triệu chứng tối ưu.
3. Tham gia vào hoạt động thể chất hàng ngày: Khuyến khích tham gia vào các hoạt động thể chất có cấu trúc, chẳng hạn như đi bộ Jingo mỗi ngày một lần, để cải thiện tâm trạng và mức năng lượng.
4. Thực hiện kế hoạch an toàn: Phát triển một kế hoạch an toàn hợp tác với John phác thảo các bước và nguồn lực rõ ràng mà anh ta có thể tiếp cận trong những khoảnh khắc ý tưởng tự tử, đảm bảo sự an toàn và hạnh phúc của anh ta.

Ví dụ ghi chú SOAP cho các nhà trị liệu tâm lý

Chủ quan

Stacey báo cáo rằng cô ấy đang 'cảm thấy tốt' và tận hưởng thời gian đi xa. Stacey báo cáo rằng cô đã tuân thủ thuốc của mình và sử dụng ứng dụng thiền của mình bất cứ khi nào cô cảm thấy lo lắng.

Mục tiêu

Stacey đã không thể tham dự buổi học của mình vì cô đang trong kỳ nghỉ gia đình trong tuần này. Cô ấy đã có thể liên lạc với tôi qua điện thoại và sẵn sàng và có thể thực hiện cuộc gọi điện thoại vào thời gian đã định. Stacey tỏ ra bình tĩnh và tích cực qua điện thoại.

Đánh giá

Stacey trình bày chiều nay với một tâm trạng thoải mái. Bài phát biểu của cô ấy bình thường về tốc độ, giọng điệu và âm lượng. Stacey đã có thể nói rõ suy nghĩ và cảm xúc của mình một cách mạch lạc.

Stacey không có bất kỳ dấu hiệu ảo giác hoặc ảo tưởng nào. Sự hiểu biết và phán đoán là tốt. Không có dấu hiệu sử dụng chất kích thích.

Kế hoạch

Lên kế hoạch gặp lại trực tiếp vào lúc 2 giờ chiều vào thứ Ba tuần sau, ngày 25 tháng 5. Stacey sẽ tiếp tục dùng thuốc hiện tại của mình và đã cung cấp cho gia đình bản sao kế hoạch an toàn của cô ấy nếu cô ấy cần.

Bấm vào đây để truy cập Ghi chú SOAP cho mẫu trị liệu.

Ví dụ ghi chú SOAP cho bác sĩ nhi khoa

Chủ quan

Bà Jones nói rằng Julia đang “ổn”. Bà Jones cho biết con gái bà dường như đang tương tác với những đứa trẻ khác trong lớp. Bà Jones cho biết Julia vẫn đang vật lộn để đi vào giấc ngủ và rằng “cô ấy có thể cần phải tái sử dụng magiê.” Mặc dù vậy, bà Jones nói rằng bà “không quá quan tâm đến triệu chứng trầm cảm của Julia.

Mục tiêu

Bà Jones cho rằng tình trạng của Julia đã được cải thiện.

Đánh giá

Julia sẽ yêu cầu điều trị liên tục.

Kế hoạch

Lên kế hoạch gặp Julia và bà Jones vào tuần tới để xem xét tiến trình điều trị và điều chỉnh kế hoạch khi cần thiết. Tiếp tục các buổi trị liệu thường xuyên để hỗ trợ sức khỏe tâm thần của Julia và giải quyết mọi mối quan tâm mới nổi.

Ví dụ ghi chú SOAP cho nhân viên xã hội

Chủ quan

Martin báo cáo rằng các triệu chứng trầm cảm của mình trở nên tồi tệ hơn, mô tả chúng là “thường xuyên hơn và dữ dội hơn” so với những trải nghiệm trước đây. Anh ta cảm thấy trạng thái trầm cảm liên tục xuất hiện, không có sự cải thiện về chứng anhedonia và mức năng lượng giảm đáng kể so với tháng trước. Ông mô tả cảm giác mệt mỏi liên tục, cả về tinh thần và thể chất và báo cáo khó tập trung và tăng sự cáu kỉnh.

Điều quan trọng là Martin cũng chia sẻ trải nghiệm những suy nghĩ tự tử hàng ngày, mặc dù anh phủ nhận có một kế hoạch cụ thể hoặc ý định hành động theo chúng.

Mục tiêu

Martin phủ nhận bất kỳ ảo giác, ảo tưởng hoặc các triệu chứng liên quan đến tâm thần khác. Tuân thủ thuốc của anh ấy là tốt. Anh ta dường như đã kiểm soát tốt hơn hành vi bốc đồng của mình vì chúng ít được quan sát hơn. Martin dường như đã giảm cân và báo cáo sự quan tâm đến thực phẩm giảm và giảm lượng ăn vào.

Đánh giá

Martin biểu hiện với các triệu chứng đáng kể phù hợp với rối loạn trầm cảm nặng, bao gồm tâm trạng xấu đi, chứng loạn trương lực, mệt mỏi, khó tập trung và suy nghĩ tự tử hàng ngày. Chức năng lời nói và nhận thức của anh ấy xuất hiện nguyên vẹn, không có dấu hiệu rối loạn tâm thần. Anh ta thể hiện một số cái nhìn sâu sắc về chứng trầm cảm của mình và phủ nhận bất kỳ kế hoạch hoặc ý định hiện tại nào để hành động theo ý nghĩ tự tử của mình.

Tuy nhiên, bài thuyết trình phi ngôn ngữ của anh ấy vẽ nên một bức tranh đáng lo ngại, với sự bơ phờ, mất tập trung, chuyển động thể chất chậm và ngôn ngữ cơ thể chán nản phản ánh mức độ nghiêm trọng của giai đoạn trầm cảm của anh ấy. Điều quan trọng là phải theo dõi chặt chẽ sự an toàn của anh ấy và giải quyết ý tưởng tự tử bằng các biện pháp can thiệp thích hợp mặc dù thiếu một kế hoạch ngay lập tức.

Do đó, việc tiếp tục các buổi trị liệu tập trung vào việc phát triển các cơ chế đối phó, quản lý ý tưởng tự tử và khám phá các yếu tố góp phần tiềm ẩn được khuyến khích.

Kế hoạch

Chẩn đoán: Rối loạn trầm cảm nặng (MDD) - Hoạt động

Cơ sở lý luận: Các triệu chứng trầm cảm liên tục của Martin, bao gồm ý tưởng tự tử hàng ngày và suy giảm chức năng đáng kể, cần phải tiếp tục can thiệp và hỗ trợ.

Các mục tiêu và can thiệp ngắn hạn:

1. Tăng tần suất điều trị: Lên lịch một buổi trị liệu theo dõi trong hai ngày, vào thứ Sáu, ngày 20 tháng 5, để cung cấp hỗ trợ ngay lập tức và theo dõi sự an toàn.
2. Tăng cường kế hoạch an toàn: Xem xét và củng cố sự tồn tại của Martin kế hoạch an toàn, đảm bảo anh ta hiểu và có các nguồn lực có thể truy cập để giải quyết những suy nghĩ tự tử.
3. Khuyến khích giao tiếp với gia đình: Thảo luận về tầm quan trọng của việc thông báo cho một thành viên đáng tin cậy trong gia đình về trạng thái tâm trí hiện tại của anh ta và tìm kiếm sự hỗ trợ của họ trong khi tôn trọng quyền tự chủ của Martin liên quan đến việc tiết lộ.

Cân nhắc bổ sung:

• Tiềm năng quản lý thuốc: Khám phá những lợi ích và rủi ro tiềm ẩn của việc quản lý thuốc, chẳng hạn như thuốc chống trầm cảm, với sự tham khảo ý kiến của bác sĩ, xem xét mức độ nghiêm trọng và thời gian của các triệu chứng.
• Hợp tác với các hệ thống hỗ trợ: Cân nhắc tham gia các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác, chẳng hạn như bác sĩ chăm sóc chính của Martin, trong một phương pháp chăm sóc phối hợp nếu thấy cần thiết.

Ví dụ ghi chú SOAP cho bác sĩ tâm thần

Chủ quan

Cô M. mô tả tình trạng hiện tại của cô là “ổn”, với một sự cải thiện nhẹ trong các triệu chứng trầm cảm của cô. Trong khi cô vẫn trải qua nỗi buồn dai dẳng, cô thừa nhận sự tiến bộ nhỏ. Mô hình giấc ngủ của cô vẫn bị gián đoạn, mặc dù cô báo cáo chất lượng giấc ngủ được cải thiện và ngủ “4 giờ mỗi đêm”.

Trong buổi học, cô M. bày tỏ sự khó chịu với việc ghi chú của tôi, khiến cô lo lắng. Ngoài ra, cô ấy đề cập đến tình trạng khó thở và lo lắng chung liên quan đến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Thật thú vị, cô bày tỏ lo ngại về vị trí hồ sơ y tế của mình.

Mục tiêu

Cô M. cảnh giác. Tâm trạng của cô ấy không ổn định nhưng được cải thiện một chút, và cô ấy đang cải thiện khả năng điều chỉnh cảm xúc của mình.

Đánh giá

Cô M. bị rối loạn trầm cảm nặng.

Kế hoạch

Cô M. sẽ tiếp tục dùng 20 miligam sertraline mỗi ngày. Nếu các triệu chứng của cô ấy không cải thiện trong hai tuần, bác sĩ lâm sàng sẽ xem xét chuẩn độ liều lên đến 40 mg. Cô M. sẽ tiếp tục tư vấn ngoại trú, giáo dục bệnh nhân và phát tay. Một đánh giá và kế hoạch toàn diện sẽ được hoàn thành bởi người quản lý trường hợp của cô M.

Ghi chú SOAP có thể bao gồm các dữ liệu như các dấu hiệu quan trọng của cô M, biểu đồ của bệnh nhân, HPI và công việc trong phòng thí nghiệm trong phần Mục tiêu để theo dõi tác dụng của thuốc của anh ta.

Ví dụ ghi chú SOAP cho các nhà trị liệu

Chủ quan

“Tôi mệt mỏi vì bị bỏ qua khi được thăng chức. Tôi không biết làm thế nào để họ thấy những gì tôi có thể làm.” Khiếu nại chính của Frasier là cảm thấy bị các đồng nghiệp của cô “hiểu lầm”.

Mục tiêu

Frasier ngồi, tư thế cứng nhắc và giao tiếp bằng mắt là tối thiểu. Cô ấy dường như được chẩn đoán phân biệt.

Đánh giá

Frasier đang tìm kiếm những cách thực tế để truyền đạt nhu cầu của mình cho sếp của mình, yêu cầu nhiều trách nhiệm hơn và làm thế nào cô có thể theo dõi những đóng góp của mình.

Kế hoạch

Đặt một cuộc hẹn tiếp theo. Thực hiện một số chiến lược để vượt qua những khó khăn trong giao tiếp và thiếu hiểu biết. Yêu cầu kiểm tra thể chất từ bác sĩ đa khoa hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe thích hợp khác.

Ví dụ ghi chú SOAP cho cố vấn

Chủ quan

David nói rằng anh tiếp tục cảm thấy thèm heroin. Anh ấy rất muốn bỏ chương trình methadone của mình và trở lại với những gì anh ấy đang làm. David có động lực để giữ tỉnh táo bởi con gái mình và nói rằng anh ta “tỉnh táo nhưng vẫn trải qua những cơn rút lui khủng khiếp.” Ông nói rằng [anh] “mơ về heroin mọi lúc và liên tục thức dậy trong đêm đẫm mồ hôi.”

Mục tiêu

David đến ngay để hẹn, hoàn thành tờ thông tin bệnh nhân của mình trong phòng chờ trong khi thể hiện một thái độ dễ chịu trong suốt buổi học. Anh ta không có dấu hiệu say xỉn.

Trong khi David vẫn thể hiện sự kích thích cao độ và một số khả năng phân tâm, khả năng tập trung của anh ấy đã được cải thiện. Điều này thể hiện rõ ràng trong quá trình tham gia liên tục của anh ấy trong một cuộc thảo luận kéo dài mười lăm phút về đối tác của anh ấy và khả năng tự suy ngẫm của anh ấy. Ngoài ra, David đã chứng minh sự cải thiện rõ rệt trong vệ sinh cá nhân và chăm sóc bản thân. Khám sức khỏe gần đây của anh cũng cho thấy mức tăng cân 3 pound.

Đánh giá

David thể hiện sự tiến bộ đáng khích lệ trong hành trình điều trị của mình. Anh ấy tích cực sử dụng các cơ chế đối phó, từ các kỹ thuật kiểm soát đến các bài tập, dẫn đến giảm cảm giác thèm ăn, giảm từ “không đổi” xuống “vài lần một giờ”. Điều này biểu thị sự tham gia tích cực của anh ấy và phản ứng tích cực đối với điều trị.

Tuy nhiên, điều quan trọng là phải thừa nhận rằng David vẫn trải qua cảm giác thèm ăn thường xuyên, cho thấy cuộc đấu tranh đang diễn ra của anh ấy. Cùng với lịch sử 5 năm sử dụng heroin của ông, nó nhấn mạnh sự cần thiết phải được hỗ trợ thêm. David sẽ được hưởng lợi từ việc có được và thực hiện các kỹ năng đối phó bổ sung để củng cố lợi ích và tiến bộ của mình hướng tới sự phục hồi bền vững.

Do đó, xem xét cả sự tiến bộ hiện tại của anh ấy và các yếu tố cơ bản liên quan đến việc sử dụng chất kích thích của anh ấy, David có thể sẽ được hưởng lợi từ việc bổ sung Liệu pháp Hành vi Nhận thức (CBT) cùng với phương pháp điều trị methadone hiện tại của anh ấy. Tích hợp CBT có thể trang bị cho anh ta những công cụ có giá trị để quản lý các yếu tố kích hoạt, thách thức những suy nghĩ tiêu cực và phát triển các cơ chế đối phó lành mạnh, cuối cùng nâng cao tiềm năng phục hồi lâu dài của anh ta.

Kế hoạch

David đã nhận được một lượng giáo dục tâm lý đáng kể trong các buổi trị liệu của mình. Nhà trị liệu sẽ bắt đầu sử dụng các kỹ thuật trị liệu hành vi biện chứng để giải quyết rối loạn điều hòa cảm xúc của David. David cũng đồng ý tiếp tục tổ chức các buổi trị liệu gia đình với vợ. Nhân viên sẽ tiếp tục theo dõi David thường xuyên vì lợi ích của việc chăm sóc bệnh nhân và tiền sử y tế trong quá khứ của anh ấy.

Ví dụ ghi chú SOAP cho các nhà trị liệu nghề nghiệp

Chủ quan

Ruby nói rằng cô ấy cảm thấy “tràn đầy năng lượng” và “hạnh phúc”. Cô ấy nói rằng ra khỏi giường vào buổi sáng dễ dàng hơn rõ rệt và cô ấy cảm thấy 'có động lực để tìm việc làm. ' Cô ấy cũng tuyên bố rằng “việc ăn và ngủ của cô ấy đã được cải thiện” nhưng cô ấy lo lắng rằng cô ấy đang 'ăn quá mình'.

Mục tiêu

Ruby tham dự buổi học của cô và mặc một bộ đồ thể thao màu hồng phù hợp. Vệ sinh cá nhân của cô ấy rất tốt, và cô ấy đã rất cẩn thận để trang điểm và sơn móng tay. Ruby xuất hiện tươi tắn và sống động. Việc tuân thủ thuốc của cô ấy là tốt và cô ấy đã có thể hoàn thành biểu mẫu người tìm việc của mình.

Đánh giá

Ruby đã trình bày sáng nay với ảnh hưởng và tâm trạng được cải thiện rõ rệt. Lời nói của cô ấy bình thường về tốc độ và cao độ và dường như dễ dàng trôi chảy. Suy nghĩ của cô ấy mạch lạc, và cuộc trò chuyện của cô ấy rất thích hợp. Ngoại hình và tư thế của Ruby khác với những gì trong buổi học trước của chúng tôi. Thuốc của Ruby dường như hỗ trợ đáng kể sức khỏe tâm thần của cô ấy.

Kế hoạch

Các mục tiêu và can thiệp ngắn hạn:

1. Cuộc hẹn tiếp theo: Lên lịch một buổi tiếp theo với Ruby trong một tuần để theo dõi sự tiến bộ của cô ấy và giải quyết mọi mối quan tâm mới nổi.
2. Giao tiếp cởi mở: Khuyến khích Ruby duy trì liên lạc cởi mở với tôi và liên hệ với tôi nếu có bất kỳ hỗ trợ hoặc câu hỏi nào liên quan đến quá trình tìm kiếm việc làm của cô ấy. Điều này thúc đẩy một cách tiếp cận hợp tác và đảm bảo hỗ trợ kịp thời.
3. Tuân thủ thuốc: Hợp tác với Ruby để đảm bảo tiếp tục tuân thủ chế độ thuốc theo chỉ định của cô ấy, nhấn mạnh tầm quan trọng của nó trong việc kiểm soát tình trạng của cô ấy.
4. Đánh giá nhóm đa ngành (MDT): Chia sẻ thông tin phiên họp mới nhất này với Tiến sĩ Smith để xem xét trong cuộc họp MDT. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc phân tích hợp tác, thảo luận về các chẩn đoán tiềm năng và xây dựng một kế hoạch điều trị toàn diện.

Cân nhắc bổ sung:

• Khám phá hỗ trợ nghề nghiệp tiềm năng: Tùy thuộc vào nhu cầu của Ruby và các khuyến nghị của MDT, việc khám phá các dịch vụ hỗ trợ nghề nghiệp bổ sung có thể tỏ ra có lợi. Chúng có thể bao gồm tư vấn nghề nghiệp, hội thảo chuẩn bị phỏng vấn hoặc các nguồn tìm kiếm việc làm chuyên biệt phù hợp với tình huống cụ thể của cô ấy.
• Giải quyết các yếu tố cơ bản: Đánh giá thêm là điều cần thiết để xác định bất kỳ yếu tố cơ bản nào góp phần vào bài thuyết trình của Ruby, chẳng hạn như lo lắng hoặc trầm cảm, có thể yêu cầu các biện pháp can thiệp bổ sung phù hợp để giải quyết chúng.

Bấm vào đây để xem Ghi chú SOAP cho mẫu trị liệu nghề nghiệp.

Ví dụ ghi chú SOAP cho nha sĩ

Chủ quan

Khiếu nại chính: Một phụ nữ 56 tuổi có biểu hiện phàn nàn chính là “đau hàm trên lưng phải trong một tuần qua hoặc lâu hơn”.

Lịch sử bệnh hiện tại: Khách hàng báo cáo bị đau ở hàm trên bên phải trong khoảng một tuần. Cô mô tả cơn đau là [chèn mô tả của bệnh nhân về cơn đau, ví dụ: sắc nhói, âm ỉ, nhói, đau nhói]. Cô ấy nói rằng cơn đau là [chèn mô tả của bệnh nhân về các đặc điểm đau, ví dụ: liên tục, không liên tục, không liên tục, tồi tệ hơn với các hoạt động cụ thể]. Cô phủ nhận bất kỳ tiền sử sốt, ớn lạnh, sưng mặt, khó nuốt hoặc đau tai.

Lịch sử y tế trong quá khứ: Bệnh nhân phủ nhận bất kỳ lịch sử y tế quan trọng nào trong quá khứ.

Thuốc: Bệnh nhân từ chối dùng bất kỳ loại thuốc hiện tại nào.

Dị ứng: Bệnh nhân báo cáo dị ứng với paracetamol.

Lịch sử xã hội: Bệnh nhân báo cáo tiền sử [chèn chi tiết về việc sử dụng thuốc lá, ví dụ: hút thuốc lá trong 30 năm, một gói mỗi ngày] và [chèn chi tiết về việc tiêu thụ rượu, ví dụ: uống rượu xã hội không thường xuyên].

Mục tiêu

Các yếu tố sống còn:

• Huyết áp: 133/91 mmHg
• Nhịp tim: 87 nhịp mỗi phút
• Nhiệt độ: 98,7° F (37,1° C)

Khám lâm sàng:

Ngoại tình:

• Không có dấu hiệu sưng tấy, bất đối xứng, đau, đỏ (ban đỏ), tê (dị cảm) hoặc đau khi sờ nắn (TMI) được quan sát thấy ở vùng mặt và hàm bên ngoài.

Nội miệng:

• Răng #17 (FDI #27) mọc trên và tiếp xúc (làm tắc nghẽn) các mô màng ngoài tim (mô nướu bao quanh thân răng) của răng #16.
• Răng #16 được phun ra một phần và trưng bày:
  • Mô nướu đỏ, viêm (nướu ban đỏ)
  • Sự hiện diện của dịch tiết (dịch tiết)
  • Đau khi sờ nắn

X quang:

• Đang chờ xử lý - X-quang (bao gồm cả cảnh quanh đỉnh (PA) và toàn cảnh (Pano), hoặc có thể chụp CT) được khuyến nghị để đánh giá thêm giải phẫu cơ bản và xác định bất kỳ sự liên quan tiềm ẩn nào của xương.

Đánh giá

• Viêm màng ngoài tim: Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng phù hợp với viêm màng ngoài tim ảnh hưởng đến răng #16. Điều này bao gồm sự hiện diện của:
  • Răng mọc một phần
  • Mô nướu bị viêm (ban đỏ)
  • Xả dịch (dịch tiết) xung quanh răng
  • Đau khi sờ nắn
  • Sự phun trào quá mức của răng đối diện (#17) và sự tiếp xúc của nó với mô bị ảnh hưởng
• Các yếu tố góp phần: Mặc dù nguyên nhân chính xác không thể được xác định mà không cần điều tra thêm, nhưng tiền sử hút thuốc của bệnh nhân (một gói mỗi tuần) có thể góp phần vào sự phát triển của viêm màng ngoài tim bằng cách ảnh hưởng đến phản ứng miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng.
• Cân nhắc bổ sung: Thông tin thêm là cần thiết để hiểu đầy đủ các yếu tố cơ bản. Chụp X-quang đang chờ xử lý (PA và toàn cảnh) sẽ cung cấp những hiểu biết có giá trị về cấu trúc xương và xác định bất kỳ biến chứng tiềm ẩn nào, chẳng hạn như va đập hoặc mất xương.

Do đó, chẩn đoán chính xác và kế hoạch điều trị toàn diện sẽ được xác định sau khi hoàn thành các nghiên cứu X-quang và xem xét lịch sử y tế đầy đủ của bệnh nhân và bất kỳ thông tin bổ sung nào được thu thập.

Kế hoạch

• Quản lý cơn đau: Thuốc giảm đau OTC (xem xét dị ứng) & nén ấm (10-15 phút, vài lần/ngày).
• Điều trị dứt khoát: Lên lịch trích xuất #17 sau khi xem xét tia X.
• Thuốc kháng sinh (đang chờ xử lý): Hãy xem xét liệu trình amoxicillin 5-7 ngày dựa trên X-quang và mức độ nghiêm trọng.
• Theo dõi: Gặp bệnh nhân trong 3-5 ngày (chữa bệnh, lo lắng sau phẫu thuật, vệ sinh răng miệng).
• Giáo dục vệ sinh răng miệng: Hướng dẫn chải chuột/dùng chỉ nha khoa đúng cách và làm sạch nhẹ nhàng khu vực bị ảnh hưởng.
• Ngừng hút thuốc: Khuyến khích bỏ thuốc để cải thiện việc chữa bệnh và giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Bấm vào đây để xem Ghi chú SOAP cho mẫu nha khoa.

Ví dụ ghi chú SOAP cho các nhà trị liệu ngôn ngữ

Chủ quan

Mẹ của Jenny nói, “Giáo viên của Jenny có thể hiểu cô ấy hơn bây giờ.” Mẹ của Jenny “phấn khích với sự tiến bộ của Jenny” và có thể “thấy rằng sự cải thiện này có ích cho sự tự tin của Jenny.”

Mục tiêu

Jenny đã có thể tạo ra /I/ ở vị trí cuối cùng của các từ với độ chính xác 80%.

Đánh giá

Phát âm của Jenny đã được cải thiện 20% kể từ phiên cuối cùng với các dấu hiệu trực quan về vị trí lưỡi. Jenny đã có những cải tiến rõ rệt trong suốt 3 phiên trước.

Kế hoạch

Jenny tiếp tục cải thiện với /I/ ở vị trí cuối cùng và đang đạt được mục tiêu /I/ ở vị trí ban đầu. Phiên tiếp theo của chúng tôi sẽ tập trung vào việc xuất viện.

Ví dụ ghi chú SOAP cho các nhà trị liệu vật lý 

Chủ quan

Tại thời điểm đánh giá ban đầu, Bobby phàn nàn về cơn đau âm ỉ ở lưng trên ở mức 3-4 trên thang điểm 10. Bobby nói rằng “cơn đau tăng lên vào cuối ngày lên 6 hoặc 7.” Bobby xác nhận rằng anh sử dụng nhiệt ở nhà và thấy rằng “gói nhiệt giúp ích rất nhiều”.

Mục tiêu

Phạm vi chuyển động của cột sống cổ nằm trong giới hạn chức năng, với đau đến ngực trên với sự uốn cong và mở rộng. Sức mạnh cột sống cổ là 4/5. Phạm vi chuyển động của chi trên bên phải nằm trong giới hạn chức năng và sức mạnh là 5/5. Sờ nắn dương tính trên các cơ paraspinal ở mức C6 đến T4, với bên phải nhỏ hơn bên trái. Cảm giác nằm trong giới hạn bình thường.

Đánh giá

Bobby đang bị đau ở lưng ngực trên.

Kế hoạch

Gặp gỡ Bobby hàng tuần để biết các phương thức, bao gồm gói nhiệt ẩm, siêu âm và các bài tập trị liệu. Mục tiêu sẽ là giảm đau xuống 0 và cải thiện chức năng.

Ví dụ ghi chú SOAP cho các bác sĩ

Chủ quan

Darleene, 66 tuổi, đến một cuộc hẹn theo dõi liên quan đến chứng tăng huyết áp của cô. Cô ấy báo cáo cảm thấy khỏe và phủ nhận mọi chóng mặt, đau đầu hoặc mệt mỏi.

Lịch sử y tế: Darleene không có tiền sử y tế đáng kể trong quá khứ ngoài tăng huyết áp. Phác đồ dùng thuốc hiện tại của cô chỉ bao gồm HCTZ 25mg mỗi ngày.

Phong cách sống: Trong ba tháng qua, Darleene đã giảm thành công 53 pound bằng cách thực hiện chế độ ăn ít chất béo và kết hợp đi bộ 10 phút hàng ngày. Đáng chú ý, cô cũng thừa nhận tiêu thụ hai ly rượu mỗi đêm. Darleene phủ nhận việc sử dụng bất kỳ loại thuốc không kê đơn nào như thuốc cảm lạnh hoặc bổ sung thảo dược.

Mục tiêu

Dấu hiệu quan trọng:

• BP: 153/80 mmHg
• Xung: 76 nhịp mỗi phút
• Trọng lượng: 155 lbs
• Chiều cao: 55 inch
• BMI: ~30
• Ngoại hình chung: Được nuôi dưỡng tốt, không đau khổ cấp tính.
• HÉT LÊN: Normocephalic, atraumatic, atraumatic, atraumatic (đầu, mắt, tai, mũi, cổ họng - tất cả đều bình thường).
• Cổ: Dẻo dai, không trướng tĩnh mạch não (JVD).
• Phổi: Làm rõ để nghe hai bên.
• Trái tim: Tốc độ và nhịp điệu đều đặn, không có tiếng thì thầm.
• Bụng: Mềm, không mềm, không có organomegaly.
• Tứ chi: Không phù nề.

Đánh giá

Darleene ở đây để theo dõi tình trạng tăng huyết áp của cô ấy. Nó không được kiểm soát tốt vì huyết áp vượt quá mục tiêu 135/85. Một nguyên nhân có thể khiến cô kiểm soát HTN kém có thể là việc sử dụng rượu hoặc sự hiện diện của bệnh béo phì.

Kế hoạch

1. Sửa đổi lối sống

• Tiếp tục chế độ ăn ít chất béo và tập thể dục: Khuyến khích Darleene duy trì chế độ ăn uống lành mạnh hiện tại của mình.
• Tăng hoạt động thể chất: Để hỗ trợ hơn nữa việc giảm cân và sức khỏe tổng thể, tôi khuyên bạn nên tăng dần thời gian đi bộ lên 20-30 phút mỗi ngày.
• Uống rượu vừa phải: Thảo luận về tác động tiêu cực tiềm ẩn của việc tiêu thụ rượu quá mức đối với việc kiểm soát huyết áp. Darleene đồng ý hạn chế uống rượu vào các buổi tối cuối tuần chỉ như một thử nghiệm để đánh giá ảnh hưởng của nó đối với huyết áp của cô.

2. Giám sát và theo dõi

• Theo dõi huyết áp tại nhà (BP): Hướng dẫn Darleene theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà và duy trì một cuốn nhật ký để ghi lại các bài đọc.
• Kiểm tra mức kali: Lên lịch xét nghiệm máu để đánh giá mức kali của cô ấy do sự mất cân bằng điện giải tiềm ẩn liên quan đến việc sử dụng thuốc lợi tiểu.
• Cuộc hẹn tiếp theo: Lên lịch thăm khám theo dõi trong một tháng. Tại chuyến thăm này, Darleene nên mang theo nhật ký BP của mình để xem xét. Dựa trên tiến trình, chỉ số huyết áp và đánh giá tổng thể của cô ấy, việc bổ sung thuốc ức chế ACE có thể được xem xét nếu huyết áp vẫn không kiểm soát được.

Ví dụ ghi chú SOAP cho các nhà trị liệu massage

Chủ quan

Fred nói rằng đã khoảng một tháng kể từ lần điều trị cuối cùng của anh ấy. Fred nói rằng anh ấy “đã dành nhiều thời gian hơn cho máy tính của mình” và cho rằng sự căng thẳng gia tăng ở lưng trên và cổ của anh ấy là do điều này. Hiện tại, Fred trải qua cơn đau âm ỉ 4/10 ở vùng hình thang bên trái của mình. Anh ấy “muốn massage thư giãn tập trung vào cổ và vai của tôi.”

Mục tiêu

Dịu ở góc trên bên trái của xương bả vai. Tổng BUE và sức mạnh cổ tử cung. Massage toàn thân đã được cung cấp. TRP ở bẫy phía trên bên phải và xương bả. Cung cấp cho khách hàng giáo dục về tư thế khi ở máy tính. Phát hành tài liệu và hướng dẫn về các bài tập. Tất cả các phương pháp điều trị được giữ trong Pt.

Đánh giá

Fred báo cáo đau 1/10 sau khi điều trị. Hiểu biết tốt, chứng minh trở lại các động tác kéo dài và tập thể dục — không có phản ứng bất lợi khi điều trị.

Kế hoạch

Để tiếp tục DT và TRP làm việc ở lưng trên và cổ theo yêu cầu. Đánh giá lại tư thế và ngồi trong lần khám tiếp theo.

Bấm vào đây để xem Ghi chú SOAP cho mẫu trị liệu xoa bóp.

Lợi ích của ghi chú SOAP

SOAP lưu ý mang lại lợi ích to lớn cho các bác sĩ lâm sàng y tế chuyên nghiệp trong không gian kinh doanh chăm sóc sức khỏe. Nhiều nền tảng chăm sóc sức khỏe trực tuyến, chẳng hạn như Carepatron, cung cấp một nơi làm việc tích hợp để lưu trữ tài liệu ghi chú SOAP. Ngoài ra, nhiều nền tảng như Carepatron cũng cung cấp các mẫu SOAP để làm việc để làm cho quá trình này dễ dàng hơn. Điều này rất có lợi khi xem xét các ghi chú SOAP là:

• Dễ hiểu: Do định dạng SOAP, chúng rất dễ đọc cho tất cả các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và chủ yếu được sử dụng trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe.
• Dễ giải thích: Do cách tiếp cận chuyên nghiệp của họ, SOAP ghi chú phác thảo rõ ràng quá trình từ quan sát đến kế hoạch điều trị.
• Cung cấp cả quan điểm chủ quan và khách quan: Cho phép khách hàng nói lên kinh nghiệm của họ, cũng như sử dụng phương pháp khoa học để xác nhận những gì được nhìn thấy.
• Cho phép tuân thủ: Là một phương pháp tài liệu, ghi chú SOAP cho phép các chuyên gia y tế chịu trách nhiệm về các hoạt động chăm sóc sức khỏe của họ, điều này tránh và giảm sự hiểu sai và hiểu sai thông tin.

Các mẫu có thể tải xuống ghi chú SOAP

Bây giờ bạn đã biết những lợi ích của việc sử dụng mẫu ghi chú SOAP, đây là một số tùy chọn có thể tải xuống để bạn lựa chọn về mặt viết ghi chú SOAP:

• Mẫu Ghi chú Tiến độ SOAP: Mẫu ghi chú tiến trình SOAP này tách trang thành bốn phần có liên quan để bạn có thể bố trí thông tin của mình một cách thích hợp.
• Ghi chú SOAP cho mẫu vật lý trị liệu: Hoàn hảo cho các nhà trị liệu vật lý và trị liệu xoa bóp, mẫu ghi chú SOAP này bao gồm sơ đồ cơ thể để các học viên có thể cụ thể nhất có thể với thông tin của họ.

Tại sao nên sử dụng kỹ thuật số với SOAP Notes?

Bối cảnh chăm sóc sức khỏe đang thay đổi và công nghệ cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những lựa chọn thú vị. Phần mềm được thiết kế đặc biệt cho ghi chú y tế SOAP đơn giản hóa tài liệu, cải thiện hiệu quả và cung cấp một số lợi ích chính:

• Các mẫu dễ dàng: Truy cập và tùy chỉnh các mẫu SOAP được xây dựng sẵn để tiết kiệm thời gian và đảm bảo định dạng nhất quán.
• Lưu trữ an toàn: Mương tủ tràn! Phần mềm ghi chú SOAP cung cấp các giải pháp lưu trữ an toàn, dựa trên đám mây, giúp dễ dàng truy cập hồ sơ bệnh nhân.
• Tuân thủ hợp lý: Điều hướng các quy định HIPAA một cách tự tin. Phần mềm phù hợp xử lý các giao thức bảo mật dữ liệu và quyền riêng tư cho bạn.
• Tiết kiệm thời gian: Tập trung vào những gì quan trọng nhất - bệnh nhân của bạn. Hợp lý hóa tài liệu và giải phóng thời gian quý báu cho việc chăm sóc bệnh nhân.

Bằng cách áp dụng phần mềm ghi chú SOAP, bạn có thể hiện đại hóa việc thực hành của mình, nâng cao hiệu quả và cuối cùng, ưu tiên chăm sóc bệnh nhân.

Top 5 giải pháp phần mềm để viết SOAP Notes

Nhiều tùy chọn phần mềm khác nhau có sẵn cho các bác sĩ chăm sóc sức khỏe và đôi khi, có thể khó biết tìm ở đâu. Chúng tôi đã thực hiện một số nghiên cứu và xác định những gì chúng tôi nghĩ là 5 giải pháp phần mềm hàng đầu để viết ghi chú SOAP.

1. Carepatron

Carepatron là số một của chúng tôi khi nói đến phần mềm chăm sóc sức khỏe. Được tích hợp với các mẫu ghi chú tiến độ phong phú, tài nguyên tài liệu lâm sàng và khả năng lưu trữ, Carepatron là cửa hàng duy nhất của bạn.

Nền tảng cung cấp bổ sung phần mềm quản lý thực hành công cụ, bao gồm:

• Lên lịch hẹn
• Nhắc nhở cuộc hẹn
• Thanh toán y tế
• Ứng dụng di động
• Cổng thông tin khách hàng
• Phần mềm đọc chính tả

Và quan trọng nhất, mọi thứ đều tuân thủ HIPAA!

Carepatron có một gói miễn phí hoàn hảo cho các doanh nghiệp nhỏ hơn hoặc các hoạt động khởi nghiệp. Nếu bạn muốn các tính năng bổ sung, gói chuyên nghiệp là $12/tháng và gói tổ chức là $19/tháng.

2. Ghi chú trị liệu

Ghi chú trị liệu là một nền tảng cung cấp các mẫu tài liệu cho các bác sĩ chăm sóc sức khỏe, bao gồm SOAP. Hệ thống tích hợp với một thư viện tài liệu, cho phép các bác sĩ lâm sàng lưu trữ tất cả các ghi chú tiến trình của họ một cách an toàn. Do các công cụ ghi chú tiến độ thực tế, TherapyNotes tạo điều kiện giao tiếp và phối hợp chăm sóc hiệu quả giữa các nhà cung cấp của khách hàng.

Giá cả:

• Gói Solo: $49/tháng
• Gói nhóm: $59/tháng cho bác sĩ lâm sàng đầu tiên và $30 mỗi tháng cho mỗi bác sĩ lâm sàng bổ sung

3. TheraNest

TheRanest's phần mềm cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng các mẫu ghi chú trị liệu nhóm và cá nhân không giới hạn. Những ghi chú này có thể tùy chỉnh và tích hợp với các công cụ hữu ích như thanh thả xuống và mã DSM 5.

Giá cả:

• Tối đa 30 khách hàng: $42/tháng
• Lên đến 40 khách hàng: $54/tháng
• Lên đến 50 khách hàng: $65/tháng
• Tối đa 80 khách hàng: $98/tháng

4. Tebra

Tebra là một phần mềm quản lý thực hành rộng rãi được tích hợp với các mẫu ghi chú SOAP. Nó cho phép các bác sĩ lâm sàng hợp lý hóa tài liệu với các tính năng có giá trị, bao gồm các tùy chọn tự động lưu và thả xuống. Nếu bạn quan tâm đến giá cả, bạn nên liên hệ trực tiếp với Tebra.

5. Thực hành đơn giản

Thực hành đơn giản là khuyến nghị cuối cùng của chúng tôi cho phần mềm tài liệu. Nó cung cấp một lựa chọn toàn diện các mẫu ghi chú hoàn toàn tùy chỉnh. Được tích hợp với Wiley Treatment Planners, nền tảng cho phép bạn lựa chọn từ một loạt các mục tiêu, mục tiêu và can thiệp điều trị được viết sẵn.

Giá cả:

• Gói khởi động: $29/tháng
• Gói thiết yếu: $69/tháng
• Gói Plus: $99/tháng